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【摘要】 目的：探讨融合节段的长短与相邻节段退变的关系。方法：回顾性分析2002年6月-2008年5月采用后路椎弓根螺钉内固定并椎间植骨融合术治疗的69例腰椎退行性变患者，将其按融合节段数分为A、B、C三组：单节段融合24例为A组；双节段融合26例为B组；多节段融合19例（3个节段及以上）为C组。分别在术前及术后末次随访时测量X线片上固定节段上位相邻节段椎间隙高度、椎体滑移距离、腰椎前凸角、腰骶关节角，并通过影像学评价标准评定相邻节段退变的发生率，分析融合节段数与邻近节段退变的关系。结果：随访时间为18～72个月，平均为31.6个月，所有患者术后均无神经损害加重症状。末次随访时，A组有2例（8.3%）出现上位相邻节段影像学退变，B组为4例（15.4%），C组为4例（21.1%）。A、B两组相邻节段退变发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组相邻节段退变发生率与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腰椎后路融合内固定术会增加相邻节段退变，融合固定节段越多，相邻节段退变发生率越高。
【关键词】 腰椎融合术； 相邻节段退变； 融合节段
腰椎融合内固定术是治疗各种腰椎退行性疾病的标准术式。腰椎后路椎弓根螺钉内固定术是治疗退变性腰椎不稳或伴有神经根压迫症状需要减压重建腰椎疾病的有效方法[1]。随着手术技术的进步，腰椎术后融合率逐渐提高，但术后邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）引起了越来越多学者的重视。ASD的发生可影响腰椎手术疗效，可导致腰腿部症状复发甚至再次手术影响ASD发生的因素有很多[2]，其中融合节段长短是目前讨论较多手术因素，但其是否对ASD的发生产生影响还存在争议。为此，笔者回顾性分析了2002年6月-2008年5月腰椎融合内固定术后患者69例，旨在探讨融合节段长短与ASD发生的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002年6月-2008年5月因腰椎退行性疾病（腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄等）在本科行腰椎融合内固定术的患者69例，其中男38例，女31例；年龄24～69岁，平均49.8岁。所有患者术前行腰椎正面骨密度测定，排除骨质疏松。所有患者按融合节段数分为三组：A组，融合固定1个节段（单节段），24例；B组，融合固定2个节段（双节段），26例；C组，融合固定3个及以上节段（多节段），19例。所有患者末次随访时均无临床症状。
1.2 方法 全麻完全后，患者取俯卧位，术前C臂机定位节段，标记。后正中切口切开皮肤，分离皮下、深筋膜、椎旁肌，沿棘突双侧显露病变节段及上下相邻椎体椎板及关节突关节，在人字脊处分别置入椎弓根螺钉。棘突咬骨钳咬除相应棘突，用椎板咬骨钳小心咬开椎板、黄韧带及相应关节突关节，充分显露硬脊膜囊与神经根，彻底加压神经根及硬膜囊。切除椎间盘，刮除终板，行椎间隙植骨。安放金属棒与连接杆。冲洗创口，止血彻底，放置引流管，逐层缝合。
1.3 评价标准及方法
1.3.1 评估指标测量 所有患者均在术前及末次随访时的X线侧位片上测量以下指标：融合节段以上相邻节段椎间隙高度、相邻节段椎体滑移距离、腰骶关节角和腰椎前凸角。测量方法：相应椎间隙高度为上下终板前后缘垂直距离之和平均值；椎体滑移距离为相邻椎椎体后缘线间的距离（图1）；腰椎前凸角采用Cobb′s方法测量。
1.3.2 影像学退变评定标准 采用Min等[3]提出的影像学诊断标准：（1）椎间盘退变，如椎间盘高度丢失>10%；（2）向前或向后滑移>4 mm；（3）过伸过屈位X线片上，相邻椎体角度变化>10°；（4）CT或MRI检查提示椎间盘突出症或椎管狭窄症；（5）关节突关节增生肥大；（6）骨赘形成>3 mm；（7）脊柱侧弯；（8）压缩骨折。融合部位的邻近节段具有上述标准之一即可确认为相邻节段退变。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组相邻节段退变发生率比较 随访时间为18～72个月，平均为31.6个月，所有患者术后均无神经损害加重症状。末次随访时A组有2例（8.3%）出现上位相邻节段影像学退变，B组4例（15.4%），C组4例（21.1%）。A、B两组相邻节段退变发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组相邻节段退变发生率与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 各组测量指标比较 末次随访时，三组椎间隙高度均下降，其中A组下降最少，C组最多，且与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；椎体滑移距离均有增加，其中C组增加最多，A组最少，而三组比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组腰椎前凸角均增加，C组增加显著，较A、B两组差异显著（P<0.05）；三组腰骶角改变比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
腰椎融合内固定术是当前治疗腰椎退行性疾病的标准手术方式，随着手术技术和内固定材料的不断改进，其融合率不断提高。然而，融合术后邻近节段退变（ASD）的发生越来越得到国内外学者的重视。ASD概念包括影像学ASD和临床症状ASD两种，本文所指的是前者，即脊柱融合术后融合节段相邻的椎间盘、椎间小关节等结构的影像学退变。目前关于ASD发生的影响因素还不统一，一般认为其影响因素包括个人因素如性别、年龄、术前骨质疏松情况及是否有退变等，手术因素如融合节段长短、手术方式及椎间隙过度撑开等[4-6]。
融合节段的长度是否对ASD的发生产生影响目前仍存在争议[7]。一般认为，融合节段数越多，邻近节段越易出现不稳与退变。长节段的融合增加了邻近节段的瞬间运动载荷，而且使脊椎本身不能按照正常生理弯曲塑型，邻近节段应力集中，加速退变[8-9]。Eck等[10]通过生物力学研究发现，脊椎融合后邻近节段的压力、活动度和椎间盘内压明显增加，这些因素长期作用将导致ASD的发生。Okuda等[11]学者通过临床研究同样发现长节段的融合是导致ASD发生的因素，同时指出术中减压节段不能超过融合节段，否则更容易增加邻椎退变。本研究通过随访69例患者，对比术前及术后末次随访时影像学资料，结果发现ASD的发生率与融合节段有密切关系。单节段融合ASD的发生率为8.3%，双节段为15.4%，多节段（3个及以上节段）为21.1%。双节段与单节段ASD发生率差异无统计学意义（P>0.05），而多节段者，ASD发生率与前两者差异有统计学意义（P<0.05）。同时，多节段组（C组）末次随访时椎间隙高度下降最为显著，与其他两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；腰椎前凸角的改变C组最明显，与其他两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而腰椎滑移距离及腰骶关节角的改变三组的差异不大，无统计学意义（P>0.05），这可能与病例数的选择和随访时间长短有关。研究结果显示，融合节段是ASD发生的影响因素，融合节段越多，ASD发生率越高，当融合3个及以上节段时，差异更明显。本文的结果与国内外许多学者报道的基本一致[12]。所以，在脊柱融合术前，充分考虑患者年龄、性别、骨质疏松等情况外，尽量选择短节段融合，这将有助于减少或延缓融合区邻近节段退变的发生。 ASD的发生是否会影响腰椎融合内固定术后的远期疗效，目前还存在争议[13]。不少学者认为邻近节段退变与术后临床效果无相关性[14]。Hayashi等[15]对32例腰椎后外侧融合患者平均随访4年，发现46.8%的病例发生了明显的影像学邻近节段退变，但与临床疗效之间无相关性。然而，也有学者认为ASD是影响腰椎融合术后疗效的重要因素之一[2]。本研究选取的病例术后均未出现明显的神经损害加重症状，ASD的出现是否影响术后患者临床功能恢复，有待进一步随访研究。
参考文献
[1]陈柏龄，魏富鑫，植山和正，等.腰椎单阶段固定融合术后上位相连阶段退变及其临床疗效的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：108-112.
[2] Stoffel M，Behr M，Reinke A，et al.Pedicle screw-based dynamic stabilization of the thoracolumbar spine with the Cosmic-system： a prospective observation[J].Acta Neurochir（Wien），2010，152（5）：835-843.
[3] Min J H，Jang J S，Jung B，et al.The clinical characteristics and risk factors for the adjacent segment degeneration in instrumented lumbar fusion[J].J Spinal Disord Tech，2008，21（5）：305-309.
[4] Okuda S，Iwasaki M，Miyauchi A，et al.Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIF[J].Spine，2004，29（14）：1535-1540.
[5]刘则征，张忠民，金大地.腰椎融合内固定术后邻近节段退变的影响因素[J].南方医科大学学报，2010，30（5）：1134-1137.
[6]王洪立，姜建元.腰椎融合术后邻近节段退变的相关因素研究进展[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：590-594.
[7]陈远明，靳安民，陈锋，等.单节段腰椎活动度对邻近节段运动的运动的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（17）：3177-3182.
[8] Cheh G，Bridwell K H，Lenke L G，et al.Adjacent segment disease following lumbar / thoracolumbar fusion with pediclescrew instrumentation： a minimum 5-year follow-up[J].Spine，2007，32（20）：2253-2257.
[9] Zencica P，Chaloupka R，Hladikova J，et al.Adjacent segment degeneration after lumbosacral fusion in spondylolisthesis： a retrospective radiological and clinical analysis[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（2）：124-130.
[10] Eck J C，Humphreys S C，Lim T H，et al.Biomechanical study on the efect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion[J].Spine （Phila Pa 1976），2002，27（22）：2431-2434.
[11] Okuda S，Lwasaki M，Miyauchi A，et al.Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIE Spine（Phila Pa 1976）[J].2004，29（14）：1535-1540.
[12]崔为良，韩德韬.单、双节段腰椎融合致邻近小关节退变的有限元分析比较[J].福建医药杂志，2009，31（3）：73-76.
[13] Kumar M N，Jacquot F，Hall H.Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J].Eur Spine J，2001，10（4）：309-313.
[14]陈文钧，许耀，许桦，等.腰椎后路固定融合术后邻近节段退变的中期随访研究[J].脊柱外科杂志，2011，9（6）：346-349.
[15] Hayashi T，Arizono T，Fujimoto T，et al.Degenerative change in the adjacent segments to the fusion site after posterolatcral lumbar fusion with pedicle screw instrumentation - a minimum 4year follow-up[J].Fukuoka Igaku Zasshi，2008，99（5）：107-113.
（收稿日期：2013-11-25） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 腰椎融合术； 相邻节段退变； 融合节段
腰椎融合内固定术是治疗各种腰椎退行性疾病的标准术式。腰椎后路椎弓根螺钉内固定术是治疗退变性腰椎不稳或伴有神经根压迫症状需要减压重建腰椎疾病的有效方法[1]。随着手术技术的进步，腰椎术后融合率逐渐提高，但术后邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）引起了越来越多学者的重视。ASD的发生可影响腰椎手术疗效，可导致腰腿部症状复发甚至再次手术影响ASD发生的因素有很多[2]，其中融合节段长短是目前讨论较多手术因素，但其是否对ASD的发生产生影响还存在争议。为此，笔者回顾性分析了2002年6月-2008年5月腰椎融合内固定术后患者69例，旨在探讨融合节段长短与ASD发生的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002年6月-2008年5月因腰椎退行性疾病（腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管狭窄等）在本科行腰椎融合内固定术的患者69例，其中男38例，女31例；年龄24～69岁，平均49.8岁。所有患者术前行腰椎正面骨密度测定，排除骨质疏松。所有患者按融合节段数分为三组：A组，融合固定1个节段（单节段），24例；B组，融合固定2个节段（双节段），26例；C组，融合固定3个及以上节段（多节段），19例。所有患者末次随访时均无临床症状。
1.2 方法 全麻完全后，患者取俯卧位，术前C臂机定位节段，标记。后正中切口切开皮肤，分离皮下、深筋膜、椎旁肌，沿棘突双侧显露病变节段及上下相邻椎体椎板及关节突关节，在人字脊处分别置入椎弓根螺钉。棘突咬骨钳咬除相应棘突，用椎板咬骨钳小心咬开椎板、黄韧带及相应关节突关节，充分显露硬脊膜囊与神经根，彻底加压神经根及硬膜囊。切除椎间盘，刮除终板，行椎间隙植骨。安放金属棒与连接杆。冲洗创口，止血彻底，放置引流管，逐层缝合。
1.3 评价标准及方法
1.3.1 评估指标测量 所有患者均在术前及末次随访时的X线侧位片上测量以下指标：融合节段以上相邻节段椎间隙高度、相邻节段椎体滑移距离、腰骶关节角和腰椎前凸角。测量方法：相应椎间隙高度为上下终板前后缘垂直距离之和平均值；椎体滑移距离为相邻椎椎体后缘线间的距离（图1）；腰椎前凸角采用Cobb′s方法测量。
1.3.2 影像学退变评定标准 采用Min等[3]提出的影像学诊断标准：（1）椎间盘退变，如椎间盘高度丢失>10%；（2）向前或向后滑移>4 mm；（3）过伸过屈位X线片上，相邻椎体角度变化>10°；（4）CT或MRI检查提示椎间盘突出症或椎管狭窄症；（5）关节突关节增生肥大；（6）骨赘形成>3 mm；（7）脊柱侧弯；（8）压缩骨折。融合部位的邻近节段具有上述标准之一即可确认为相邻节段退变。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组相邻节段退变发生率比较 随访时间为18～72个月，平均为31.6个月，所有患者术后均无神经损害加重症状。末次随访时A组有2例（8.3%）出现上位相邻节段影像学退变，B组4例（15.4%），C组4例（21.1%）。A、B两组相邻节段退变发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）；C组相邻节段退变发生率与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 各组测量指标比较 末次随访时，三组椎间隙高度均下降，其中A组下降最少，C组最多，且与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；椎体滑移距离均有增加，其中C组增加最多，A组最少，而三组比较差异无统计学意义（P>0.05）；三组腰椎前凸角均增加，C组增加显著，较A、B两组差异显著（P<0.05）；三组腰骶角改变比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
3 讨论
腰椎融合内固定术是当前治疗腰椎退行性疾病的标准手术方式，随着手术技术和内固定材料的不断改进，其融合率不断提高。然而，融合术后邻近节段退变（ASD）的发生越来越得到国内外学者的重视。ASD概念包括影像学ASD和临床症状ASD两种，本文所指的是前者，即脊柱融合术后融合节段相邻的椎间盘、椎间小关节等结构的影像学退变。目前关于ASD发生的影响因素还不统一，一般认为其影响因素包括个人因素如性别、年龄、术前骨质疏松情况及是否有退变等，手术因素如融合节段长短、手术方式及椎间隙过度撑开等[4-6]。
融合节段的长度是否对ASD的发生产生影响目前仍存在争议[7]。一般认为，融合节段数越多，邻近节段越易出现不稳与退变。长节段的融合增加了邻近节段的瞬间运动载荷，而且使脊椎本身不能按照正常生理弯曲塑型，邻近节段应力集中，加速退变[8-9]。Eck等[10]通过生物力学研究发现，脊椎融合后邻近节段的压力、活动度和椎间盘内压明显增加，这些因素长期作用将导致ASD的发生。Okuda等[11]学者通过临床研究同样发现长节段的融合是导致ASD发生的因素，同时指出术中减压节段不能超过融合节段，否则更容易增加邻椎退变。本研究通过随访69例患者，对比术前及术后末次随访时影像学资料，结果发现ASD的发生率与融合节段有密切关系。单节段融合ASD的发生率为8.3%，双节段为15.4%，多节段（3个及以上节段）为21.1%。双节段与单节段ASD发生率差异无统计学意义（P>0.05），而多节段者，ASD发生率与前两者差异有统计学意义（P<0.05）。同时，多节段组（C组）末次随访时椎间隙高度下降最为显著，与其他两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；腰椎前凸角的改变C组最明显，与其他两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；而腰椎滑移距离及腰骶关节角的改变三组的差异不大，无统计学意义（P>0.05），这可能与病例数的选择和随访时间长短有关。研究结果显示，融合节段是ASD发生的影响因素，融合节段越多，ASD发生率越高，当融合3个及以上节段时，差异更明显。本文的结果与国内外许多学者报道的基本一致[12]。所以，在脊柱融合术前，充分考虑患者年龄、性别、骨质疏松等情况外，尽量选择短节段融合，这将有助于减少或延缓融合区邻近节段退变的发生。 ASD的发生是否会影响腰椎融合内固定术后的远期疗效，目前还存在争议[13]。不少学者认为邻近节段退变与术后临床效果无相关性[14]。Hayashi等[15]对32例腰椎后外侧融合患者平均随访4年，发现46.8%的病例发生了明显的影像学邻近节段退变，但与临床疗效之间无相关性。然而，也有学者认为ASD是影响腰椎融合术后疗效的重要因素之一[2]。本研究选取的病例术后均未出现明显的神经损害加重症状，ASD的出现是否影响术后患者临床功能恢复，有待进一步随访研究。
参考文献
[1]陈柏龄，魏富鑫，植山和正，等.腰椎单阶段固定融合术后上位相连阶段退变及其临床疗效的关系[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（2）：108-112.
[2] Stoffel M，Behr M，Reinke A，et al.Pedicle screw-based dynamic stabilization of the thoracolumbar spine with the Cosmic-system： a prospective observation[J].Acta Neurochir（Wien），2010，152（5）：835-843.
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[5]刘则征，张忠民，金大地.腰椎融合内固定术后邻近节段退变的影响因素[J].南方医科大学学报，2010，30（5）：1134-1137.
[6]王洪立，姜建元.腰椎融合术后邻近节段退变的相关因素研究进展[J].中华骨科杂志，2012，32（6）：590-594.
[7]陈远明，靳安民，陈锋，等.单节段腰椎活动度对邻近节段运动的运动的影响[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（17）：3177-3182.
[8] Cheh G，Bridwell K H，Lenke L G，et al.Adjacent segment disease following lumbar / thoracolumbar fusion with pediclescrew instrumentation： a minimum 5-year follow-up[J].Spine，2007，32（20）：2253-2257.
[9] Zencica P，Chaloupka R，Hladikova J，et al.Adjacent segment degeneration after lumbosacral fusion in spondylolisthesis： a retrospective radiological and clinical analysis[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2010，77（2）：124-130.
[10] Eck J C，Humphreys S C，Lim T H，et al.Biomechanical study on the efect of cervical spine fusion on adjacent-level intradiscal pressure and segmental motion[J].Spine （Phila Pa 1976），2002，27（22）：2431-2434.
[11] Okuda S，Lwasaki M，Miyauchi A，et al.Risk factors for adjacent segment degeneration after PLIE Spine（Phila Pa 1976）[J].2004，29（14）：1535-1540.
[12]崔为良，韩德韬.单、双节段腰椎融合致邻近小关节退变的有限元分析比较[J].福建医药杂志，2009，31（3）：73-76.
[13] Kumar M N，Jacquot F，Hall H.Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J].Eur Spine J，2001，10（4）：309-313.
[14]陈文钧，许耀，许桦，等.腰椎后路固定融合术后邻近节段退变的中期随访研究[J].脊柱外科杂志，2011，9（6）：346-349.
[15] Hayashi T，Arizono T，Fujimoto T，et al.Degenerative change in the adjacent segments to the fusion site after posterolatcral lumbar fusion with pedicle screw instrumentation - a minimum 4year follow-up[J].Fukuoka Igaku Zasshi，2008，99（5）：107-113.
（收稿日期：2013-11-25） （本文编辑：蔡元元）