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摘要目的 探讨甲氨蝶呤(MTX)配伍米非司酮和甲氨蝶呤单用口服保守治疗异位妊娠的疗效。方法 MTX组:口服MTX60mg/m2,分2次,间隔2h。MTX+米非司酮组:口服MTX60mg/m2,分2次,间隔2h,同时加用米非司酮100mg,每日2次,连服3d。定期监测血β-HCG水平,B超监测包块缩小情况，及统计住院时间。结果 MTX组成功率81.48%, MTX+米非司酮组成功率94.44%,两组对照, MTX+米非司酮组明显缩短血β-HCG降至正常所需时间、减少住院天数。结论 两种方法比较,MTX配伍米非司酮治疗异位妊娠疗效好,副反应少,值得临床推广。
关键词异位妊娠甲氨蝶呤米非司酮
中图分类号：R714.22 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0081-02
异位妊娠是指受精卵于子宫体腔以外着床,是妇产科常见的急腹症之一,其发病率约为1/100,是孕产妇的主要死亡原因之一[1]。随着B超和HCG检测水平的提高,使异位妊娠在未破裂前及时被诊断出来使得各种药物保守治疗的方法日益受到重视。口服氨甲喋呤治疗异位妊娠的临床研究在国内已有研究，并体现了一定的临床效果[2-3]。本组108例早期异位妊娠采用甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮或MTX单药口服进行保守治疗疗效和不良反应进行比较,以帮助在临床工作中选择适宜的治疗方法。
1资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月至2010年12月间，对收住妇科的108例异位妊娠患者采用MTX配伍米非司酮或MTX单用口服进行保守治疗。本组患者（根据用药不同分为MTX组和MTX+米非司酮组组）年龄17—38岁，平均25.5岁。生育史：35例有足月顺产史，其中1例为带环异位妊娠；101例有人流史，其中68例人流2次以上；15例有异位妊娠史，其中13例前次异位妊娠手术时已切除一侧输卵管，2例曾用药物保守治疗成功。两组患者平均年龄、孕龄、治疗前血β2HCG水平、附件包块直径相比较,差异均无显著性。
1.2.1 异位妊娠诊断符合Stovall报道的标准：动态观察血清β-HCG水平，B超显像结果，并结合病史和体格检查[4]。本组病例中，有停经史者104例，腹痛96例，阴道流血102例，血清β-HCG值最高10000IU/L，最低100IU/L，B超提示宫旁包块104例。
1.2.2 治疗方法：所有病人均住院治疗,A组:口服MTX60mg/m2,分2次,间隔2h。B组:口服MTX60mg/m2,分2次,间隔2h,同时加用米非司酮100mg,每日2次,连服3d。治疗后d4、d7测血β-HCG;治疗后d4、d7,血β-HCG下降大于15%即示有效,d7血β-HCG下降小于15%重复用药;每疗程间隔7d。
1.2.3 疗效判定标准:症状缓解，无腹痛及阴道流血，血清β-HCG逐渐下降至正常，妊娠包块缩小并逐渐消失为治疗成功。
1.3 统计学方法
计量资料采用spss11.5进行t检验，检验标准a=0.05。
2 结果
2.1两组治疗方法疗效比较见表1。
联合MTX+米非司酮组有效率94.3%,单用MTX组有效率81.5%,两组间有效率比较差异有显著性(P<0.05)；用药后血β-HCG下降至正常时间,两组差异有显著性(P<0.01)；平均住院天数，两组差异有显著性(P<0.05)；包块缩小>50%，两组无显著性差异(P>0.05)。
表1两组治疗效果的比较
组别 n 治愈 包块缩小>50% 血β-HCG转阴时间(d) 平均住院天数(d)
MTX组 54 44（81.5%） 37(68.5%) 21.9±9.5 14.6±6.2
MTX+米非司酮组 54 3（94.5%） 43(79.6%) 9.9±4.3 8.6±2.9
X2值 4.285 1.600 t值 3.626 2.781
P值 0.038 0.206 P值 0.002 0.012
2.2两组治疗方法的副反应情况:
两组病例未发现明显的肝肾功能损害及骨髓抑制,主要为消化道反应(恶心、呕吐),两组均有2例发生轻微的转氨酶升高,经对症治疗后好转,未见其他严重反应。
3 讨论
异位妊娠保守治疗包括药物治疗、保守性手术和期待疗法。有研究指出药物保守治疗和保守性腹腔镜手术治疗是同样有效的,药物治疗避免了手术,减少了盆腔粘连,提高日后生育率,尤其适合于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者[5]。对于异位妊娠的药物治疗方案较多,MTX在国内外被公认为异位妊娠保守治疗的首选药物[6]。
MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药物。研究表明滋养细胞肿瘤对其高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性氧化状态下积贮，1～24h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，可抑制滋养细胞增殖并致其死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX的抑制作用更加敏感。米非司酮是孕酮的竞争性阻滞剂，抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，使绒毛间质水肿、胚胎变性剥离，从而使β-HCG水平下降，引起黄体溶解，胚囊坏死。MTX与米非司酮联合治疗异位妊娠药量小，杀胚胎组织效果确切，避免手术创伤，能保留输卵管。同时药物毒副反应轻，本文中出现的毒副反应主要为恶心、呕吐、口腔炎、肝功轻度异常、白细胞下降等症状，经对症治疗和停药后均恢复正常。
本文两种治疗方法中,虽然对包块缩小无明显统计学差异，但MTX辅以米非司酮口服治疗,成功率94.3%，MTX单用口服成功率81.5%，两组有显著差异性。 MTX联合米非司酮治疗异位妊娠在缩短血β2HCG转阴时间, 明显缩短了住院时间, 减少MTX重复用药机会。因此在适当掌握适应证的前提下, MTX联合米非司酮治疗异位妊娠是非常有效的方法,值得推广。
参考文献：
[1] 乐杰主编妇产科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社,.M.6.:,2004.110-117.
[2] 邹雪荣朱玉莲米非司酮联合氨甲蝶呤保守治疗异位妊娠40例临床分析〔J〕. 中国妇幼保健 2007(22);128-129
[3] 郑丽璇, 李素洁, 李而谨. 口服氨甲喋呤治疗异位妊娠的临床研究[J]. 河北医学，2007，13（1）：19-21
[4] 李志凌,左绪磊,陈涤瑕.氨甲喋呤单次肌肉注射治疗异位妊娠适应证和检测指标的研究[J]. 用妇产科杂志,1999,15(6):305.
[5] 胡丽娜,王登风.异位妊娠的药物治疗〔J〕.实用妇产科杂志,2006,4(22):195-198
[6] 陈亚侠,毛愉燕,谢幸.甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749-751.
关键词异位妊娠甲氨蝶呤米非司酮
中图分类号：R714.22 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0081-02
异位妊娠是指受精卵于子宫体腔以外着床,是妇产科常见的急腹症之一,其发病率约为1/100,是孕产妇的主要死亡原因之一[1]。随着B超和HCG检测水平的提高,使异位妊娠在未破裂前及时被诊断出来使得各种药物保守治疗的方法日益受到重视。口服氨甲喋呤治疗异位妊娠的临床研究在国内已有研究，并体现了一定的临床效果[2-3]。本组108例早期异位妊娠采用甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮或MTX单药口服进行保守治疗疗效和不良反应进行比较,以帮助在临床工作中选择适宜的治疗方法。
1资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月至2010年12月间，对收住妇科的108例异位妊娠患者采用MTX配伍米非司酮或MTX单用口服进行保守治疗。本组患者（根据用药不同分为MTX组和MTX+米非司酮组组）年龄17—38岁，平均25.5岁。生育史：35例有足月顺产史，其中1例为带环异位妊娠；101例有人流史，其中68例人流2次以上；15例有异位妊娠史，其中13例前次异位妊娠手术时已切除一侧输卵管，2例曾用药物保守治疗成功。两组患者平均年龄、孕龄、治疗前血β2HCG水平、附件包块直径相比较,差异均无显著性。
1.2.1 异位妊娠诊断符合Stovall报道的标准：动态观察血清β-HCG水平，B超显像结果，并结合病史和体格检查[4]。本组病例中，有停经史者104例，腹痛96例，阴道流血102例，血清β-HCG值最高10000IU/L，最低100IU/L，B超提示宫旁包块104例。
1.2.2 治疗方法：所有病人均住院治疗,A组:口服MTX60mg/m2,分2次,间隔2h。B组:口服MTX60mg/m2,分2次,间隔2h,同时加用米非司酮100mg,每日2次,连服3d。治疗后d4、d7测血β-HCG;治疗后d4、d7,血β-HCG下降大于15%即示有效,d7血β-HCG下降小于15%重复用药;每疗程间隔7d。
1.2.3 疗效判定标准:症状缓解，无腹痛及阴道流血，血清β-HCG逐渐下降至正常，妊娠包块缩小并逐渐消失为治疗成功。
1.3 统计学方法
计量资料采用spss11.5进行t检验，检验标准a=0.05。
2 结果
2.1两组治疗方法疗效比较见表1。
联合MTX+米非司酮组有效率94.3%,单用MTX组有效率81.5%,两组间有效率比较差异有显著性(P<0.05)；用药后血β-HCG下降至正常时间,两组差异有显著性(P<0.01)；平均住院天数，两组差异有显著性(P<0.05)；包块缩小>50%，两组无显著性差异(P>0.05)。
表1两组治疗效果的比较
组别 n 治愈 包块缩小>50% 血β-HCG转阴时间(d) 平均住院天数(d)
MTX组 54 44（81.5%） 37(68.5%) 21.9±9.5 14.6±6.2
MTX+米非司酮组 54 3（94.5%） 43(79.6%) 9.9±4.3 8.6±2.9
X2值 4.285 1.600 t值 3.626 2.781
P值 0.038 0.206 P值 0.002 0.012
2.2两组治疗方法的副反应情况:
两组病例未发现明显的肝肾功能损害及骨髓抑制,主要为消化道反应(恶心、呕吐),两组均有2例发生轻微的转氨酶升高,经对症治疗后好转,未见其他严重反应。
3 讨论
异位妊娠保守治疗包括药物治疗、保守性手术和期待疗法。有研究指出药物保守治疗和保守性腹腔镜手术治疗是同样有效的,药物治疗避免了手术,减少了盆腔粘连,提高日后生育率,尤其适合于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者[5]。对于异位妊娠的药物治疗方案较多,MTX在国内外被公认为异位妊娠保守治疗的首选药物[6]。
MTX是一种抗代谢类抗肿瘤药物。研究表明滋养细胞肿瘤对其高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养细胞内叶酸在无活性氧化状态下积贮，1～24h内抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，可抑制滋养细胞增殖并致其死亡。妊娠时滋养细胞处于增殖状态，对MTX的抑制作用更加敏感。米非司酮是孕酮的竞争性阻滞剂，抑制滋养细胞增殖，促进滋养细胞凋亡，使绒毛间质水肿、胚胎变性剥离，从而使β-HCG水平下降，引起黄体溶解，胚囊坏死。MTX与米非司酮联合治疗异位妊娠药量小，杀胚胎组织效果确切，避免手术创伤，能保留输卵管。同时药物毒副反应轻，本文中出现的毒副反应主要为恶心、呕吐、口腔炎、肝功轻度异常、白细胞下降等症状，经对症治疗和停药后均恢复正常。
本文两种治疗方法中,虽然对包块缩小无明显统计学差异，但MTX辅以米非司酮口服治疗,成功率94.3%，MTX单用口服成功率81.5%，两组有显著差异性。 MTX联合米非司酮治疗异位妊娠在缩短血β2HCG转阴时间, 明显缩短了住院时间, 减少MTX重复用药机会。因此在适当掌握适应证的前提下, MTX联合米非司酮治疗异位妊娠是非常有效的方法,值得推广。
参考文献：
[1] 乐杰主编妇产科学〔M〕.第6版.北京:人民卫生出版社,.M.6.:,2004.110-117.
[2] 邹雪荣朱玉莲米非司酮联合氨甲蝶呤保守治疗异位妊娠40例临床分析〔J〕. 中国妇幼保健 2007(22);128-129
[3] 郑丽璇, 李素洁, 李而谨. 口服氨甲喋呤治疗异位妊娠的临床研究[J]. 河北医学，2007，13（1）：19-21
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[5] 胡丽娜,王登风.异位妊娠的药物治疗〔J〕.实用妇产科杂志,2006,4(22):195-198
[6] 陈亚侠,毛愉燕,谢幸.甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749-751.