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【摘 要】目的：探讨术前短疗程放化疗对进展期低位直肠癌治疗的价值。方法：选取30例低位进展期直肠癌患者进行含CPT-11的新辅助治疗，在第2周用高能X线对盆腔野和直肠野进行短疗程、中剂量的治疗，观察疗效。结果：所有患者疗后肿大淋巴结数目和直径均明显减少。28例患者放疗、化疗后直肠癌灶平均直径由4.80cm降低到2.40cm，距肛缘距离平均增加1cm。患者在新辅助治疗完成后第6-9天进行手术，手术均于肠系膜下动脉根部切断血管，清扫其根部淋巴结，保留盆腔植物神经，死亡病例。结论：低位直肠癌术前放疗、化疗可使癌灶缩小、分期降低，使癌向远端和后方的浸润明显缩小，从而明显地增加低位直肠癌的保肛率。
【关键词】低位直肠癌；新辅助治疗；开普拓
【文章编号】1004-7484（2014）07-4277-01
进展期低位直肠癌手术前进行放疗和化疗，可能成为改善患者预后、提高生存质量的一个重要途径[1]。CPT-11（Irinotecan，开普拓）上目前较有效的化疗药物这一，含开普拓的术后化疗方案可明显改善患者的预后。但其用于新辅助治疗的价值上目前尚无明确结论。作者对30例低位进展期直肠癌患者进行含CPT-11的新辅助治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
选取30例低位直肠癌患者施行了手术前放化疗。其中2例Dixon术后复发的直肠癌距离肛缘为6cm，其余28例患者距离肛门缘和齿状线的距离分别小于或等于4cm和2cm。所有患者均无手术禁忌证，有较强的保肛要求。所有患者均进行直肠指诊，在纤维结肠镜和肛门镜直视下测量直肠癌大、小癌下缘距齿状线和肛缘距离，并用直肠腔内超声检查浸润深度和癌旁肿大淋巴结。1例呈环行浸润的直肠癌患者还接受了直肠CT检查。
1.2术前放化疗
手术前放疗、化疗基本方案：5-Fu750mg/m2，四氢叶酸20mg/ m2，CPT11 75mg/m2，在第2周用高能X线对盆腔野和直肠野进行短疗程、中剂量的治疗，总剂量为25-30Gy的放疗。16例患者在第1、2、3、4周的第1天分别进行化疗，12例患者在第1、2、3周进行化疗（第2周化疗药物的剂量减半），2例直肠管状腺瘤恶变的患者在第1周连续5d应用5-Fu 750mg/m2，四氢叶酸20mg/m2，未应用开普拓药物治疗。
2 结果
超声内镜显示，30例直肠癌放化疗前28例为全层浸润，10例伴肠周单个淋巴结肿大，直径0.6-0.8cm，放疗、化疗后肿大淋巴结数目和直径均明显减少。28例患者放疗、化疗后直肠癌灶平均直径由4.80cm降低到2.40cm，距肛缘距离平均增加1cm。
放疗、化疗组患者的并发症主要为恶心、呕吐、白细胞一过性降低、腹泻。除1例患者发生会阴部皮肤浅溃疡，经换药后愈合外，其他患者没有发生WHO和CTG扩大通用毒性标准2级以上的副反应。患者在新辅助治疗完成后第6-9天进行手术。30例患者中，4例接受超低位保肛手术，6例接受Miles手术，2例因癌侵及子宫，行后盆腔切除术。手术均于肠系膜下动脉根部切断血管，清扫其根部淋巴结，保留盆腔植物神经。
本组无死亡病例。1例患者发生切口裂开，2例Miles手术的病人会阴部切口延期愈合。术后最长随访为1年，平均为3-6个月没有发现复发和转移。肛门功能接受Dixon手术患者。
3 讨论
本组初步结果显示，低位直肠癌术前放疗、化疗可使癌灶缩小、分期降低，使癌向远端和后方的浸润明显缩小，从而明显地增加低位直肠癌的保肛率。
直肠癌逆向浸润的距离是施行根治手术时必须考虑到的问题，一般认为至少需切除2cm的远端直肠[2，3]。目前还没有放化疗后直肠“远端安全距离”的报告。本组将近半数病灶癌明显坏死，2例经反复检查仅发现1个癌性腺体。将10例对放化疗反应圈差的患者直肠癌远端粘作连续病理切片，发现最大浸润距离均小于0.2cm。这些初步结果显示，放化疗后不必切除过多的远端肠管，建议不超过0.5-1.0cm，必要时可以做术中冰冻切片检查。
按目前通行做法，本组中患者都需要做Miles术。由于应用了术前放化疗，使癌分期明显降低。另外，作者还设计了进一步切除癌灶下缘部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术的方法[4]，提高了保肛的成功率。作者认为，在超低位保肛手术和术前有效的放化疗基础上，施行上述保肛手术部分患者是一个可以考虑的选择。
本研究应用目前最新而有效的含CPT-11的化疗方案参考目前的有效方案和国内的实际情况，设计了含CPT-11的手术前新辅助治疗方案。从初步结果看，该方案可以使癌灶缩小，还可以使肠周转移淋巴结缩小或消失，使癌的垂直浸润深度和逆向浸润距离减少，不但提高了保肛率，还降低了手术难度。患者对新辅助治疗的耐受良好，手术后没有发生严重并发症，说明该方案是安全的。另外，完成治疗所用的时间和额外花费也适中。作者正继续追踪随访，并进一步研究本方案对患者长期生存率的影响。
参考文献
[1] 杜俊义，张耘.45例低位直肠癌行保肛手术临床分析[J].重庆医学，2010，39（5）：589-590.
[2] 乔唐，柏斗胜，徐永建.直肠癌Dixon术后胃部复发原因及防治探讨[J]，实用临床医药杂志，2011，8（2）：79.
[3] 张勇.门静脉插管化疗预防结直肠癌肝转移[J].蚌埠医学院学报，2008，29（6）：544.
[4] 王振军，万远廉，刘玉村，等.一种切除部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术[J].中华胃肠外科杂志，2010，5（2）：107.
【关键词】低位直肠癌；新辅助治疗；开普拓
【文章编号】1004-7484（2014）07-4277-01
进展期低位直肠癌手术前进行放疗和化疗，可能成为改善患者预后、提高生存质量的一个重要途径[1]。CPT-11（Irinotecan，开普拓）上目前较有效的化疗药物这一，含开普拓的术后化疗方案可明显改善患者的预后。但其用于新辅助治疗的价值上目前尚无明确结论。作者对30例低位进展期直肠癌患者进行含CPT-11的新辅助治疗，现将结果报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
选取30例低位直肠癌患者施行了手术前放化疗。其中2例Dixon术后复发的直肠癌距离肛缘为6cm，其余28例患者距离肛门缘和齿状线的距离分别小于或等于4cm和2cm。所有患者均无手术禁忌证，有较强的保肛要求。所有患者均进行直肠指诊，在纤维结肠镜和肛门镜直视下测量直肠癌大、小癌下缘距齿状线和肛缘距离，并用直肠腔内超声检查浸润深度和癌旁肿大淋巴结。1例呈环行浸润的直肠癌患者还接受了直肠CT检查。
1.2术前放化疗
手术前放疗、化疗基本方案：5-Fu750mg/m2，四氢叶酸20mg/ m2，CPT11 75mg/m2，在第2周用高能X线对盆腔野和直肠野进行短疗程、中剂量的治疗，总剂量为25-30Gy的放疗。16例患者在第1、2、3、4周的第1天分别进行化疗，12例患者在第1、2、3周进行化疗（第2周化疗药物的剂量减半），2例直肠管状腺瘤恶变的患者在第1周连续5d应用5-Fu 750mg/m2，四氢叶酸20mg/m2，未应用开普拓药物治疗。
2 结果
超声内镜显示，30例直肠癌放化疗前28例为全层浸润，10例伴肠周单个淋巴结肿大，直径0.6-0.8cm，放疗、化疗后肿大淋巴结数目和直径均明显减少。28例患者放疗、化疗后直肠癌灶平均直径由4.80cm降低到2.40cm，距肛缘距离平均增加1cm。
放疗、化疗组患者的并发症主要为恶心、呕吐、白细胞一过性降低、腹泻。除1例患者发生会阴部皮肤浅溃疡，经换药后愈合外，其他患者没有发生WHO和CTG扩大通用毒性标准2级以上的副反应。患者在新辅助治疗完成后第6-9天进行手术。30例患者中，4例接受超低位保肛手术，6例接受Miles手术，2例因癌侵及子宫，行后盆腔切除术。手术均于肠系膜下动脉根部切断血管，清扫其根部淋巴结，保留盆腔植物神经。
本组无死亡病例。1例患者发生切口裂开，2例Miles手术的病人会阴部切口延期愈合。术后最长随访为1年，平均为3-6个月没有发现复发和转移。肛门功能接受Dixon手术患者。
3 讨论
本组初步结果显示，低位直肠癌术前放疗、化疗可使癌灶缩小、分期降低，使癌向远端和后方的浸润明显缩小，从而明显地增加低位直肠癌的保肛率。
直肠癌逆向浸润的距离是施行根治手术时必须考虑到的问题，一般认为至少需切除2cm的远端直肠[2，3]。目前还没有放化疗后直肠“远端安全距离”的报告。本组将近半数病灶癌明显坏死，2例经反复检查仅发现1个癌性腺体。将10例对放化疗反应圈差的患者直肠癌远端粘作连续病理切片，发现最大浸润距离均小于0.2cm。这些初步结果显示，放化疗后不必切除过多的远端肠管，建议不超过0.5-1.0cm，必要时可以做术中冰冻切片检查。
按目前通行做法，本组中患者都需要做Miles术。由于应用了术前放化疗，使癌分期明显降低。另外，作者还设计了进一步切除癌灶下缘部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术的方法[4]，提高了保肛的成功率。作者认为，在超低位保肛手术和术前有效的放化疗基础上，施行上述保肛手术部分患者是一个可以考虑的选择。
本研究应用目前最新而有效的含CPT-11的化疗方案参考目前的有效方案和国内的实际情况，设计了含CPT-11的手术前新辅助治疗方案。从初步结果看，该方案可以使癌灶缩小，还可以使肠周转移淋巴结缩小或消失，使癌的垂直浸润深度和逆向浸润距离减少，不但提高了保肛率，还降低了手术难度。患者对新辅助治疗的耐受良好，手术后没有发生严重并发症，说明该方案是安全的。另外，完成治疗所用的时间和额外花费也适中。作者正继续追踪随访，并进一步研究本方案对患者长期生存率的影响。
参考文献
[1] 杜俊义，张耘.45例低位直肠癌行保肛手术临床分析[J].重庆医学，2010，39（5）：589-590.
[2] 乔唐，柏斗胜，徐永建.直肠癌Dixon术后胃部复发原因及防治探讨[J]，实用临床医药杂志，2011，8（2）：79.
[3] 张勇.门静脉插管化疗预防结直肠癌肝转移[J].蚌埠医学院学报，2008，29（6）：544.
[4] 王振军，万远廉，刘玉村，等.一种切除部分齿状线和肛管全层的超低位保肛手术[J].中华胃肠外科杂志，2010，5（2）：107.