论文部分内容阅读
摘 要： 目的： 观察肌注甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效 。 方法 ：25 例剖宫产瘢痕妊娠女性患者根据治疗方法分为药物+刮宫组12例，药物+腔镜组13例，比较各组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间、总住院时间以及血清β-hCG的水平降至正常的时间。结果： 药物+腔镜组的术中出血量、术后住院时间、总住院时间以及血清β-hCG的水平降至正常的时间分别为（48.6±6.5）ml、（3.7±1.0）d、（9.1±2.2）d、（20.6±2.3）d明显小于药物+刮宫术组[分别为（85.7±28.6）ml、（12.8±1.2）d、（17.0±5.8）d、（29.20±2.4）d]，差异均有统计学意义（P值均<0.05），药物+腔镜组的手术时间[（33.6±4.2）min]与药物+刮宫术组[（35.8±6.3）min]比较无显著差异（P>0.05）.结论： 肌注甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠是有效并可行的措施， 创伤小， 术中出血少， 准确清除病灶， 最大程度地保留患者的生育功能， 减少并发症。
关键词：甲氨蝶呤; 宫腔镜 ; 瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠（ cesarean scar pregnancy， CSP）是指胚胎着床的部位是子宫下段（ 或称“峡部 ” ） 的前壁， 原来剖宫产瘢痕处， 绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长[1] 。 CSP 是异位妊娠的一种特殊类型， 其发病与剖宫产有关， 是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一 。其发病率为 1 ︰ 1 800 ～ 1 ︰ 2 216， 占异位妊娠的 6. 1 % [2 - 3] 。 宫颈妊娠和瘢痕妊娠因缺乏特异性的临床表现， 早期易漏诊或误诊， 危险性较大， 严重者可引起子宫难以控制的大出血， 危及患者生命。 随着剖宫产率的上升以及超声诊断技术的提高， CSP 的发生率有增加的趋势，且治疗棘手[4]。目前 CSP 尚没有规范的治疗方案 。 本文通过对我院收治 15 例 CSP患者采用肌注甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗， 疗效满意， 报道如下 。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2005-2014年收治子宫瘢痕妊娠患者25例，年龄20-38岁，平均年龄28.6岁，孕次 1 ～ 3 次， 平均 2. 4 次; 产次 0 ～ 3 次， 平均 0. 9 次; 其中 2 次剖宫产有 2 例 。 所有患者均有停经史， 停经时间 34 ～ 50 天， 平均 41天 。 15 例有不规则阴道流血史， 7 例伴有轻度腹痛。25 例入院后实验室检查血 β-HCG 均明显升高， 为15030～56 257 mIU/mL。， 12 例患者均经彩色多普勒检查确诊为子宫下段瘢痕部位妊娠。包块<3cm 。1.2治疗方法
术前所有患者完善血尿常规 、 凝血四项 、 肝肾功能 、 常规妇科检查 、 心电图。甲氨蝶呤 0. 4mg /（ kg · d） 肌注 5 天， 术前复查血 β-HCG下降至 10 000m U /mL以下 ，术前均备血。药物+刮宫组在彩超引导下行刮宫术。药物+腔镜组的宫腹腔镜检均选用日本 Olympus腔镜。操作方法： 患者取膀胱截石位，腹部、 外阴 、 阴道用 0. 5%碘伏消毒， 全身麻醉成功后，脐轮上切开，10mm穿刺器穿刺入腹腔，置镜观察子宫。 窥器暴露宫颈， 以探针探明宫腔深度及方向 ， 扩张宫颈至 10 号， 以 0.9%氯化钠溶液为膨宫介质 ， 膨宫压力 90 ～ 120 mmHg，流速为 260 mL /min， 电切功率 280 瓦， 电凝功率 120瓦， 缓慢将宫腔镜送入宫腔，电凝病灶周围供应血管后尽量彻底切除 CSP。
1.3 统计学分析
采用SPSS软件分析，计数资料采用x±s表示，t检验;计量资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者临床疗效对比
药物+刮宫组12例中8例完全清除CSP病灶，3例未完全清除者术后给予甲氨蝶呤治疗1-2周期后病灶消失。8 例（66.7% ）患者术中出血小于 50 mL， 2例 （1 6.7% ） 患者出血100 mL， 1 例（8.3 % ） 患者出血 500 mL，术后球囊压迫止血成功。1例因术中大出血行开腹妊娠物切除术。 药物+腔镜组13 例手术过程均顺利， 成功保留子宫 。 11 例 （ 77% ） 患者行宫腔镜电切术均一次性切除 CSP 病灶成功， 2 例 （23% ）大部分切除 CSP 病灶， 残留少量病灶， 创面电凝止血， 术后重复甲氨蝶呤治疗 1 疗程。 12 例（80% ）患者术中出血小于 50 mL， 1例 （ 6.7% ） 患者出血100 mL， 1 例（6.7 % ） 患者出血 500 mL， 予缩宫素 宫颈局部注射及静脉输注后止血。1例术中发生子宫穿孔，行腹腔镜下子宫缝合。
由上表可知，药物+宫腔镜组的术中出血量、术后住院时间、总住院时间以及血清β-hCG的水平降至正常的时间均明显少于药物+刮宫术组（P值均<0.05），两组的手术时间比较无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组患者副作用情况 肌注甲氨蝶呤患者中有8例出现轻微恶心、食欲下降等不适， 未行特殊处理;2例出现I°骨髓抑制，给予升血药物应用后血象回复正常。
3 讨 论
瘢痕妊娠的发生率极低， 由于早期大多数患者仅表现为不规则阴道流血， 而下腹疼痛等症状不明显， 故此类妊娠往往具有较强的隐匿性 。 如果处置不当， 盲目刮宫或清宫极易导致子宫大出血 、 穿孔， 严重者需切除子宫， 使患者丧失生育功能， 甚至危及生命[5] 。 宫颈妊娠和瘢痕妊娠一旦确诊后即应积极处理， 尽快终止妊娠， 避免发生致命性大出血 。 目前 CSP 的治疗尚无统一指南，目前常用的方法有 MTX 等化学药物治疗， 髂内动脉结扎术， 子宫动脉下行支结扎及宫颈环扎术， 宫颈管堵塞术， 全子宫切除术等。Ash S 等[6] 首次报道宫腔镜电切术切除妊娠组织成功治愈 1 例宫颈妊娠以后， 运用宫腔镜手术治疗宫颈妊娠和瘢痕妊娠备受关注 。 宫腔镜治疗宫颈妊娠， 有以下优点： 宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位， 直视下可较完整地将胚胎清净， 对出血部位可在直视下电凝止血，治疗较彻底。单纯宫腔镜手术也有一定的局限性， 如只适用于 4 ～ 6 孕周左右 、 阴道出血量不多 、 血 β-HCG 值不高的患者， 并且在宫腔镜操作过程中也可发生危及生命安全的大出血等风险。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂， 通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合， 阻断二氢叶酸转化为具有活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成， 从而干扰 DNA 、 RNA 及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂， 以致胚胎死亡[7]。术前使用可降低胚胎活性， 减少术中大出血的发生， 增加宫腔镜电切术的成功率 。
本研究中15例病人在甲氨蝶呤预处理后均成功实施宫腔镜手术，术中出血少，术后恢复快，并发症发生率低，不失为一种安全有效的治疗方案。近年随着宫腔镜学的发展，宫腔镜已在基层医院普遍开展，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术这种新的 、 安全有效 、 微创的保守治疗方法， 值得推广应用 。
参考文献：
【1】 朗景和. 妇产科学新进展（2011 ～ 2012） [M].北京： 人民军医出版社， 2011 ： 22 - 33.
【2】 Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the
lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2003， 21 （3） ： 20-227.
【3】 Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy： issues in management[J] . Ultrasond Obstet Gynecol， 2004， 23（3） ： 247-253.
【4】 Rotas MA， Haberman S， Levgur M， et al. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol， 2006， 107（6） ： 1373-1381 .
【5】 黄晶，徐娟，李雪年等.宫腔镜联合动脉栓塞治疗特殊类型异位妊娠的临床应用【J】.赣南医学院学报，2012，32（6）：877-878.
【6】 Ash S， Farrell SA. Hysteroscopic resection of a cervical ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril， 1996， 66（5） ： 842-844.
【7】 周倩珺，李婵，陈建华等.米非司酮与甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析【J】.赣南医学院学报，2012，32（3）：378-379.
关键词：甲氨蝶呤; 宫腔镜 ; 瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠（ cesarean scar pregnancy， CSP）是指胚胎着床的部位是子宫下段（ 或称“峡部 ” ） 的前壁， 原来剖宫产瘢痕处， 绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜面生长[1] 。 CSP 是异位妊娠的一种特殊类型， 其发病与剖宫产有关， 是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一 。其发病率为 1 ︰ 1 800 ～ 1 ︰ 2 216， 占异位妊娠的 6. 1 % [2 - 3] 。 宫颈妊娠和瘢痕妊娠因缺乏特异性的临床表现， 早期易漏诊或误诊， 危险性较大， 严重者可引起子宫难以控制的大出血， 危及患者生命。 随着剖宫产率的上升以及超声诊断技术的提高， CSP 的发生率有增加的趋势，且治疗棘手[4]。目前 CSP 尚没有规范的治疗方案 。 本文通过对我院收治 15 例 CSP患者采用肌注甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗， 疗效满意， 报道如下 。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2005-2014年收治子宫瘢痕妊娠患者25例，年龄20-38岁，平均年龄28.6岁，孕次 1 ～ 3 次， 平均 2. 4 次; 产次 0 ～ 3 次， 平均 0. 9 次; 其中 2 次剖宫产有 2 例 。 所有患者均有停经史， 停经时间 34 ～ 50 天， 平均 41天 。 15 例有不规则阴道流血史， 7 例伴有轻度腹痛。25 例入院后实验室检查血 β-HCG 均明显升高， 为15030～56 257 mIU/mL。， 12 例患者均经彩色多普勒检查确诊为子宫下段瘢痕部位妊娠。包块<3cm 。1.2治疗方法
术前所有患者完善血尿常规 、 凝血四项 、 肝肾功能 、 常规妇科检查 、 心电图。甲氨蝶呤 0. 4mg /（ kg · d） 肌注 5 天， 术前复查血 β-HCG下降至 10 000m U /mL以下 ，术前均备血。药物+刮宫组在彩超引导下行刮宫术。药物+腔镜组的宫腹腔镜检均选用日本 Olympus腔镜。操作方法： 患者取膀胱截石位，腹部、 外阴 、 阴道用 0. 5%碘伏消毒， 全身麻醉成功后，脐轮上切开，10mm穿刺器穿刺入腹腔，置镜观察子宫。 窥器暴露宫颈， 以探针探明宫腔深度及方向 ， 扩张宫颈至 10 号， 以 0.9%氯化钠溶液为膨宫介质 ， 膨宫压力 90 ～ 120 mmHg，流速为 260 mL /min， 电切功率 280 瓦， 电凝功率 120瓦， 缓慢将宫腔镜送入宫腔，电凝病灶周围供应血管后尽量彻底切除 CSP。
1.3 统计学分析
采用SPSS软件分析，计数资料采用x±s表示，t检验;计量资料采用x2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者临床疗效对比
药物+刮宫组12例中8例完全清除CSP病灶，3例未完全清除者术后给予甲氨蝶呤治疗1-2周期后病灶消失。8 例（66.7% ）患者术中出血小于 50 mL， 2例 （1 6.7% ） 患者出血100 mL， 1 例（8.3 % ） 患者出血 500 mL，术后球囊压迫止血成功。1例因术中大出血行开腹妊娠物切除术。 药物+腔镜组13 例手术过程均顺利， 成功保留子宫 。 11 例 （ 77% ） 患者行宫腔镜电切术均一次性切除 CSP 病灶成功， 2 例 （23% ）大部分切除 CSP 病灶， 残留少量病灶， 创面电凝止血， 术后重复甲氨蝶呤治疗 1 疗程。 12 例（80% ）患者术中出血小于 50 mL， 1例 （ 6.7% ） 患者出血100 mL， 1 例（6.7 % ） 患者出血 500 mL， 予缩宫素 宫颈局部注射及静脉输注后止血。1例术中发生子宫穿孔，行腹腔镜下子宫缝合。
由上表可知，药物+宫腔镜组的术中出血量、术后住院时间、总住院时间以及血清β-hCG的水平降至正常的时间均明显少于药物+刮宫术组（P值均<0.05），两组的手术时间比较无明显差异（P>0.05）。
2.2 两组患者副作用情况 肌注甲氨蝶呤患者中有8例出现轻微恶心、食欲下降等不适， 未行特殊处理;2例出现I°骨髓抑制，给予升血药物应用后血象回复正常。
3 讨 论
瘢痕妊娠的发生率极低， 由于早期大多数患者仅表现为不规则阴道流血， 而下腹疼痛等症状不明显， 故此类妊娠往往具有较强的隐匿性 。 如果处置不当， 盲目刮宫或清宫极易导致子宫大出血 、 穿孔， 严重者需切除子宫， 使患者丧失生育功能， 甚至危及生命[5] 。 宫颈妊娠和瘢痕妊娠一旦确诊后即应积极处理， 尽快终止妊娠， 避免发生致命性大出血 。 目前 CSP 的治疗尚无统一指南，目前常用的方法有 MTX 等化学药物治疗， 髂内动脉结扎术， 子宫动脉下行支结扎及宫颈环扎术， 宫颈管堵塞术， 全子宫切除术等。Ash S 等[6] 首次报道宫腔镜电切术切除妊娠组织成功治愈 1 例宫颈妊娠以后， 运用宫腔镜手术治疗宫颈妊娠和瘢痕妊娠备受关注 。 宫腔镜治疗宫颈妊娠， 有以下优点： 宫腔镜直视下可明确胚胎着床部位， 直视下可较完整地将胚胎清净， 对出血部位可在直视下电凝止血，治疗较彻底。单纯宫腔镜手术也有一定的局限性， 如只适用于 4 ～ 6 孕周左右 、 阴道出血量不多 、 血 β-HCG 值不高的患者， 并且在宫腔镜操作过程中也可发生危及生命安全的大出血等风险。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂， 通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合， 阻断二氢叶酸转化为具有活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成， 从而干扰 DNA 、 RNA 及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂， 以致胚胎死亡[7]。术前使用可降低胚胎活性， 减少术中大出血的发生， 增加宫腔镜电切术的成功率 。
本研究中15例病人在甲氨蝶呤预处理后均成功实施宫腔镜手术，术中出血少，术后恢复快，并发症发生率低，不失为一种安全有效的治疗方案。近年随着宫腔镜学的发展，宫腔镜已在基层医院普遍开展，甲氨蝶呤联合宫腔镜手术这种新的 、 安全有效 、 微创的保守治疗方法， 值得推广应用 。
参考文献：
【1】 朗景和. 妇产科学新进展（2011 ～ 2012） [M].北京： 人民军医出版社， 2011 ： 22 - 33.
【2】 Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the
lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol， 2003， 21 （3） ： 20-227.
【3】 Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy： issues in management[J] . Ultrasond Obstet Gynecol， 2004， 23（3） ： 247-253.
【4】 Rotas MA， Haberman S， Levgur M， et al. Cesarean scar ectopic pregnancies： etiology， diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol， 2006， 107（6） ： 1373-1381 .
【5】 黄晶，徐娟，李雪年等.宫腔镜联合动脉栓塞治疗特殊类型异位妊娠的临床应用【J】.赣南医学院学报，2012，32（6）：877-878.
【6】 Ash S， Farrell SA. Hysteroscopic resection of a cervical ectopic pregnancy[J]. Fertil Steril， 1996， 66（5） ： 842-844.
【7】 周倩珺，李婵，陈建华等.米非司酮与甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析【J】.赣南医学院学报，2012，32（3）：378-379.