[摘要]目的研究妊娠期子痫前期患者32～34周胎儿大脑中动脉（MCA）的血流动力学变化规律，探讨其在预测小于孕龄儿的价值。方法 对孕32~34周正常胎儿和妊娠期高血压疾病胎儿应用彩色多普勒超声检测大脑中动脉的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期/舒张期比值（S/D），计算MCA-PI、MCA-RI、MCA-S/D的比值，均取平均值；通过测量BPD、FL、AC、HC等计算胎儿体重，进行相关分析。结果 MCA-PI与MCA-RI、MCA-S/D值在轻度子痫前期（P＜0.05）、重度子痫前期（P＜0.01）与正常组比较差异有显著性。在轻度子痫前期组与正常组比较差异无显著性（P＞0.05）。结论 孕妇子痫前期胎儿MCA的血流动力学指标有明显变化，对预测小于孕龄儿具有一定实用价值。
　　[关键词] 轻度子痫前期；重度子痫前期；彩色多普勒；大脑中动脉
　　[中图分类号] R445.1；R714.5   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）09-128-05
　　
　　A study on the values of color doppler ultrasonography in testing middle cerebral artery of fetuses from pregnant patients with pre-eclampsia
　　HE Jiaxu
　　Outpatient Department of Gynecology, First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China
　　[Abstract] Objective To study the principle of hemodynamic changes of middle cerebral artery(MCA) of fetuses of 32-34 weeks from pregnant patients with pre-eclampsia, and to explore its value in predicting small for gestational age fetuses. Methods Healthy fetuses of 32-34 weeks and fetuses from pregnant patients with pregnancy-induced hypertension were tested via color Doppler ultrasonography to test the pulse index(PI), resistance index(RI) and S/D ratio of MCA, and calculate the average values of MCA-PI, MCA-RI and MCA-S/D ratio; the weights of fetuses were calculated by measuring BPD,FL,HC,AC values, and related analysis was carried out. Results The values of MCA-PI, MCA-RI and MCA-S/D ratio in the group of mild pre-eclampsia(P＜0.05) and the group of severe pre-eclampsia(P＜0.01) was significantly different from that in the healthy group. The values in the group of mild pre-eclampsia were not significantly different from those in the healthy group(P＞0.05). Conclusion The MCA of fetuses from pregnant women with pre-eclampsia shows significant hemodynamic changes, which is worthy of predicting small for gestational age fetuses.
　　[Key words] Mild pre-eclampsia; Severe pre-eclampsia; Color doppler ultrasonography; Middle cerebral artery
　　子痫前期是一种妊娠期特发性疾病，其病因尚未阐明[1]。其基本病理变化为全身小动脉痉挛，内皮损伤及局部缺血，子痫前期脑血管痉挛，通透性增加，脑血管阻力和脑灌注压均增加[2]。研究认为，子痫与脑血管自身调节功能有关[3]。检测胎儿大脑中动脉（MCA）血流，是研究胎儿-胎盘循环及颅脑循环的有效方法[4]。本文应用彩色多普勒血流显像技术检测子痫患者的胎儿MCA血流动力学指标，探讨子痫前期疾病患者胎儿大脑中动脉血流动力学与小于胎龄儿的关系，以评估其临床诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取 2013年3～12 月就诊于山西医科大学第一医院妇产科门诊的孕妇 96例，年龄 25～32岁，平均28岁，孕龄为32～34周，平均33周，其中正常孕妇32例，诊断轻度子痫前期32例，重度子痫前期32例，采用GE E8彩色多普勒超声检查仪,经腹部超声探头频率为3.5～5MHz。检测胎儿大脑中动脉（MCA）血流参数：收缩期与舒张期血流速度比值（S/D）、血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI），并测量胎儿BPD、FL、AC、HC等数据估算体重。
　　表1  三组间各指标的统计分析结果[，M（QR）]
　　组别 体重 PI* RI* S/D*
　　正常组 2078.81±223.67 1.43（0.42） 0.79（0.08） 2.21（0.84）
　　輕度子痫前期组 1938.56±249.94a 1.27（0.38）a 0.72（0.07）a 2.85（1.95）a
　　重度子痫前期组 1548.81±244.11ab 1.14（0.31）ab 0.54（0.13）ab 3.38（0.60）a
　　F/x2 39.86 37.91 76.02 25.53
　　P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
　　
　　注：*表示采用非参数检验结果；a表示与正常组比较，P＜0.05，b表示与轻度子痫前期组比较，P＜0.05
　　1.2 测量方法
　　1.2.1 胎儿大脑中动脉的解剖及测量 孕妇仰卧位时，大脑中动脉是最重要的血管供应大脑半球。大脑中动脉位于脑底下方，环绕视交叉，与前、后交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧大脑后动脉始段吻合而成基底动脉环，即Wilis环[5]。首先将探头置于胎儿头颅双侧于颞部，作水平扫查，显示大脑Wilis环，呈红蓝色彩环状，左侧探测时，左侧大脑前动脉呈蓝色，左侧大脑中、大脑后动脉呈红色，探头置右侧时，显示彩色多普勒血流颜色相反（图1）。当颅内动脉血流信号适当放大信号多普勒取样线和小于度的角的流动方向，曲线的大脑中动脉血流速度脉冲多普勒取样。测量标准：大脑中动脉取样均获取3个以上形态一致、完整清晰的脉冲多普勒频谱图，测量S/D、PI、RI。测量胎儿血流时，尽量在无胎动或无胎儿呼吸样运动时进行。测量胎儿大脑中动脉血流参数由固定的高年资医师操作，在同一标准切面上进行（图2）。
　　
　　
　　图1  彩色多普勒显示大脑Wilis环
　　
　　
　　图2  大脑中动脉血流频谱图
　　1.2.2 估算体重 孕妇仰卧位，胎儿系统检查和胎儿双顶径测量二维超声胎儿BPD（双顶径）、FL（股骨长）、AC（腹围）、HC（头围）等数据计算体重。FL（股骨长）测量方法：横切盆腔，显示髂骨，然后髂骨一侧显示胎儿股骨长轴切面并测量其长度，BPD（双顶径）及HC（头围）测量平面;标准平面要求清楚地显示透明隔，丘脑和第三脑室狭缝之间背侧丘脑对称的空腔，在同一时间，颅骨环为椭圆形，左右对称[6]。在此平面内主要可见以下结构：透明隔，大脑脑结构中线，丘脑，如侧裂第三室[7]。AC（腹围）：膈肌是腹腔与胸腔的分界线，胎儿仰卧位时，纵向扫查最清晰。测量所得各数据估算体重。
　　1.3 统计学分析
　　使用SPSS13.0软件进行分析，定量资料满足正态性统计描述采用，统计推断采用完全随机设计方差分析，后续两两比较采用LSD检验；不满足正态性统计描述采用M（QR），统计分析采用完全随机设计非参数检验，后续两两比较采用检验水准适当调低进行比较。相关性分析由于指标不满足正态性检验，采用秩相关检验，检验水准均为0.05。
　　
　　2 结果
　　孕妇子痫前期胎儿MCA的血流动力学指标有明显变化，对预测小于胎龄儿具有一定实用价值。三组间各指标的统计分析结果详见表1，PI、RI、S/D分别与体重的相关性分析详见表2，三组体重的柱状图见图3，三组PI、RI、S/D柱状图详见图4。
　　正常孕妇组、轻度子痫前期孕妇组和重度子痫前期孕妇组胎儿体重及PI、RI、S/D差异总的来说均有统计学意义。进一步后续比较发现，对于体重、PI、RI三个指标而言，均正常组最高，轻度子痫前期组次之，重度子痫前期组胎儿最低；S/D是正常孕妇组胎儿最低，轻度子痫前期组、重度子痫前期组胎儿较高，但后两者差异无统计学意义。
　　表2  PI、RI、S/D分别与体重的相关性分析（秩相关系数rs）
　　 正常组 轻度子痫 重度子痫
　　PI与体重 0.512（P=0.003） 0.602（P＜0.001） 0.462（P=0.008）
　　RI与体重 0.620（P＜0.001） 0.359（P=0.043） 0.678（P＜0.001）
　　S/D与体重 -0.440（P＜0.012） -0.555（P=0.001） -0.580（P=0.001）
　　
　　注：三组中体重与PI、RI 均呈正相关，但三组中体重与S/D均呈负相关
　　
　　
　　图3  三组体重的柱状图
　　
　　
　　图4  三组PI、RI、S/D柱状图
　　
　　3 讨论
　　轻度子痫前期与重度子痫前期中，胎儿体内血液的分配导致胎儿供氧不足，影响胎儿宫内发育[8]。大脑中动脉血流动力学变化与新生儿体重的相关性大部分血液由左心室胎3分支分配头、颈、上肢，头分支的血流量，以充分供给胎儿头部发育所需的营养和氧气[9-10]。胎儿左心室大部分血液经3大分支分布到头、颈、上肢，头部分支血流量大，以充分供给胎儿头部发育所需营养和氧[11]。在缺氧情况下，胎儿有自身调节“脑保护效应”发挥作用[12-13]。大范围脑水肿所致中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝，思维混乱，胎儿出现缺氧现象，就会启动“脑保护效应”[14]，使胎儿的血液重新分配身体，于是上半部分血流量增加，并且下半部血流量减少[15]，即升主动脉各分支血流量增加，而降动脉血流量减少。所以如果缺氧状况得不到纠正，胎儿血流动力学的变化将维持“脑保护效应”状态并形成恶性循环[16-17]，从而就会引起胎儿宫内生长迟滞[18-19]。因此，缺氧时胎儿MCA的RI、PI应降低;而对这些异常情况相关血管血流动力学改变将作进一步的研究。
　　具有潜在侧枝循环作用的是胎儿大脑中位于脑底的Wilis环，它附近的血管血流量减少，Wilis环便不能保证足够的血液重新分布[20-21]。构成Wilis环的各组成血管的大小及其形态决定了Wilis环血流重新分布的能力，其表现为大脑中动脉血流动力Wilis颅脑血管循环的阻力指标[22-24]。但是，正常妊娠时,胎儿MCA各血流动力学指标均随孕龄增长而呈下降[25-26]。说明胎儿脑血管随孕龄逐渐发育，管径增粗，于是阻力下降，于Wilis流量增加,其血液供养量增加[27-29]。正常孕妇组胎儿MCA: RI平均为1.54±0.23，PI平均为2.85±1.42，S/D平均2.20±0.62，体重平均值为（2078.81±223.67）kg；本研究胎儿缺血缺氧时,脐动脉、肾动脉、腹主动脉的PI、RI、S/D升高,大脑中动脉的血流阻力指标减低、流速加快,使得血流量增加2～3倍,用来保障脑的血液供应,此现象称为脑保护效应（brain-sparing effect）[30]。轻度子痫前期孕妇组胎儿MCA:RI平均为0.71±0.06，PI平均为1.34±0.19，S/D平均2.98±0.93，体重平均值为（1938.56±249.94）kg；胎儿缺氧时，脑血流各动力学指数降低,脑血流量增加。轻度子痫前期大脑中动脉各阻力指标均轻度降低，而在重度子痫前期，大脑中动脉的各项阻力指标明显下降[31]，在重度子痫前期时，由于孕妇全身小动脉痉挛，于是胎盘循环阻力增加[32]，导致子宫胎盘灌注不足，便造成胎儿-胎盘循环障碍,使胎儿脐动脉血流减少,造成胎儿低氧,从而启动脑保护效应[33]。重度子痫前期孕妇组胎儿MCA:RI平均为0.51±0.08，PI平均为1.13±0.33，S/D平均3.23±0.68，体重平均值为（1548.81±244.11）kg。从病理生理角度说明胎儿MCA血流PI、RI、S/D值变化因胎儿-胎盘血流变化而变化。MCA阻力指标低于正常组（P＜0.05)，部分胎儿MCA阻力指标明显改變。宫内缺氧不明显时，MCA阻力指标改变不明显的时候，宫内缺氧，Mare认为当MCA血流频谱出现异常后，孕妇还可以继续妊娠，并观察[34]。
　　随着影像技术的发展，学者们广泛地研究了胎儿MCA的血流参数，本研究重在探讨大脑中动脉血流动力学频谱变化在预测小于孕龄儿的价值，结合胎儿有关结构生物学测量综合地评价SGA，以便临床及时进行干预和治疗。总体来看，通过彩色多普勒检测技术加强子痫前期患者围生儿检测，对提高围生医学质量具有重要临床意义。
　　
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　　（收稿日期：2014-03-18）