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【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）1
【摘要】 目的 集束化护理在预防XXX术后呼吸机相关性肺炎中的应用分析。方法 采用集束干预策略，对我院自2010年9月至2015年9月期间1549例XXX术后患者进行肺部管理。结果 通过实施呼吸机集束化干预策略管理，XXX术后呼吸机相关性肺炎发生率明显下降。结论 集束化干预策略可效降低XXX术后呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】 集束化护理 呼吸机相关性肺炎
颅脑外伤患者具有使用呼吸机时间长，呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率高等特点。VAP是指原無肺部感染的患者，机械通气治疗48小时后发生肺部感染，或原有肺部感染，机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型【1】。国外报道79.2%的VAP发生在开始机械通气的4d内【2】，VAP会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增长、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加。近年来以预防性干预为特征的集束化护理方案，在降低VAP上发挥了非常重要的作用。集束干预策略（Bundle of Care）是近年来危重症领域出现的新理念.在脓毒症、感染性休克、呼吸机的护理干预中，显示出非常好的效果。所谓集束干预策略。是指集合一系列以循证为基础的治疗护理措施。用来处理难治的临床疾患。对于呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle）。目前较为常用的是美国医疗改进中心（Institutefor HealthcareImprove.ment，IHI）所发布的集束干预策略。现总结如下：
成立呼吸机集束化护理小组（team formation）：在护士长的带领下，由一名专科护师担任组长，两名护师担任培训者，在科内进行知识培训，由医疗组配合，带领全体护理人员进行呼吸机集束化护理，制定统一执行标准，监测执行情况。执行标准如下：
1、标准卧位
床头抬高30-45°，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向及VAP的发生，半坐卧位是预防VAP的有效措施。抬高床头后，为避免患者下滑，卧位不舒适，也可以抬高床位10-15°，减少压疮的发生。抬高床头科采用床头量角器或标尺发测定床头抬高的角度，也可在床头上标识统一测量的高度，抬高床头时已床板达到为标准，所有护士必须掌握统一抬高的位置。
2、唤醒计划：
每天 “唤醒计划” 镇静治疗指南中提出， 接受镇静治疗的病人， 应提倡实施每日唤醒计划。我们对于心肺功能稳定的病人， 每天早上交班前暂停镇静药， 并播放轻音乐以及病人亲人的录音等， 以声音的刺激达到促醒的作用，以便重新评估病人的病情以及检查是否有并发症， 对昏迷的病人通过GLS评分观察病人的神经系统情况， 以指导下一步的治疗方案。在 “唤醒” 期间， 护士务必做到加强病情的观察与评估， 防止病人出现人机对抗、 躁动甚至意外拔管等。
3、消化性溃疡的预防
根据病情8-72h开始肠内营养，制定统一的肠内营养的时间，根据患者的营养状况、血浆蛋白指数、血糖等指标，有膳食科统一配餐。使用抗酸剂、H2-受体拮抗剂等促进胃肠蠕动及保护胃黏膜的药物，预防和治疗应激性溃疡所致的消化道出血。
4、镇静药物的规范使用
每日试停镇静药（sedation vacation）。使用镇静程度评估表（richmondgitation，sedation scale，RASS），每日试停镇静药，并实行停机。一般以镇静评分3—4分为宜。每日晨试停镇静剂1次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，判断是否有试停呼吸机指征，使患者尽早脱离呼吸机，从而缩短机械通气的时间。但试停镇静药后应密切观察患者，警惕意外拔管的发生，并制订预防拔管的措施和应急预案
5、深静脉血栓的预防
深静脉血栓形成（deepvein thrombosis，DVT）的预防：根据2004年美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）抗栓指南，对于有DVT患病危险的患者要采取预防措施。使用梯度压力弹力袜，每日肢体主动或被动运动，每2次，
每次30 min。联合应用间歇充气压力泵。
6、口腔护理（oral care）：
医疗改进中心也于2010年10月将“每日氯己定口腔护理”作为呼吸机集束化的其中一项元素。每日2次。气管插管患者采用口腔冲洗方法，具体操作时注意保证合适的气囊压力，两人操作，一人注入口腔冲洗液，一人抽吸，冲洗结束后再用棉球擦拭一次。
7、声门下分泌物吸引 （subglottic secretion drainage，SSD）：
患者均选用带声门下吸引装置的气管导管。在常规吸痰的同时，吸净气道及口鼻腔痰液；气囊打气，用10 rnl注射器从套管冲洗口抽吸出气囊上方滞留物后，再注入无菌生理盐水5—8 rrIl，冲洗气囊上方残留的滞留物，并用注射器抽吸分泌物。
8、手卫生 （Hand hygiene）：
严格无菌操作及洗手制度保证手部清洁是预防VAP最简单同时也是很有效的措施。本组患者床尾均挂有洛本清快速手消毒液，并挂洗手警示牌，以保证接触患者前后均行手消毒，避免交叉感染。并不定期抽查医务人员手消毒的依从性，发现依从性下降时，及时提出防范措施，以提高洗手依从性。
9、小结
VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、有创操作、机械通气时间，尤其是人工气道等因素的影响，是机械通气患者常见并发症和重要致死原因。集束化护理是运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，达到可显著超过单一因素所能达到的干预效果。
参考文献
[1] Rello J，Sonora R，Jubert P，et a1.Pneumonia in intubated patients： role of respiratory airway care[J].Am J Respir Crit Care Med，1996，Jul；154（1）：111—115.
[2] Rello J，Ollendorf DA， Oster G，et a1.Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J]. Chest. 2002 Dec；122（6）：2115-2121
【摘要】 目的 集束化护理在预防XXX术后呼吸机相关性肺炎中的应用分析。方法 采用集束干预策略，对我院自2010年9月至2015年9月期间1549例XXX术后患者进行肺部管理。结果 通过实施呼吸机集束化干预策略管理，XXX术后呼吸机相关性肺炎发生率明显下降。结论 集束化干预策略可效降低XXX术后呼吸机相关性肺炎的发生。
【关键词】 集束化护理 呼吸机相关性肺炎
颅脑外伤患者具有使用呼吸机时间长，呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生率高等特点。VAP是指原無肺部感染的患者，机械通气治疗48小时后发生肺部感染，或原有肺部感染，机械通气治疗48小时以上发生新的肺部感染，是医院获得性肺炎的特殊类型【1】。国外报道79.2%的VAP发生在开始机械通气的4d内【2】，VAP会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增长、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加。近年来以预防性干预为特征的集束化护理方案，在降低VAP上发挥了非常重要的作用。集束干预策略（Bundle of Care）是近年来危重症领域出现的新理念.在脓毒症、感染性休克、呼吸机的护理干预中，显示出非常好的效果。所谓集束干预策略。是指集合一系列以循证为基础的治疗护理措施。用来处理难治的临床疾患。对于呼吸机集束干预策略（Ventilator Bundle）。目前较为常用的是美国医疗改进中心（Institutefor HealthcareImprove.ment，IHI）所发布的集束干预策略。现总结如下：
成立呼吸机集束化护理小组（team formation）：在护士长的带领下，由一名专科护师担任组长，两名护师担任培训者，在科内进行知识培训，由医疗组配合，带领全体护理人员进行呼吸机集束化护理，制定统一执行标准，监测执行情况。执行标准如下：
1、标准卧位
床头抬高30-45°，可有效减少或避免反流与误吸，明显降低胃内细菌的逆向及VAP的发生，半坐卧位是预防VAP的有效措施。抬高床头后，为避免患者下滑，卧位不舒适，也可以抬高床位10-15°，减少压疮的发生。抬高床头科采用床头量角器或标尺发测定床头抬高的角度，也可在床头上标识统一测量的高度，抬高床头时已床板达到为标准，所有护士必须掌握统一抬高的位置。
2、唤醒计划：
每天 “唤醒计划” 镇静治疗指南中提出， 接受镇静治疗的病人， 应提倡实施每日唤醒计划。我们对于心肺功能稳定的病人， 每天早上交班前暂停镇静药， 并播放轻音乐以及病人亲人的录音等， 以声音的刺激达到促醒的作用，以便重新评估病人的病情以及检查是否有并发症， 对昏迷的病人通过GLS评分观察病人的神经系统情况， 以指导下一步的治疗方案。在 “唤醒” 期间， 护士务必做到加强病情的观察与评估， 防止病人出现人机对抗、 躁动甚至意外拔管等。
3、消化性溃疡的预防
根据病情8-72h开始肠内营养，制定统一的肠内营养的时间，根据患者的营养状况、血浆蛋白指数、血糖等指标，有膳食科统一配餐。使用抗酸剂、H2-受体拮抗剂等促进胃肠蠕动及保护胃黏膜的药物，预防和治疗应激性溃疡所致的消化道出血。
4、镇静药物的规范使用
每日试停镇静药（sedation vacation）。使用镇静程度评估表（richmondgitation，sedation scale，RASS），每日试停镇静药，并实行停机。一般以镇静评分3—4分为宜。每日晨试停镇静剂1次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，判断是否有试停呼吸机指征，使患者尽早脱离呼吸机，从而缩短机械通气的时间。但试停镇静药后应密切观察患者，警惕意外拔管的发生，并制订预防拔管的措施和应急预案
5、深静脉血栓的预防
深静脉血栓形成（deepvein thrombosis，DVT）的预防：根据2004年美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）抗栓指南，对于有DVT患病危险的患者要采取预防措施。使用梯度压力弹力袜，每日肢体主动或被动运动，每2次，
每次30 min。联合应用间歇充气压力泵。
6、口腔护理（oral care）：
医疗改进中心也于2010年10月将“每日氯己定口腔护理”作为呼吸机集束化的其中一项元素。每日2次。气管插管患者采用口腔冲洗方法，具体操作时注意保证合适的气囊压力，两人操作，一人注入口腔冲洗液，一人抽吸，冲洗结束后再用棉球擦拭一次。
7、声门下分泌物吸引 （subglottic secretion drainage，SSD）：
患者均选用带声门下吸引装置的气管导管。在常规吸痰的同时，吸净气道及口鼻腔痰液；气囊打气，用10 rnl注射器从套管冲洗口抽吸出气囊上方滞留物后，再注入无菌生理盐水5—8 rrIl，冲洗气囊上方残留的滞留物，并用注射器抽吸分泌物。
8、手卫生 （Hand hygiene）：
严格无菌操作及洗手制度保证手部清洁是预防VAP最简单同时也是很有效的措施。本组患者床尾均挂有洛本清快速手消毒液，并挂洗手警示牌，以保证接触患者前后均行手消毒，避免交叉感染。并不定期抽查医务人员手消毒的依从性，发现依从性下降时，及时提出防范措施，以提高洗手依从性。
9、小结
VAP的发病率受患者的年龄、基础疾病、有创操作、机械通气时间，尤其是人工气道等因素的影响，是机械通气患者常见并发症和重要致死原因。集束化护理是运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，达到可显著超过单一因素所能达到的干预效果。
参考文献
[1] Rello J，Sonora R，Jubert P，et a1.Pneumonia in intubated patients： role of respiratory airway care[J].Am J Respir Crit Care Med，1996，Jul；154（1）：111—115.
[2] Rello J，Ollendorf DA， Oster G，et a1.Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J]. Chest. 2002 Dec；122（6）：2115-2121