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【中图分类号】R459.5【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】目的 评价长期深静脉留置导管作为血液透析通路的效果。方法 采用Seldinger 技术穿刺深静脉，留置导管通过撕脱型外套送入血管。结果 共计30例患者， 其中颈内静脉28例，股静脉2例。留置最长时间达35.5个月，平均导管留置时间为7.5个月。3例因患者烦躁而自行拔出，2例患者因感染无法控制拔管，其余25例患者仍然继续应用该导管透析。结论 长期深静脉留置导管使用时间长，栓塞率、感染率低，可满足血液透析要求， 值得推广应用。
【关键词】长期深静脉置管； 血液透析； 透析通路
慢性肾功能衰竭是临床常见病、多发病， 晚期通常需要行血液透析治疗以维持生命， 而稳定、可靠的血液透析通路是维持性血液透析治疗进行的基本前提， 其最理想的透析通路为自体动静脉内瘘。目前随着老年患者数量的上升及糖尿病肾病造成的慢性肾功能衰竭的比例增高， 或因病情、自身血管条件的限制而无法行自体血管造瘘手术或动静脉内瘘术失败。临时性中心静脉穿刺插管因保留时间较短且并发症较多， 不适用于长期留置。应用带涤纶环的长期深静脉双腔留置导管作为血液透析通路， 临床应用效果满意， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象本院血液净化中心从2005 年1月至2007年12月共有30例患者行长期留置导管术， 其中男20 例， 女10例； 年龄36～79 岁， 平均58.6 岁， 其中原发病为糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎12例， 高血压肾动脉硬化5例，梗阻性肾病1例。所有患者均为自身血管条件差， 无法行动静脉内瘘手术或多次动静脉内瘘手术失败和畏惧反复血管穿刺的患者。
1.2 导管和插管方法 带涤纶环的双腔留置导管分别由Quinton和Gambro公司提供，27例患者为右侧颈内静脉置管， 1 例为左侧颈内静脉置管， 2 例为右股静脉置管。局部常规用碘伏消毒， 用2%利多卡因2～5 ml 作局部浸润麻醉后， 直接用穿刺针刺入， 边进针边回抽， 适当保持负压， 当刺入静脉有突破感觉后， 可见暗紫色静脉回血， 证实针尖已刺入颈内静脉， 从穿刺针引入导丝， 使其顺利通过。预备好皮下隧道， 采用撕脱型扩张导管法置入双腔导管， 置管后快速抽吸动静脉端， 确定通畅无阻后固定导管， 用肝素或肝素盐水封管后待用， 留置导管手术一般在血液透析前1 d施行， 术后常规摄胸片检查确定导管位置。本组所有患者手术过程均顺利， 未出现局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。
1.3 导管使用 常规消毒双腔导管的动、静脉端接头， 除去肝素帽， 先抽出保留在管内的肝素和部分残留血液， 有时可能抽出少许凝血块， 用生理盐水反复抽吸动、静脉端畅通后， 接上透析管路，进行常规血液透析； 透析结束时动、静脉端导管内分别注入纯肝素或肝素盐水封管， 并以一次性肝素帽封口， 以防导管内血栓形成， 每次行血液透析时应注意导管出口和接头端的消毒。
1.4 并发症的处理 动脉端血流不畅或导管内血栓形成时， 采用尿激酶5～10万U加入生理盐水或肝素钠3 ml 注入导管内， 保留30～60 min后， 回抽出血凝块， 此方法可反复进行； 也可采用尿激酶25万U加生理盐水250 ml 静脉滴注进行溶栓。导管感染时， 采血培养加药敏， 并静脉滴注敏感抗生素7～14 d， 一般从留置导管动脉端或静脉端注入， 和/或透析结束时用抗生素（ 庆大霉素或头孢拉定） 加肝素封管。
1.5 导管拔除 局麻下在Cuff 表面皮肤切开一小口，分离出皮下的粘连涤纶套， 在套的远心端切断， 分别从切口处拔出近心段， 从出口处拔出远心段。
2 结果
2.1 置管手术情况 30例患者中， 29例一次性穿刺置管成功， 血液透析时血流量达250～300 ml /min， 其中1例因行右颈内静脉临时置管血液透析治疗2 个月后， 导管动脉端阻塞， 拔管后常规彩色多普勒检查提示右颈内静脉血管壁塌陷， 血流量低， 改行右侧股静脉置管。颈内静脉置管留置时间最长已达35.5 个月， 拔管原因：3例因患者烦躁而自行拔出， 另2例因导管反复多次感染， 应用抗生素治疗无效后而拔管。转贴于 233网校论文中心
2.2 置管并发症 本组5 例发生导管内感染， 给予抗生素治疗，3例感染得到控制； 2例因动脉端血流不畅或导管内血栓形成者经溶栓处理后均可继续透析。本组穿刺组未发生大出血、周围组织损伤或空气栓塞等并发症， 拔管后无静脉闭锁、断裂、内膜脱出、大出血等情况发生。
2.3 透析充分性评价 双腔导管作为血液透析通路， 存在血液局部循环问题， 因此评价透析充分性非常重要。本组以患者临床症状的改善和患者的血常规（ 血红蛋白） 的变化为间接指标。同时观察以尿素清除指数Kt /V 值为客观指标， 评价其透析效果。经检查30例患者透析后尿素氮下降率为48%～70%，血红蛋白平均为（108.0 ±10.5）g/L，能够满足尿毒症患者长期行维持性血液透析治疗的需要。
3 讨论
1953年Seldinger在动脉造影时，采用通过导丝经皮插入导管的方法，后被称为Seldinger技术 [1]。慢性肾功能衰竭患者行维持性血液透析治疗时，必须建立永久性血管通路， 自体性动-静脉内瘘是最理想的选择， 但有些患者特别是糖尿病患者、老年患者、血管硬化患者， 其自身血管条件差， 或动-静脉内瘘术失败， 而植入人造血管价格昂贵， 且容易发生内瘘的栓塞、盗血综合征、假性动脉瘤等并发症； 特别是严重的心血管疾病患者， 动-静脉内瘘会加重心力衰竭（ 增加回心血量） [2] ； 长期深静脉置管是较理想的选择。为了使中心静脉导管能长期使用， 80 年代后期发明了一种带Cuff 的双腔导管，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地较临时性导管更加柔软、光滑， 在美国透析人群中， 使用永久性静脉置管术患者已占14%～17%[3]。通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，Cuff 置于皮下，与皮下组织粘合牢固， 使导管不易脱出， 而且能够有效地防止皮下隧道感染， 使导管留置时间延长， 有报道最长时间已达5 年以上。Dupont等[4]总结126例尿毒症患者， 行Permcath 双腔导管为血管通路共147 例次， 平均留置时间为4.75 个月， 而本组颈内静脉置管患者， 最长时间达35.5 个月， 平均留置导管时间为7.5 个月， 与文献报道相似[4]。颈内静脉永久性置管术的主要并发症： 一是导管内血栓形成， 正常血液透析结束时， 以纯肝素封管， 是防止凝血的重要处理措施， 当血流不畅或血栓形成时，用肝素加尿激酶封管， 可达到溶栓和防止血栓形成的作用； 本组2 例导管内血栓形成者经溶栓后均可继续进行血液透析。二是感染， 感染是透析患者最主要和最常见的并发症之一， 同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第2位死因，死亡率为15%～38%[5] ， 而血管通路相关的感染占透析患者所有菌血症的48%～73%[6]。当出现导管隧道口感染时， 局部应用抗生素软膏（莫匹罗星） 和/或局部低功率激光扩束照射； 导管内发生感染时， 其早期特点是血液透析治疗开始的1～2 h 出现寒战、发热等全身感染症状， 应及时作导管内血培养+药敏试验， 并根据药敏结果选用敏感抗生素管腔内静脉滴注7～14 d； 同时在血液透析结束时， 用纯肝素加抗生素封管， 可完全控制感染。本组4 例9 次发生导管内感染， 给予纯肝素加头孢拉定封管取得了很好的疗效； 置管时将Cuff 放置于正确位置是防止Cuff 脱出和隧道感染的关键； 透析时严格无菌操作和接头部位的消毒是防止管腔內感染的重要环节。本组通过观察患者临床症状改善、血常规（ 血红蛋白） 及血液透析后尿素氮下降率（Kt /V） ， 证明长期深静脉置管， 只要加强护理， 可长期使用。总之， 对于需要长期行维持性血液透析治疗的糖尿病肾病患者、老年患者及多次行动静脉内瘘手术失败和畏惧反复血管穿刺的患者， 长期深静脉留置双腔导管不失为一种经济、安全、有效且快速建立透析血管通路的方法， 值得推广应用。
参考文献
[1]Schwab S，Buller G，Mccann R，et al.Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use.Am J Kidney Dis，1988，11（2）：166.
[2]王质刚. 血液透析患者动静脉内瘘与心功能的关系.肾脏病与移植杂志， 2001（10）： 78- 82.
[3]Bakir T， Donna C， Souheil S， et al. Bacertemia associated with tunneled dialysis catheters.Comparison of two treatment strategies.Kidney Int， 2000， 57： 2151- 2152.
[4]Dupont D， Moriniere P， Pourchez T， et al. Long term development of Permcath Quinton catheters used as a vascular access route for extrarenal detoxification. Nephrologie， 1994， 15 （2） ：105- 110.
[5]Pastan S， Souce JM， Mcclellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int， 2002， 62 （ 2） ： 620- 626.
[6]No authors Listed. Cause of death. USRDS. United States Renal Data System.Am J Kidney Dis， 1997， 30 （ 2 Suppl 1） ： 107-117.
转贴于 233网校论文中心 http：//www.studa.ne
【摘要】目的 评价长期深静脉留置导管作为血液透析通路的效果。方法 采用Seldinger 技术穿刺深静脉，留置导管通过撕脱型外套送入血管。结果 共计30例患者， 其中颈内静脉28例，股静脉2例。留置最长时间达35.5个月，平均导管留置时间为7.5个月。3例因患者烦躁而自行拔出，2例患者因感染无法控制拔管，其余25例患者仍然继续应用该导管透析。结论 长期深静脉留置导管使用时间长，栓塞率、感染率低，可满足血液透析要求， 值得推广应用。
【关键词】长期深静脉置管； 血液透析； 透析通路
慢性肾功能衰竭是临床常见病、多发病， 晚期通常需要行血液透析治疗以维持生命， 而稳定、可靠的血液透析通路是维持性血液透析治疗进行的基本前提， 其最理想的透析通路为自体动静脉内瘘。目前随着老年患者数量的上升及糖尿病肾病造成的慢性肾功能衰竭的比例增高， 或因病情、自身血管条件的限制而无法行自体血管造瘘手术或动静脉内瘘术失败。临时性中心静脉穿刺插管因保留时间较短且并发症较多， 不适用于长期留置。应用带涤纶环的长期深静脉双腔留置导管作为血液透析通路， 临床应用效果满意， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象本院血液净化中心从2005 年1月至2007年12月共有30例患者行长期留置导管术， 其中男20 例， 女10例； 年龄36～79 岁， 平均58.6 岁， 其中原发病为糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎12例， 高血压肾动脉硬化5例，梗阻性肾病1例。所有患者均为自身血管条件差， 无法行动静脉内瘘手术或多次动静脉内瘘手术失败和畏惧反复血管穿刺的患者。
1.2 导管和插管方法 带涤纶环的双腔留置导管分别由Quinton和Gambro公司提供，27例患者为右侧颈内静脉置管， 1 例为左侧颈内静脉置管， 2 例为右股静脉置管。局部常规用碘伏消毒， 用2%利多卡因2～5 ml 作局部浸润麻醉后， 直接用穿刺针刺入， 边进针边回抽， 适当保持负压， 当刺入静脉有突破感觉后， 可见暗紫色静脉回血， 证实针尖已刺入颈内静脉， 从穿刺针引入导丝， 使其顺利通过。预备好皮下隧道， 采用撕脱型扩张导管法置入双腔导管， 置管后快速抽吸动静脉端， 确定通畅无阻后固定导管， 用肝素或肝素盐水封管后待用， 留置导管手术一般在血液透析前1 d施行， 术后常规摄胸片检查确定导管位置。本组所有患者手术过程均顺利， 未出现局部出血、血肿及周围组织损伤等并发症。
1.3 导管使用 常规消毒双腔导管的动、静脉端接头， 除去肝素帽， 先抽出保留在管内的肝素和部分残留血液， 有时可能抽出少许凝血块， 用生理盐水反复抽吸动、静脉端畅通后， 接上透析管路，进行常规血液透析； 透析结束时动、静脉端导管内分别注入纯肝素或肝素盐水封管， 并以一次性肝素帽封口， 以防导管内血栓形成， 每次行血液透析时应注意导管出口和接头端的消毒。
1.4 并发症的处理 动脉端血流不畅或导管内血栓形成时， 采用尿激酶5～10万U加入生理盐水或肝素钠3 ml 注入导管内， 保留30～60 min后， 回抽出血凝块， 此方法可反复进行； 也可采用尿激酶25万U加生理盐水250 ml 静脉滴注进行溶栓。导管感染时， 采血培养加药敏， 并静脉滴注敏感抗生素7～14 d， 一般从留置导管动脉端或静脉端注入， 和/或透析结束时用抗生素（ 庆大霉素或头孢拉定） 加肝素封管。
1.5 导管拔除 局麻下在Cuff 表面皮肤切开一小口，分离出皮下的粘连涤纶套， 在套的远心端切断， 分别从切口处拔出近心段， 从出口处拔出远心段。
2 结果
2.1 置管手术情况 30例患者中， 29例一次性穿刺置管成功， 血液透析时血流量达250～300 ml /min， 其中1例因行右颈内静脉临时置管血液透析治疗2 个月后， 导管动脉端阻塞， 拔管后常规彩色多普勒检查提示右颈内静脉血管壁塌陷， 血流量低， 改行右侧股静脉置管。颈内静脉置管留置时间最长已达35.5 个月， 拔管原因：3例因患者烦躁而自行拔出， 另2例因导管反复多次感染， 应用抗生素治疗无效后而拔管。转贴于 233网校论文中心
2.2 置管并发症 本组5 例发生导管内感染， 给予抗生素治疗，3例感染得到控制； 2例因动脉端血流不畅或导管内血栓形成者经溶栓处理后均可继续透析。本组穿刺组未发生大出血、周围组织损伤或空气栓塞等并发症， 拔管后无静脉闭锁、断裂、内膜脱出、大出血等情况发生。
2.3 透析充分性评价 双腔导管作为血液透析通路， 存在血液局部循环问题， 因此评价透析充分性非常重要。本组以患者临床症状的改善和患者的血常规（ 血红蛋白） 的变化为间接指标。同时观察以尿素清除指数Kt /V 值为客观指标， 评价其透析效果。经检查30例患者透析后尿素氮下降率为48%～70%，血红蛋白平均为（108.0 ±10.5）g/L，能够满足尿毒症患者长期行维持性血液透析治疗的需要。
3 讨论
1953年Seldinger在动脉造影时，采用通过导丝经皮插入导管的方法，后被称为Seldinger技术 [1]。慢性肾功能衰竭患者行维持性血液透析治疗时，必须建立永久性血管通路， 自体性动-静脉内瘘是最理想的选择， 但有些患者特别是糖尿病患者、老年患者、血管硬化患者， 其自身血管条件差， 或动-静脉内瘘术失败， 而植入人造血管价格昂贵， 且容易发生内瘘的栓塞、盗血综合征、假性动脉瘤等并发症； 特别是严重的心血管疾病患者， 动-静脉内瘘会加重心力衰竭（ 增加回心血量） [2] ； 长期深静脉置管是较理想的选择。为了使中心静脉导管能长期使用， 80 年代后期发明了一种带Cuff 的双腔导管，由硅胶或聚氨基甲酸酯等制成，质地较临时性导管更加柔软、光滑， 在美国透析人群中， 使用永久性静脉置管术患者已占14%～17%[3]。通常置于颈内静脉或锁骨下静脉，Cuff 置于皮下，与皮下组织粘合牢固， 使导管不易脱出， 而且能够有效地防止皮下隧道感染， 使导管留置时间延长， 有报道最长时间已达5 年以上。Dupont等[4]总结126例尿毒症患者， 行Permcath 双腔导管为血管通路共147 例次， 平均留置时间为4.75 个月， 而本组颈内静脉置管患者， 最长时间达35.5 个月， 平均留置导管时间为7.5 个月， 与文献报道相似[4]。颈内静脉永久性置管术的主要并发症： 一是导管内血栓形成， 正常血液透析结束时， 以纯肝素封管， 是防止凝血的重要处理措施， 当血流不畅或血栓形成时，用肝素加尿激酶封管， 可达到溶栓和防止血栓形成的作用； 本组2 例导管内血栓形成者经溶栓后均可继续进行血液透析。二是感染， 感染是透析患者最主要和最常见的并发症之一， 同时也是透析患者仅次于心血管并发症的第2位死因，死亡率为15%～38%[5] ， 而血管通路相关的感染占透析患者所有菌血症的48%～73%[6]。当出现导管隧道口感染时， 局部应用抗生素软膏（莫匹罗星） 和/或局部低功率激光扩束照射； 导管内发生感染时， 其早期特点是血液透析治疗开始的1～2 h 出现寒战、发热等全身感染症状， 应及时作导管内血培养+药敏试验， 并根据药敏结果选用敏感抗生素管腔内静脉滴注7～14 d； 同时在血液透析结束时， 用纯肝素加抗生素封管， 可完全控制感染。本组4 例9 次发生导管内感染， 给予纯肝素加头孢拉定封管取得了很好的疗效； 置管时将Cuff 放置于正确位置是防止Cuff 脱出和隧道感染的关键； 透析时严格无菌操作和接头部位的消毒是防止管腔內感染的重要环节。本组通过观察患者临床症状改善、血常规（ 血红蛋白） 及血液透析后尿素氮下降率（Kt /V） ， 证明长期深静脉置管， 只要加强护理， 可长期使用。总之， 对于需要长期行维持性血液透析治疗的糖尿病肾病患者、老年患者及多次行动静脉内瘘手术失败和畏惧反复血管穿刺的患者， 长期深静脉留置双腔导管不失为一种经济、安全、有效且快速建立透析血管通路的方法， 值得推广应用。
参考文献
[1]Schwab S，Buller G，Mccann R，et al.Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use.Am J Kidney Dis，1988，11（2）：166.
[2]王质刚. 血液透析患者动静脉内瘘与心功能的关系.肾脏病与移植杂志， 2001（10）： 78- 82.
[3]Bakir T， Donna C， Souheil S， et al. Bacertemia associated with tunneled dialysis catheters.Comparison of two treatment strategies.Kidney Int， 2000， 57： 2151- 2152.
[4]Dupont D， Moriniere P， Pourchez T， et al. Long term development of Permcath Quinton catheters used as a vascular access route for extrarenal detoxification. Nephrologie， 1994， 15 （2） ：105- 110.
[5]Pastan S， Souce JM， Mcclellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int， 2002， 62 （ 2） ： 620- 626.
[6]No authors Listed. Cause of death. USRDS. United States Renal Data System.Am J Kidney Dis， 1997， 30 （ 2 Suppl 1） ： 107-117.
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