论文部分内容阅读
【摘要】目的:观察密闭式吸痰（CS）对急性呼吸窘迫综合征患者动脉血气分析与肺损伤评分的影响。方法:选择60例诊断 ARDS并机械通气治疗的患者，随机分为开放式吸痰（OS）组和密闭式吸痰（CS）组，分别采用开放式吸痰和密闭式吸痰两种吸痰方式，观察记录患者吸痰前1min及吸痰后3min和20min动脉血氧分压(PaO2) 、动脉血氧饱和度(SaO2) 、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、动脉血pH 值变化情况及实行不同吸痰方式后3d对肺损伤评分的影响。结果:OS组吸痰后3min、20min与吸痰前1min比较,PaO2、SaO2显著下降（P＜0.05）；CS组吸痰前后上述参数变化无统计学意义（P＞0.05）。在吸痰3d后OS组肺损伤评分较CS组肺损伤评分明显增加（P＜0.05）。两种吸痰方式对患者PaCO2、动脉血pH 值无明显影响。结论:ARDS患者选择CS方式吸痰能较好地维持机体氧合状态，具有一定的肺保护作用，为ARDS病人的气道管理提供更安全可靠的手段。
【关键词】密闭式吸痰；急性呼吸窘迫综合征；血气分析；肺损伤评分
【中图分类号】R165 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0005-02
急性肺损伤(acute lung injury, ALI)是由于各种原因引起的肺组织结构发生特征性的病理改变而出现的临床综合征，其病理特点为肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，表现为广泛肺水肿和微小肺不张，病理生理改变主要是肺内分流增加和肺顺应性下降。ALI有着从轻到重的连续过程，严重的ALI被定义为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。ARDS表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿,是机械通气的绝对适应症。气管内吸痰是ARDS病人气道护理的重要内容，临床上主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰（open endotrachealsuction, OS）和密闭式气管内吸痰（closed endotracheal suction,CS）。目前对ARDS患者使用CS的研究尚不多见，本研究通过對比OS和CS两种吸痰方式对ARDS患者吸痰前后不同时间点动脉血气变化情况及实行不同吸痰方式后3d肺损伤评分的影响，评价不同的吸痰方式对ARDS患者氧合状态的影响，现报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2009年1月-2010年12月，入住我院ICU，符合ARDS诊断标准［1］的患者60例，机械通气超过1h，均签署知情告知书,同意参加本研究。其中男26例，女34例，年龄18-82岁，平均年龄49.35岁。原发病：创伤性湿肺22例，重型颅脑损伤10例，感染性休克12例，胸腹联合伤16例。按照随机数字表将60例患者分成开放式吸痰（OS）组（30例）和密闭式吸痰（CS）组（30例），两组年龄、性别、原发病、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）比较，差异无统计学意义(P＞0.05) ,见表1 。
1.2 方法。吸痰方法。两组均选用Drager Evita 4 呼吸机，呼吸机常规湿化条件,湿化液统一选用灭菌注射用水。待出现以下任何一种情况时立即进行吸痰:①患者咳嗽或有呼吸窘迫症时; ②听诊肺部有痰鸣音时,或雾化吸入叩背后; (3)SPO2 突然降低时或气囊放气后; (4)呼吸机气道压力过高警报时。吸痰前常规给予胸部物理治疗。OS组常规给予高浓度吸氧后撤离呼吸机经气管导管或气管切开导管进行吸痰。CS组在保持呼吸机正常工作的情况下,打开一次性螺纹管延长连接管的三通装置,置入密闭式吸痰管吸痰（痰液粘稠者可从注液口推注湿化液），整个吸痰过程在密闭环境下进行。停止吸痰时将吸引管完全退回到无菌薄膜内，同时从注液口注入液体冲洗吸痰管，两组吸痰时控制负压80～100mmHg ,操作者严格无菌操作,插入吸痰管感到阻力后上提1cm ,打开负压边旋转边吸引边退出吸痰管。吸痰动作轻、柔、快、稳、准,每次吸痰时间不超过15s ,连续吸痰不超过3 次。
1.3观察指标。① 吸痰前1min及吸痰后3min和20min取桡动脉血1.5mL进行血气分析, 测定动脉血氧分压(PaO2) 、动脉血氧饱和度(SaO2) 、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、动脉血pH 值变化情况。②吸痰前进行肺损伤评分，实行不同吸痰方式后3d再次进行肺损伤评分。肺损伤评分(Murray)：X线胸片评分：a.无异常；b.1个象限受累；c.2个象限受累；d.3个象限受累；e.4个象限均受累。 低氧血症评分（PaO2/FiO2）a.＞300；b.225～299；c.175～224；d.100～174；e.＜100。 PEEP评分: a.＜5 cmH2O；b.6～8cmH2O；c.9～11cmH2O；d.12～14cmH2O；e.＞15cmH2O。 顺应性评分 (静态)=潮气量/(平台压－PEEP): a.＞80ml/cmH2O；b.60～79 ml/cmH2O；c.40～59 ml/cmH2O；d.20～39 ml/cmH2O；e.＜19 ml/cmH2O。
1.4 统计学方法。实验数据以均数±标准差表示, 采用SPSS13.0软件, 组内吸痰前后监测指标比较采用配对t检验, 不同时间点间比较采用方差分析。以P＜0.05 为差异均有显著性。
2 结果
2.1CS 组不同时间点pH、PaO2、PaCO2、SaO2 经方差分析比较,差异无统计学意义;OS 组不同时间点pH、PaCO2 经方差分析比较,差异无统计学意义, OS组吸痰后3min、20min与吸痰前1min比较,PaO2、SaO2显著下降（P＜0.05）；CS组吸痰前后上述参数变化无统计学意义（P＞0.05）, 见表2。
2.2 OS组吸痰后3d较吸痰前肺损伤评分明显增加（P＜0.05），CS组吸痰后3d较吸痰前肺损伤评分差异无统计学意义（P＞0.05），OS组吸痰后3d肺损伤评分较CS组明显增加（P＜0.05），见表3。
3 讨论
ALI和ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿、导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变［2］。气管插管、机械通气作为治疗ARDS的主要手段之一。行机械通气时, 常规气管内吸痰。临床上主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰（OS）和密闭式气管内吸痰（CS），OS时脱离呼吸机开放气道，气道直接与大气相通，有研究［3］报道，当脱机吸痰时，脱机与吸引的负压几乎对肺容积的减少发挥了同等的作用。中断机械通气，解除呼气末正压（PEEP），进行负压吸痰的同时将肺内部分气体吸走，致肺容积下降，加重肺泡萎陷，造成暂时通气/血流比例失调，肺内从右向左的血液分流量(Q5/Qt)增加，此时流经这部分肺的静脉血得不到气体交换，直接混入动脉血，引起动脉血氧分压（PaO2）下降，导致低氧血症，SpO2降低。脱机吸痰，会使患者短暂的缺乏通气，势必导致患者氧气摄入减少，尤其对于一些本身低氧血症的患者极易引起严重的低氧血症［4］。为避免脱机开放式吸痰的不良影响，对ALI和/或ARDS患者提倡应用密闭式吸痰。CS自20世纪80年代中期开始在美国临床应用［5］，20世纪末引入我国，首先在重症监护室使用［5,6］，其最初目的是降低气管内分泌物造成的交叉感染。CS因其不需要断开与呼吸机连接，可以保持机械通气的连续性，较大限度减少吸痰所引起的肺容量减少及PEEP丢失，保持较稳定的气道压力及FiO2，且操作简便迅捷，具有较高的使用依从性［7,8］。
肺损伤评分（Lung injury score ，LIS）是1988 年Murray 等[9]提出的评价肺损伤严重程度的计分标准,可以对肺损伤的程度进行比较和半定量,也可对疾病的发展过程进行研究。包括胸片，低氧血症评分（氧合指数），PEEP和呼吸系统顺应性(静态)等方面，分值越高提示患者肺损害越严重。LIS与CT扫描中肺脏受累范围及肺毛细血管通透性呈正相关。本研究中OS组患者三天后的LIS比CS组明显增加，可能由于反复吸痰导致的缺氧刺激炎症因子释放增加进而引起肺损伤加重。
综上所述, ARDS患者选择CS方式吸痰能较好地维持机体氧合状态，具有一定的肺保护作用，为ARDS病人的气道管理提供更安全可靠的手段。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）:203
［2］ 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）.中国实用外科学杂志，2007，27（1）：1-6
［3］ Maggiore SM,Lellouche F,Pigeot J,et al.Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury.Am J Respir Care Med,2003,167(9):1215-1224
［4］ 曾敏.密閉式吸痰在危重病患者机械通气中的应用.中华现代护理杂志，2009,15（13）：1240
［5］ 张为华，倪为东.密闭吸痰管的临床应用［J］.重庆医科大学学报.2003，28（1）：109
［6］ 何涛.密闭式吸痰管在ICU的应用［J］.现代护理，2003，9（5）：401
［7］ 尹利华，王建荣，张利岩，等.密闭式吸痰研究进展［J］.南方护理学报，2005，12（4）：13-15
［8］ 王晓苹.传统吸痰式与密闭式吸痰方式的临床比较［J］.中国实用护理杂志，2004，20（4）：41
［9］ Murray MJ ,Matthay MA ,Luce JM ,et al. An expanded definition of the adult repiratory distress syndrome[J ] . Am Rev Respir Dis ,1988 ,138 :720 - 730
作者单位：524001 湛江广东医学院附属医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】密闭式吸痰；急性呼吸窘迫综合征；血气分析；肺损伤评分
【中图分类号】R165 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0005-02
急性肺损伤(acute lung injury, ALI)是由于各种原因引起的肺组织结构发生特征性的病理改变而出现的临床综合征，其病理特点为肺泡毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，表现为广泛肺水肿和微小肺不张，病理生理改变主要是肺内分流增加和肺顺应性下降。ALI有着从轻到重的连续过程，严重的ALI被定义为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。ARDS表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿,是机械通气的绝对适应症。气管内吸痰是ARDS病人气道护理的重要内容，临床上主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰（open endotrachealsuction, OS）和密闭式气管内吸痰（closed endotracheal suction,CS）。目前对ARDS患者使用CS的研究尚不多见，本研究通过對比OS和CS两种吸痰方式对ARDS患者吸痰前后不同时间点动脉血气变化情况及实行不同吸痰方式后3d肺损伤评分的影响，评价不同的吸痰方式对ARDS患者氧合状态的影响，现报导如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选择2009年1月-2010年12月，入住我院ICU，符合ARDS诊断标准［1］的患者60例，机械通气超过1h，均签署知情告知书,同意参加本研究。其中男26例，女34例，年龄18-82岁，平均年龄49.35岁。原发病：创伤性湿肺22例，重型颅脑损伤10例，感染性休克12例，胸腹联合伤16例。按照随机数字表将60例患者分成开放式吸痰（OS）组（30例）和密闭式吸痰（CS）组（30例），两组年龄、性别、原发病、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）比较，差异无统计学意义(P＞0.05) ,见表1 。
1.2 方法。吸痰方法。两组均选用Drager Evita 4 呼吸机，呼吸机常规湿化条件,湿化液统一选用灭菌注射用水。待出现以下任何一种情况时立即进行吸痰:①患者咳嗽或有呼吸窘迫症时; ②听诊肺部有痰鸣音时,或雾化吸入叩背后; (3)SPO2 突然降低时或气囊放气后; (4)呼吸机气道压力过高警报时。吸痰前常规给予胸部物理治疗。OS组常规给予高浓度吸氧后撤离呼吸机经气管导管或气管切开导管进行吸痰。CS组在保持呼吸机正常工作的情况下,打开一次性螺纹管延长连接管的三通装置,置入密闭式吸痰管吸痰（痰液粘稠者可从注液口推注湿化液），整个吸痰过程在密闭环境下进行。停止吸痰时将吸引管完全退回到无菌薄膜内，同时从注液口注入液体冲洗吸痰管，两组吸痰时控制负压80～100mmHg ,操作者严格无菌操作,插入吸痰管感到阻力后上提1cm ,打开负压边旋转边吸引边退出吸痰管。吸痰动作轻、柔、快、稳、准,每次吸痰时间不超过15s ,连续吸痰不超过3 次。
1.3观察指标。① 吸痰前1min及吸痰后3min和20min取桡动脉血1.5mL进行血气分析, 测定动脉血氧分压(PaO2) 、动脉血氧饱和度(SaO2) 、动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 、动脉血pH 值变化情况。②吸痰前进行肺损伤评分，实行不同吸痰方式后3d再次进行肺损伤评分。肺损伤评分(Murray)：X线胸片评分：a.无异常；b.1个象限受累；c.2个象限受累；d.3个象限受累；e.4个象限均受累。 低氧血症评分（PaO2/FiO2）a.＞300；b.225～299；c.175～224；d.100～174；e.＜100。 PEEP评分: a.＜5 cmH2O；b.6～8cmH2O；c.9～11cmH2O；d.12～14cmH2O；e.＞15cmH2O。 顺应性评分 (静态)=潮气量/(平台压－PEEP): a.＞80ml/cmH2O；b.60～79 ml/cmH2O；c.40～59 ml/cmH2O；d.20～39 ml/cmH2O；e.＜19 ml/cmH2O。
1.4 统计学方法。实验数据以均数±标准差表示, 采用SPSS13.0软件, 组内吸痰前后监测指标比较采用配对t检验, 不同时间点间比较采用方差分析。以P＜0.05 为差异均有显著性。
2 结果
2.1CS 组不同时间点pH、PaO2、PaCO2、SaO2 经方差分析比较,差异无统计学意义;OS 组不同时间点pH、PaCO2 经方差分析比较,差异无统计学意义, OS组吸痰后3min、20min与吸痰前1min比较,PaO2、SaO2显著下降（P＜0.05）；CS组吸痰前后上述参数变化无统计学意义（P＞0.05）, 见表2。
2.2 OS组吸痰后3d较吸痰前肺损伤评分明显增加（P＜0.05），CS组吸痰后3d较吸痰前肺损伤评分差异无统计学意义（P＞0.05），OS组吸痰后3d肺损伤评分较CS组明显增加（P＜0.05），见表3。
3 讨论
ALI和ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿、导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变［2］。气管插管、机械通气作为治疗ARDS的主要手段之一。行机械通气时, 常规气管内吸痰。临床上主要采用一次性吸痰管进行开放式吸痰（OS）和密闭式气管内吸痰（CS），OS时脱离呼吸机开放气道，气道直接与大气相通，有研究［3］报道，当脱机吸痰时，脱机与吸引的负压几乎对肺容积的减少发挥了同等的作用。中断机械通气，解除呼气末正压（PEEP），进行负压吸痰的同时将肺内部分气体吸走，致肺容积下降，加重肺泡萎陷，造成暂时通气/血流比例失调，肺内从右向左的血液分流量(Q5/Qt)增加，此时流经这部分肺的静脉血得不到气体交换，直接混入动脉血，引起动脉血氧分压（PaO2）下降，导致低氧血症，SpO2降低。脱机吸痰，会使患者短暂的缺乏通气，势必导致患者氧气摄入减少，尤其对于一些本身低氧血症的患者极易引起严重的低氧血症［4］。为避免脱机开放式吸痰的不良影响，对ALI和/或ARDS患者提倡应用密闭式吸痰。CS自20世纪80年代中期开始在美国临床应用［5］，20世纪末引入我国，首先在重症监护室使用［5,6］，其最初目的是降低气管内分泌物造成的交叉感染。CS因其不需要断开与呼吸机连接，可以保持机械通气的连续性，较大限度减少吸痰所引起的肺容量减少及PEEP丢失，保持较稳定的气道压力及FiO2，且操作简便迅捷，具有较高的使用依从性［7,8］。
肺损伤评分（Lung injury score ，LIS）是1988 年Murray 等[9]提出的评价肺损伤严重程度的计分标准,可以对肺损伤的程度进行比较和半定量,也可对疾病的发展过程进行研究。包括胸片，低氧血症评分（氧合指数），PEEP和呼吸系统顺应性(静态)等方面，分值越高提示患者肺损害越严重。LIS与CT扫描中肺脏受累范围及肺毛细血管通透性呈正相关。本研究中OS组患者三天后的LIS比CS组明显增加，可能由于反复吸痰导致的缺氧刺激炎症因子释放增加进而引起肺损伤加重。
综上所述, ARDS患者选择CS方式吸痰能较好地维持机体氧合状态，具有一定的肺保护作用，为ARDS病人的气道管理提供更安全可靠的手段。
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）:203
［2］ 中华医学会重症医学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）.中国实用外科学杂志，2007，27（1）：1-6
［3］ Maggiore SM,Lellouche F,Pigeot J,et al.Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury.Am J Respir Care Med,2003,167(9):1215-1224
［4］ 曾敏.密閉式吸痰在危重病患者机械通气中的应用.中华现代护理杂志，2009,15（13）：1240
［5］ 张为华，倪为东.密闭吸痰管的临床应用［J］.重庆医科大学学报.2003，28（1）：109
［6］ 何涛.密闭式吸痰管在ICU的应用［J］.现代护理，2003，9（5）：401
［7］ 尹利华，王建荣，张利岩，等.密闭式吸痰研究进展［J］.南方护理学报，2005，12（4）：13-15
［8］ 王晓苹.传统吸痰式与密闭式吸痰方式的临床比较［J］.中国实用护理杂志，2004，20（4）：41
［9］ Murray MJ ,Matthay MA ,Luce JM ,et al. An expanded definition of the adult repiratory distress syndrome[J ] . Am Rev Respir Dis ,1988 ,138 :720 - 730
作者单位：524001 湛江广东医学院附属医院
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文