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关键词：肺癌患者；连续性护理；研究现状
1.肺癌的流行病学现状
肺癌是世界范围内对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列，且呈急剧上升趋势[1]。2002年全球肺癌新发病例135万，死亡118万，分别占全部恶性肿瘤的12.4%和17.6%，居恶性肿瘤第一位[2]。在我国肺癌是死亡率上升幅度最大的恶性肿瘤，20世纪70年代为7.09/10万，90年代为17.54/10万，上升了 147.39%[3]。据世界卫生组织预测，如不控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年新增肺癌患病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国[4]。由于肺癌发生的隐匿性强，当出现症状时，已有大约70%的患者进入局部进展期，多数预后并不乐观。虽然随着医学的不断发展，肺癌的诊治水平有所提高，手术、放疗、化疗、免疫治疗及分子靶向治疗等多种治疗方法均有不同程度的发展，但是由于肺癌早期诊断困难、恶性程度较高、分类和生物学行为复杂，肺癌患者的长期生存率仍然很低，5年生存率仅维持在10%～14%左右[1]。患者在发病后将普遍经历生存质量下降、不安全事件增多，尤其是手术或化疗后出院返家康复的患者，其居家期间的健康问题至今仍未能得到我国卫生机构的足够重视。
2.肺癌患者出院后持续护理的重要性
根据护理专业的最新界定，护士的职责已从美国护理专家Handerson提出的“护理行动旨在尽快帮助患者达到独立状况”发展为2010年国际护理学会定位的“护理旨在促进健康、预防疾病、照顾有病、残疾及垂死的人”。护理学专业评价的不再只是患者机体功能的丧失，而是人对健康相关事件的反应与经验。护理的焦点是整个个体和人的反应，而不是人的某一部分，更不仅仅是特殊病理情况[5]。
出院后持续跟进对肺癌患者病情和心理康复都异常重要。由于医院在患者出院后给予的关注相对不足，而社区专业人员受到自身素质、专业支撑力量等因素的限制，肺癌患者出院后在家庭和社区的情况成了整个疾病治疗过程中的盲区，因缺乏必要的指导和评估，患者持续用药、定期就诊以及日常锻炼的积极性均受到影响，降低了手术和化疗的效果。为给患者提供高效率、高品质、低费用的护理服务，近年来国家卫生部大力发展社区卫生服务，重视“医院-社区-家庭”相衔接的医疗服务模式，使患者从入院到出院都按一定模式进行规范化治疗和护理[6]。但是如何真正建立有效的“医院-社区-家庭”相衔接的护理模式是护理专业人员需要思考的课题之一。
3.连续性护理干预的研究
连续性护理理念的提出至今已有几十年的历史。随着上个世纪70年代医学模式和护理模式的发展，“整体人”概念的提出之后，患者作为一个“整体人”开始得到全面的关注，专业人员逐步意识到病人的住院过程只是整个照护过程的一部分。因此，医院与社区、家庭间的连续护理服务成为了护理服务的新拓展。而出院计划（discharge planning）服务，是连续性照护服务的强有力支撑。美国个案管理（case management）模式的产生对连续性照护的发展也起到了很大的推动作用。“个案全程管理”的主要核心就是由个案管理者对病人进行管理，帮助病人协调各项所需的服务[7]。
国外连续性护理的研究较成熟。研究发现，术前的健康教育对减少疼痛、功能恢复、提高满意度及生存质量，缩短患者的住院时间发挥有效作用，出院后电话随访及健康状况的评估可以提高患者的健康状况。我国实行的是三级卫生服务体系，医院内对病人提供的连续性护理完善，但医院之间、医院与社区之间、医院与家庭之间治疗护理缺乏连续性。随着医疗改革的进展，众多研究者开始探讨医院与社区间的双向转诊制度，目前国内建立了四种慢性病（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病）的双向转诊规范，但其重点在于有效分流慢性病病人，对连续性护理的研究较少。黄金月等人提出由专门的项目协调员负责医院和社区之间的转介工作，据此建立了慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践[8]。近年来，以“专业人员集中授课、疾病管理技能训练、病友相互交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育形式开始出现，据了解，上海市有部分医院也进行了相关尝试。上海市第六人民医院就针对糖尿病病人，开展了“糖尿病健康乐园”，每月定期由医院的专业人员为糖尿病病人开展健康宣教活动，同时还确定了专门人员进行医院和社区之间的协调工作。多项研究都证明了连续性护理是一种安全、有效的照护方式，可以有效地改善患者的营养、运动、药物管理及并发症管理的行为。
但是，国内针对肺癌病人的护理研究多集中在心理护理、疼痛护理、应用护理程序对病人进行护理和相应的社会支持研究等，多处于点、块状态，没有注重连续性护理方面的研究。赵岳[6]探讨了连续护理过程中出院计划模式的应用，主要根据美国的出院计划管理模式，出院计划最初是由美国教育发展中心和Massachusetts 州波士顿市Beth Israel 医院的工作人员发展出来，作为护士的继续教育内容，出院计划是指促进病人从一个环境顺利转到另一个环境（包括医院、老年院、病人家中或其亲属家中）的护理过程[10]。其核心是评估和明确健康需求，接洽相关机构或部门，实施并评估出院计划。出院计划中首先是团队的建立，其成员包括病人、护士、医生、社会工作者等综合成员组成的合作团队，其职责为评估病人的连续护理需求；为使病人能够趋向最佳的预后功能状态发展；制订相应的护理计划；实施护理计划。护士在制定和实施出院计划过程中的职责是：⑴.制定实施出院计划所需文档；⑵.明确需要接受出院计划的病人；⑶.准确评估病人出院需求；⑷.使用有效的交流技巧和能力评估病人护理需求；⑸.评估病人出院后能够利用的各种有效资源；⑹.做好出院计划过程（护理质量）的动态监测与评估；
针对肺癌病人，根据以上的要求，制定一个适合病人的、完整的、个性化的出院计划。由于护士在出院计划中扮演着关键的角色。对需要连续护理服务的住、出院肺癌病人，护士必须具备为该病人进行系统的连续动态健康评估的专业能力。同时，护士需要能够与病人、病人家属、其他临床以及社区专业人员进行有效的协调与合作。一个全面的评估是出院计划的第一步，其中需要包括护士运用有效的沟通技巧进行护患沟通，以及运用沟通技巧促进与同事们的协调与合作。护理人员通过与病人沟通能全面准确地收集相关资料，而护士具备的沟通能力以及能够进行有效的沟通则是顺利完成评估的重要手段和保证。⑴.建立信任 护士与病人之间沟通的第一个目的就是建立相互信任的关系，出院计划的有效性取决于这个目的的实现；⑵.非语言沟通 运用行为信息进行非语言交流：非语言行为经常比语言沟通更加“响亮”。当人们遇到困难、焦虑或不确信时，他们此时要比平时更加关注别人的反应。他们寻找各种线索来表明护理者对他们有兴趣以至能够给予更多的关注和满足；⑶.语言交流 在语言交流中要有效地使用提问，提问与回答是与他人交流过程中的一个主要部分。无论是与他人进行正式的访谈，还是进行性的交流，提问都是护士进行语言交流的主要组成部分，它是护患交流的开始。
总之，有效的协调合作是患者出院后连续性护理计划顺利实施的重要保证[10]。由护士实施的一个经过精心设计的，得到多方相关团队支持的出院后连续性护理计划能够促进病人的出院后的护理质量和预后，同时能够减少医疗开支。
参考文献：
[1]王长利.肺癌（现代肿瘤临床诊治丛书）[M].北京：科学技术文献出版社，2009：23.
[2]Parkin DM'Bray FB'Pisani P.GIobal cancer statistics，2002[J].CA Cancer J Clin.2005，55（2）：74-106.
[3]支修益.肺癌防治策略高峰论坛[J].中华医学杂志，2005，8（11）：792.
[4]白春学，张新.肺癌的治疗现状，中华结核和呼吸杂志，2006，29（3）146-148.
[5]冯雁.临床路径应用于护理程序的探讨[J].卫生软科学，2006，20（02）：152-153.
[6]赵岳.探讨连续护理过程中出院计划模式的应用[J].中国护理管理，2007，7（07）：78-80.
[7]Louis RubinoDeborah Roberts，魏东海.美国医疗系统的个案全程管理，中国医院，2004，8（12）77-78.
[8]王少玲，黄金月，周家仪.建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践[J].中华护理杂志，2009，（5）：431-434.
[9]McKeehan KM.Conceptual framework for dis-charge planning.In Mckeehan KM.（Ed.）DischargePlanning，continui ty of care；Amultidiscipl inary approach to discharge planning.St.Louis：Mosby，1998.3-17
[10]Lile JL，Borgeson L.Discharge Planning：Implicationsfor Staff Development Educators.Journal of Nursing StaffDevelopment，2013，14（1）：47-51
*基金项目：广西医药卫生自筹经费计划课题：（No.Z2014609）。
通讯作者：覃后继 广西百色市中山二路18号（5333000）。
1.肺癌的流行病学现状
肺癌是世界范围内对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列，且呈急剧上升趋势[1]。2002年全球肺癌新发病例135万，死亡118万，分别占全部恶性肿瘤的12.4%和17.6%，居恶性肿瘤第一位[2]。在我国肺癌是死亡率上升幅度最大的恶性肿瘤，20世纪70年代为7.09/10万，90年代为17.54/10万，上升了 147.39%[3]。据世界卫生组织预测，如不控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年新增肺癌患病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国[4]。由于肺癌发生的隐匿性强，当出现症状时，已有大约70%的患者进入局部进展期，多数预后并不乐观。虽然随着医学的不断发展，肺癌的诊治水平有所提高，手术、放疗、化疗、免疫治疗及分子靶向治疗等多种治疗方法均有不同程度的发展，但是由于肺癌早期诊断困难、恶性程度较高、分类和生物学行为复杂，肺癌患者的长期生存率仍然很低，5年生存率仅维持在10%～14%左右[1]。患者在发病后将普遍经历生存质量下降、不安全事件增多，尤其是手术或化疗后出院返家康复的患者，其居家期间的健康问题至今仍未能得到我国卫生机构的足够重视。
2.肺癌患者出院后持续护理的重要性
根据护理专业的最新界定，护士的职责已从美国护理专家Handerson提出的“护理行动旨在尽快帮助患者达到独立状况”发展为2010年国际护理学会定位的“护理旨在促进健康、预防疾病、照顾有病、残疾及垂死的人”。护理学专业评价的不再只是患者机体功能的丧失，而是人对健康相关事件的反应与经验。护理的焦点是整个个体和人的反应，而不是人的某一部分，更不仅仅是特殊病理情况[5]。
出院后持续跟进对肺癌患者病情和心理康复都异常重要。由于医院在患者出院后给予的关注相对不足，而社区专业人员受到自身素质、专业支撑力量等因素的限制，肺癌患者出院后在家庭和社区的情况成了整个疾病治疗过程中的盲区，因缺乏必要的指导和评估，患者持续用药、定期就诊以及日常锻炼的积极性均受到影响，降低了手术和化疗的效果。为给患者提供高效率、高品质、低费用的护理服务，近年来国家卫生部大力发展社区卫生服务，重视“医院-社区-家庭”相衔接的医疗服务模式，使患者从入院到出院都按一定模式进行规范化治疗和护理[6]。但是如何真正建立有效的“医院-社区-家庭”相衔接的护理模式是护理专业人员需要思考的课题之一。
3.连续性护理干预的研究
连续性护理理念的提出至今已有几十年的历史。随着上个世纪70年代医学模式和护理模式的发展，“整体人”概念的提出之后，患者作为一个“整体人”开始得到全面的关注，专业人员逐步意识到病人的住院过程只是整个照护过程的一部分。因此，医院与社区、家庭间的连续护理服务成为了护理服务的新拓展。而出院计划（discharge planning）服务，是连续性照护服务的强有力支撑。美国个案管理（case management）模式的产生对连续性照护的发展也起到了很大的推动作用。“个案全程管理”的主要核心就是由个案管理者对病人进行管理，帮助病人协调各项所需的服务[7]。
国外连续性护理的研究较成熟。研究发现，术前的健康教育对减少疼痛、功能恢复、提高满意度及生存质量，缩短患者的住院时间发挥有效作用，出院后电话随访及健康状况的评估可以提高患者的健康状况。我国实行的是三级卫生服务体系，医院内对病人提供的连续性护理完善，但医院之间、医院与社区之间、医院与家庭之间治疗护理缺乏连续性。随着医疗改革的进展，众多研究者开始探讨医院与社区间的双向转诊制度，目前国内建立了四种慢性病（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病）的双向转诊规范，但其重点在于有效分流慢性病病人，对连续性护理的研究较少。黄金月等人提出由专门的项目协调员负责医院和社区之间的转介工作，据此建立了慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践[8]。近年来，以“专业人员集中授课、疾病管理技能训练、病友相互交流防病经验、相互教育”为模式的自我管理教育形式开始出现，据了解，上海市有部分医院也进行了相关尝试。上海市第六人民医院就针对糖尿病病人，开展了“糖尿病健康乐园”，每月定期由医院的专业人员为糖尿病病人开展健康宣教活动，同时还确定了专门人员进行医院和社区之间的协调工作。多项研究都证明了连续性护理是一种安全、有效的照护方式，可以有效地改善患者的营养、运动、药物管理及并发症管理的行为。
但是，国内针对肺癌病人的护理研究多集中在心理护理、疼痛护理、应用护理程序对病人进行护理和相应的社会支持研究等，多处于点、块状态，没有注重连续性护理方面的研究。赵岳[6]探讨了连续护理过程中出院计划模式的应用，主要根据美国的出院计划管理模式，出院计划最初是由美国教育发展中心和Massachusetts 州波士顿市Beth Israel 医院的工作人员发展出来，作为护士的继续教育内容，出院计划是指促进病人从一个环境顺利转到另一个环境（包括医院、老年院、病人家中或其亲属家中）的护理过程[10]。其核心是评估和明确健康需求，接洽相关机构或部门，实施并评估出院计划。出院计划中首先是团队的建立，其成员包括病人、护士、医生、社会工作者等综合成员组成的合作团队，其职责为评估病人的连续护理需求；为使病人能够趋向最佳的预后功能状态发展；制订相应的护理计划；实施护理计划。护士在制定和实施出院计划过程中的职责是：⑴.制定实施出院计划所需文档；⑵.明确需要接受出院计划的病人；⑶.准确评估病人出院需求；⑷.使用有效的交流技巧和能力评估病人护理需求；⑸.评估病人出院后能够利用的各种有效资源；⑹.做好出院计划过程（护理质量）的动态监测与评估；
针对肺癌病人，根据以上的要求，制定一个适合病人的、完整的、个性化的出院计划。由于护士在出院计划中扮演着关键的角色。对需要连续护理服务的住、出院肺癌病人，护士必须具备为该病人进行系统的连续动态健康评估的专业能力。同时，护士需要能够与病人、病人家属、其他临床以及社区专业人员进行有效的协调与合作。一个全面的评估是出院计划的第一步，其中需要包括护士运用有效的沟通技巧进行护患沟通，以及运用沟通技巧促进与同事们的协调与合作。护理人员通过与病人沟通能全面准确地收集相关资料，而护士具备的沟通能力以及能够进行有效的沟通则是顺利完成评估的重要手段和保证。⑴.建立信任 护士与病人之间沟通的第一个目的就是建立相互信任的关系，出院计划的有效性取决于这个目的的实现；⑵.非语言沟通 运用行为信息进行非语言交流：非语言行为经常比语言沟通更加“响亮”。当人们遇到困难、焦虑或不确信时，他们此时要比平时更加关注别人的反应。他们寻找各种线索来表明护理者对他们有兴趣以至能够给予更多的关注和满足；⑶.语言交流 在语言交流中要有效地使用提问，提问与回答是与他人交流过程中的一个主要部分。无论是与他人进行正式的访谈，还是进行性的交流，提问都是护士进行语言交流的主要组成部分，它是护患交流的开始。
总之，有效的协调合作是患者出院后连续性护理计划顺利实施的重要保证[10]。由护士实施的一个经过精心设计的，得到多方相关团队支持的出院后连续性护理计划能够促进病人的出院后的护理质量和预后，同时能够减少医疗开支。
参考文献：
[1]王长利.肺癌（现代肿瘤临床诊治丛书）[M].北京：科学技术文献出版社，2009：23.
[2]Parkin DM'Bray FB'Pisani P.GIobal cancer statistics，2002[J].CA Cancer J Clin.2005，55（2）：74-106.
[3]支修益.肺癌防治策略高峰论坛[J].中华医学杂志，2005，8（11）：792.
[4]白春学，张新.肺癌的治疗现状，中华结核和呼吸杂志，2006，29（3）146-148.
[5]冯雁.临床路径应用于护理程序的探讨[J].卫生软科学，2006，20（02）：152-153.
[6]赵岳.探讨连续护理过程中出院计划模式的应用[J].中国护理管理，2007，7（07）：78-80.
[7]Louis RubinoDeborah Roberts，魏东海.美国医疗系统的个案全程管理，中国医院，2004，8（12）77-78.
[8]王少玲，黄金月，周家仪.建立慢性阻塞性肺疾病延续护理的循证实践[J].中华护理杂志，2009，（5）：431-434.
[9]McKeehan KM.Conceptual framework for dis-charge planning.In Mckeehan KM.（Ed.）DischargePlanning，continui ty of care；Amultidiscipl inary approach to discharge planning.St.Louis：Mosby，1998.3-17
[10]Lile JL，Borgeson L.Discharge Planning：Implicationsfor Staff Development Educators.Journal of Nursing StaffDevelopment，2013，14（1）：47-51
*基金项目：广西医药卫生自筹经费计划课题：（No.Z2014609）。
通讯作者：覃后继 广西百色市中山二路18号（5333000）。