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中图分类号:R576
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0033-02
【关键词】急性重症胰腺炎;中西医结合
急性重症胰腺炎(SAP) 是临床上较为常见的危重急症,近年来其发病率有逐渐上升的趋势,占急性胰腺炎的10%~15%[1]。重症胰腺炎是一种复杂多变的疾病,死亡率较重。病理学上表现为胰腺出血和坏死。因其对全身情况的严重影响,造成了治疗方法选择上的复杂性,尤其对手术时机和指征仍缺乏较为统一的认识。我院自2002年6月～2008年10月对32例重症急性胰腺炎采取中西医结合治疗,取得良好效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者均符合中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的诊断标准[1],32例中,男18例,女14例,男女之比为1.29:1;年龄22~76岁,平均44岁。其中伴有胆道疾病19例,有酗酒、高脂肪饮食、暴饮暴食史14例,不明原因1例。所有患者入院后行B超、血尿淀粉酶测定、静脉增强胰腺CT扫描、腹部X线平片、血糖、肝肾功能、电解质、CEA、血常规分析、心电图等检查确诊为SAP,并排除其他外科急腹症。
2 治疗
所有患者在内科综合治疗基础上[2],加用中药内服、芒硝外敷,禁食、禁饮。
2.1 西医治疗 ①卧床休息,常规吸氧。②禁食,当腹痛完全缓解,腹部压痛消失,肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质,然后逐步恢复正常饮食。③对腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。④补充血容量。补充血容量,血流动力学监测纠正水电解质紊乱,使用小容量7.2%~7.5%高渗盐水(HS)、复方氯化钠、葡萄糖、胰岛素、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白等积极补液扩容等措施,防治早期循环衰竭,及时液体复苏。改善胰腺微循环,酌情使用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐。⑤维持水、电解质酸碱平衡。⑥腹痛剧烈者可予哌替啶止痛。⑦使用奥曲肽抑制胰液分泌。⑧选用对胰腺有较好渗透性的广谱抗生素,如环丙沙星、氧氟沙星以及第2、3代头孢菌素控制感染。⑨H2受体拮抗剂法莫替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑等抑酸西药治疗,并予复方丹参注射液20~30mL或丹参冻干粉针剂0.4~0.8g静脉滴注,每天1次。⑩密切检测患者血糖,避免出现低血糖及高血糖,及时调整胰岛素用量,以免加重胰腺损伤。重者病例加强监护,防止休克。B11从病程早期即开始营养支持。从静脉营养养尽快向肠内营养过度[2]。腹部症状、体征好转,肠鸣音好转恢复,即可行经鼻空肠营养管滴注营养液,量由少到多,由稀到浓,逐渐增加。
2.2 中医治疗
2.2.1 中药口服 脾胃实热,腹部满痛拒按,恶心呕吐,大便干结,小便短黄,口干渴,舌质红苔黄厚,脉洪数。证属实热内盛,蕴结中焦。治以清热攻下,疏肝理气。药用柴胡10g,黄芩10g,厚朴10g,延胡索10g,白芍12g,大黄(后下)10g,芒硝(冲服)10g。脾胃湿热:上腹胀痛拒按、呕恶腹胀,尿短赤、多有黄疸,舌质红苔黄腻,脉滑或数。证属实热内生,湿郁化热者。治以清热利湿,疏肝理气。药用茵陈30g,枳实10g,栀子10g,木香10g,柴胡10g,黄芩10g,延胡索10g,白芍10g,大黄10g(后下),芒硝12g(冲服)。有瘀血者加三棱10g、莪术10g、桃仁10g、红花6g,食积者加莱菔子10g、焦三仙各10g,热重者加银花10g、连翘12g,呕吐者加竹茹12g,尿少者加车前子12g。舌苔厚腻、湿重者,加用炒苡仁30g、神曲15 g,以燥湿行气。临床随症辨证加减。水煎,药液温度30~35℃,每次100mL,每天2次口服。或先用无菌注射器抽净胃液后,将温度30~35的药液100mL,用无菌注射器抽吸药液再从胃管注入胃内,注毕夹闭引流胃管约1h。另用生大黄30g浓煎200mL,在药液温度达到36~37℃时经肛管缓慢滴注,保留灌肠,保留时间不少于30min,每天2次,直至肠鸣音恢复,大便通畅。
2.2.2 芒硝腹部外敷 给芒硝500 g,捻细末状,放置入布袋中铺平,敷于中上腹部(可据CT提示渗出明显或腹部体征明显部位外敷),同时使用腹带固定。发硬结晶及时更换,每日2~3次,直至体征消失或复查CT无渗出时停用。
3 疗效标准
治愈:症状体征消失,血尿淀粉酶、白细胞计数正常。B超及CT检查示胰腺形态正常;好转:症状体征明显好转,血、尿淀粉酶、白细胞计数正常,有或无并发症发生。
4 治疗结果
治愈20例,占62.5%;好转5例占15.6%;手术治疗4例,占12.5%;死亡2例,占6.3%;1例胰腺癌因胰腺炎症状消失转肿瘤科手术治疗。住院时间15~60天,平均30天。
5 讨论
重症胰腺炎发病急剧,并发症多。中西医结合对急性重症胰腺炎的治疗,有很好的互补性[3]。西医治疗能弥补中医抗感染、抑酸、纠正水、电解质紊乱的不足。中医治疗能弥补西医治疗在毒素排出、减少毒素吸收、改善胰腺微循环的不足。加用中药内服、外敷中西医结合治疗,可加速肠道功能的恢复,抑制肠道细菌过度繁殖、防止肠道细菌移位、促进腹腔渗出液的吸收、防止腹腔间隔室综合征发生,促进胰腺功能恢复。中医观念认为,胰腺炎主要以实热或湿热蕴结、腑气不通为主要病机,故清热解毒、通里攻下、活血化瘀是治疗基本原则。中药大黄、芒硝、木香、陈皮等清肠通腑、清热利湿,具有荡涤肠胃、理气调中、平胃下气、祛除瘀实功效,对促进肠蠕动,促进胃肠功能恢复,缓解腹胀有较好疗效。研究证明,大黄能促进胆汁分泌而利胆,同时能降低Oddi括约肌的张力,增加蠕动。大黄、芒硝治疗坏死性胰腺炎尤其有明显肠麻痹时,能有效促进胃肠功能恢复,缓解腹胀,有利于维护呼吸循环系统功能,较早去除胃肠减压管,减轻长时间胃肠减压导致鼻黏膜、食管黏膜糜烂[4,5]。复方丹参注射液具有扩张微血管、活血化瘀、改善微循环、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等作用,可减少病变部位缺血状态,同时作为抗氧化剂可清除氧自由基、保护溶酶体、线粒体功能完整,防止胰腺炎的进一步发展。中西医结合治疗,可缩短通气和排便时间,明显降低并发症、死亡率,优于单纯西药治疗。芒硝具有软坚泻下、清热除湿、破血通经、消肿疗疮的作用,主治实热积滞、腹胀便秘、停痰积聚、目赤障翳、丹毒、痈肿、等。现代药理研究表明,芒硝具有止痛消炎、改善局部循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛Oddi括约肌、降低胰胆管压力的作用;对网状内皮系统有明显刺激作用,使其增生现象与吞噬能力有所增强;能通过刺激迷走神经反射使局部血液供应丰富,网状内皮系统吞噬能力增强,从而调动了机体内在的抗病能力,加快淋巴细胞生成[6]。早期应用芒硝外敷,对SAP引起的急性体液积集,具有极好的吸收作用,可大大减少假性囊肿的形成。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4(1):35-38.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:1649.
[3] 徐波,张环宇.中药肠清辅佐治疗急性胰腺炎27例[J].中国民间疗法,2001,9(8):49-50.
[4] 张喜平.中医经验方治疗急性胰腺炎的用药特点[J].世界华人消化杂志,2005,13(13):1567-1569.
[5] 赵连根,伍孝先,朱作铭,等.治疗急性胰腺炎中药筛选及药理作用研究[J].中国中西医结合外科杂志,1996,2(5):329-333.
[6] 黄修海,张登科,毕超,等.冰片、芒硝外敷配合综合疗法治疗急性重症胰腺炎临床观察[J].中国实用内科杂志,2001,21(10):68-70.
文献标识码: A
文章编号: 1672-3783(2009)-08-0033-02
【关键词】急性重症胰腺炎;中西医结合
急性重症胰腺炎(SAP) 是临床上较为常见的危重急症,近年来其发病率有逐渐上升的趋势,占急性胰腺炎的10%~15%[1]。重症胰腺炎是一种复杂多变的疾病,死亡率较重。病理学上表现为胰腺出血和坏死。因其对全身情况的严重影响,造成了治疗方法选择上的复杂性,尤其对手术时机和指征仍缺乏较为统一的认识。我院自2002年6月～2008年10月对32例重症急性胰腺炎采取中西医结合治疗,取得良好效果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者均符合中华医学会消化病分会胰腺病学组制定的诊断标准[1],32例中,男18例,女14例,男女之比为1.29:1;年龄22~76岁,平均44岁。其中伴有胆道疾病19例,有酗酒、高脂肪饮食、暴饮暴食史14例,不明原因1例。所有患者入院后行B超、血尿淀粉酶测定、静脉增强胰腺CT扫描、腹部X线平片、血糖、肝肾功能、电解质、CEA、血常规分析、心电图等检查确诊为SAP,并排除其他外科急腹症。
2 治疗
所有患者在内科综合治疗基础上[2],加用中药内服、芒硝外敷,禁食、禁饮。
2.1 西医治疗 ①卧床休息,常规吸氧。②禁食,当腹痛完全缓解,腹部压痛消失,肠鸣音恢复正常时可先进无脂流质,然后逐步恢复正常饮食。③对腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。④补充血容量。补充血容量,血流动力学监测纠正水电解质紊乱,使用小容量7.2%~7.5%高渗盐水(HS)、复方氯化钠、葡萄糖、胰岛素、新鲜冰冻血浆、人血白蛋白等积极补液扩容等措施,防治早期循环衰竭,及时液体复苏。改善胰腺微循环,酌情使用复方丹参注射液、低分子右旋糖酐。⑤维持水、电解质酸碱平衡。⑥腹痛剧烈者可予哌替啶止痛。⑦使用奥曲肽抑制胰液分泌。⑧选用对胰腺有较好渗透性的广谱抗生素,如环丙沙星、氧氟沙星以及第2、3代头孢菌素控制感染。⑨H2受体拮抗剂法莫替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑等抑酸西药治疗,并予复方丹参注射液20~30mL或丹参冻干粉针剂0.4~0.8g静脉滴注,每天1次。⑩密切检测患者血糖,避免出现低血糖及高血糖,及时调整胰岛素用量,以免加重胰腺损伤。重者病例加强监护,防止休克。B11从病程早期即开始营养支持。从静脉营养养尽快向肠内营养过度[2]。腹部症状、体征好转,肠鸣音好转恢复,即可行经鼻空肠营养管滴注营养液,量由少到多,由稀到浓,逐渐增加。
2.2 中医治疗
2.2.1 中药口服 脾胃实热,腹部满痛拒按,恶心呕吐,大便干结,小便短黄,口干渴,舌质红苔黄厚,脉洪数。证属实热内盛,蕴结中焦。治以清热攻下,疏肝理气。药用柴胡10g,黄芩10g,厚朴10g,延胡索10g,白芍12g,大黄(后下)10g,芒硝(冲服)10g。脾胃湿热:上腹胀痛拒按、呕恶腹胀,尿短赤、多有黄疸,舌质红苔黄腻,脉滑或数。证属实热内生,湿郁化热者。治以清热利湿,疏肝理气。药用茵陈30g,枳实10g,栀子10g,木香10g,柴胡10g,黄芩10g,延胡索10g,白芍10g,大黄10g(后下),芒硝12g(冲服)。有瘀血者加三棱10g、莪术10g、桃仁10g、红花6g,食积者加莱菔子10g、焦三仙各10g,热重者加银花10g、连翘12g,呕吐者加竹茹12g,尿少者加车前子12g。舌苔厚腻、湿重者,加用炒苡仁30g、神曲15 g,以燥湿行气。临床随症辨证加减。水煎,药液温度30~35℃,每次100mL,每天2次口服。或先用无菌注射器抽净胃液后,将温度30~35的药液100mL,用无菌注射器抽吸药液再从胃管注入胃内,注毕夹闭引流胃管约1h。另用生大黄30g浓煎200mL,在药液温度达到36~37℃时经肛管缓慢滴注,保留灌肠,保留时间不少于30min,每天2次,直至肠鸣音恢复,大便通畅。
2.2.2 芒硝腹部外敷 给芒硝500 g,捻细末状,放置入布袋中铺平,敷于中上腹部(可据CT提示渗出明显或腹部体征明显部位外敷),同时使用腹带固定。发硬结晶及时更换,每日2~3次,直至体征消失或复查CT无渗出时停用。
3 疗效标准
治愈:症状体征消失,血尿淀粉酶、白细胞计数正常。B超及CT检查示胰腺形态正常;好转:症状体征明显好转,血、尿淀粉酶、白细胞计数正常,有或无并发症发生。
4 治疗结果
治愈20例,占62.5%;好转5例占15.6%;手术治疗4例,占12.5%;死亡2例,占6.3%;1例胰腺癌因胰腺炎症状消失转肿瘤科手术治疗。住院时间15~60天,平均30天。
5 讨论
重症胰腺炎发病急剧,并发症多。中西医结合对急性重症胰腺炎的治疗,有很好的互补性[3]。西医治疗能弥补中医抗感染、抑酸、纠正水、电解质紊乱的不足。中医治疗能弥补西医治疗在毒素排出、减少毒素吸收、改善胰腺微循环的不足。加用中药内服、外敷中西医结合治疗,可加速肠道功能的恢复,抑制肠道细菌过度繁殖、防止肠道细菌移位、促进腹腔渗出液的吸收、防止腹腔间隔室综合征发生,促进胰腺功能恢复。中医观念认为,胰腺炎主要以实热或湿热蕴结、腑气不通为主要病机,故清热解毒、通里攻下、活血化瘀是治疗基本原则。中药大黄、芒硝、木香、陈皮等清肠通腑、清热利湿,具有荡涤肠胃、理气调中、平胃下气、祛除瘀实功效,对促进肠蠕动,促进胃肠功能恢复,缓解腹胀有较好疗效。研究证明,大黄能促进胆汁分泌而利胆,同时能降低Oddi括约肌的张力,增加蠕动。大黄、芒硝治疗坏死性胰腺炎尤其有明显肠麻痹时,能有效促进胃肠功能恢复,缓解腹胀,有利于维护呼吸循环系统功能,较早去除胃肠减压管,减轻长时间胃肠减压导致鼻黏膜、食管黏膜糜烂[4,5]。复方丹参注射液具有扩张微血管、活血化瘀、改善微循环、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等作用,可减少病变部位缺血状态,同时作为抗氧化剂可清除氧自由基、保护溶酶体、线粒体功能完整,防止胰腺炎的进一步发展。中西医结合治疗,可缩短通气和排便时间,明显降低并发症、死亡率,优于单纯西药治疗。芒硝具有软坚泻下、清热除湿、破血通经、消肿疗疮的作用,主治实热积滞、腹胀便秘、停痰积聚、目赤障翳、丹毒、痈肿、等。现代药理研究表明,芒硝具有止痛消炎、改善局部循环、刺激肠蠕动、防止肠麻痹、松弛Oddi括约肌、降低胰胆管压力的作用;对网状内皮系统有明显刺激作用,使其增生现象与吞噬能力有所增强;能通过刺激迷走神经反射使局部血液供应丰富,网状内皮系统吞噬能力增强,从而调动了机体内在的抗病能力,加快淋巴细胞生成[6]。早期应用芒硝外敷,对SAP引起的急性体液积集,具有极好的吸收作用,可大大减少假性囊肿的形成。
参考文献
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].胰腺病学,2004,4(1):35-38.
[2] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:1649.
[3] 徐波,张环宇.中药肠清辅佐治疗急性胰腺炎27例[J].中国民间疗法,2001,9(8):49-50.
[4] 张喜平.中医经验方治疗急性胰腺炎的用药特点[J].世界华人消化杂志,2005,13(13):1567-1569.
[5] 赵连根,伍孝先,朱作铭,等.治疗急性胰腺炎中药筛选及药理作用研究[J].中国中西医结合外科杂志,1996,2(5):329-333.
[6] 黄修海,张登科,毕超,等.冰片、芒硝外敷配合综合疗法治疗急性重症胰腺炎临床观察[J].中国实用内科杂志,2001,21(10):68-70.