论文部分内容阅读
摘要：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis， CGN）简称慢性肾炎，系指肾小球毛细血管的形态或功能出现异样。在临床上主要表现为蛋白尿、血尿，同时可能还会出现高血压、水肿等症状，其病程较为缓慢，不易治愈，若不及时医治逐渐恶化可导致慢性肾功能衰竭，严重威胁患者生命健康。其发病原因多样且复杂，仅有少数由急性肾炎发展所致，近段时间以来，随着电镜技术和免疫荧光技术的使用与发展，慢性肾炎被认为是多种病因导致的一种发生于肾小球的免疫性疾病，现将慢性肾小球肾炎的临床研究进展做一综述。
关键词：慢性肾小球肾炎;肾功能;研究进展
【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
慢性肾炎的发病机制随着科学技术的不断发展逐渐清晰，研究人员同时也对治疗方法进行了较为系统的研究[1]，目前针对慢性肾小球肾炎患者的治疗主要是通过血管紧张素Ⅱ的受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）及一些必需氨基酸等等来减少尿蛋白的含量、降低血压，以控制病情发展。缬沙坦是临床上常用的抑制剂，其主要是通过降低肾小球血管内壁所受到的压力减小流体静压从而减少尿蛋白含量，防止肾小球硬化，进而缓解疾病发展[2]。慢性肾小球肾炎是在临床上是一种较为多见的且治疗难度较高的多发性疾病，它的发生发展是导致慢性肾衰竭的重要原因之一[3，4]。本文旨在将各型慢性肾小球肾炎的研究进展进行综述。
1、微小病变肾病
微小病变肾病 （Minimal Change Disease，MCD）又称微小病变性肾小球病，临床表现单一的肾病综合征，光镜下肾小球改变不甚明显[5]，可见到系膜的些许改变，电镜下以足细胞足突广泛融合为特征，关于其发病机制目前尚不甚确定，可能与以下几方面的因素有关：
1.1免疫系统功能的异常
该病会导致免疫系统发生功能上的异常，众所周知的是免疫系统分为体液免疫和细胞免疫，两者发生异常后导致肾小球基底膜通透性增强从而影响血浆蛋白的渗出。在胸腺发育成熟的T淋巴细胞是细胞免疫的关键角色，目前，关于细胞免疫的研究结果尚未定论。有研究表示，MCD患者的CD3、CD4阳性T淋巴细胞与MCD的活动周期呈负相关，与CD8阳性T淋巴细胞呈正相关，而CD3+无明显变化，在大部分研究结果中都不难出CD4阳性T淋巴细胞数量减少或CD8阳性T淋巴细胞增多的结论，MCD与不同种的T淋巴细胞比值之间具有某种关系[6]。在骨髓发育成熟的B细胞介导的体液免疫应答，是通过抗原提呈细胞激活B细胞后分泌相应的特异性抗体实现的，按照免疫球蛋白的大小和成熟时间可分为Ig M，lg D，lg G，Ig A和Ig E五类。与其他慢性肾病的病理类型比较，MCD的Ig E和Ig M数量增加，可看出微小病变性肾小球的发病机制与细胞免疫和体液免疫的异常具有某种关系[7]。
1.2活性因子
在MCD患者循环外周血中可发现大量的IL-2与IL-8，白介素2与白介素8均可不同程度增强血管通透性从而刺激蛋白尿的生成，IL-8可减少硫酸肝素的合成，减少基底膜负电荷，当MCD进入发病阶段时白介素的分泌和产生增加，疾病症状缓解时则分泌减少，活性因子正是通过改变血管通透性从而导致疾病发生发展，故这些活性因子在一定程度上可影响MCD的发病[8]。活性因子可能通過改变肾小球滤过膜电荷排列和分子结构从而增强血管通透性，从而产生相关症状，在阿霉素肾病模型中，静脉注射过量的阿霉素导致活性氧作用于肾组织使肾上皮细胞膜脂质形成过氧化物，从而引起滤过膜通透性增强，从而构建目前公认的微小病变肾病动物模型。
2、膜性肾病（Membranous glomerulonephritis，MN）
膜性肾病的镜下特点是肾小球的免疫复合物脱落到肾小球毛细血管上皮侧和足细胞下形成大量免疫复合物沉积，刺激肾小球毛细血管基底膜形成“钉突”并弥漫性增厚，导致滤过膜通透性增强。激活补体途径，导致C3成分的激活，C5的转化，随后在足细胞膜中形成C5b-9复合物[9]。对C5b-9复合物的免疫攻击导致细胞内产生活性氧和蛋白水解酶，内质网产生应激反应和细胞骨架结构发生改变。这些反应导致蛋白尿和并最终引起肾衰，因此MN患者通常伴有严重的蛋白尿、细胞质水肿、低白蛋白血症和高脂血症。
2.1补体系统
激活补体发生活化的三种途径分别为经典途径、旁路途径和凝集素途径。其中，C5b-9膜攻击复合物是诱发补体活化三种方式中的公共终点产物[10]。C5b-9可影响足细胞的细胞结构和功能上的稳定，C5b-9插入相邻足细胞之间后。会导致足细胞功能受损从而影响其滤过功能，从而加重蛋白尿的形成。C5b-9导致足细胞受损后引起其数量减少，并进一步导致肾小球硬化，最终促进MN恶化至终末期[11]。相关研究显示C3和C5b-9与免疫沉积物可共同存在。经过扩大调查后发现几乎所有的MN病例中都有发现C3c沉积[12]。此外，一半以上的MN患者中都会存在C3d水平的稳定增加。
3、系膜增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎（Mesangial Proliferative Glomerulonephritis，Ms PGN）是我国发生在青少年的较为常见的一种以光镜下肾小球的系膜细胞发生过度增生为特点的肾脏疾病中的病理类型，伴随系膜基质细胞的增多，导致系膜区发生不同程度的增厚，在电镜下，可见系膜区大量可被检测出为颗粒性荧光的电子致密物沉积;MsPGN可按照沉积的抗体复合物类型分为以IgA沉积为特征表现的IgA肾病和非IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎，MsPGN常常由多种复杂病因引起，临床演进结果多种多样，MsPGN预后不一，病变轻者预后较好，但复发率较高，严重者出现肾功能障碍或阶段性硬化，Ms PGN的整体预后较差 3.1细胞因子异常
近年来大量细胞因子研究表明，白细胞介素1（IL-1）、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）在Ms PGN患者血清中其含量明显升高。因此可认为细胞因子在Ms PGN发病机制中发挥了重要作用，这些细胞因子促进了INOS的释放，电荷排列顺序的紊乱，血管通透因子（VPF）分泌增多，增加膜通透性，引起且加重蛋白尿。
4、系膜毛细血管性肾小球肾炎
膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）是根据肾活检病理学特点定义的一种肾小球损伤的分类模式，其典型的病理学改变为肾小球基质与系膜细胞的改变与增生，引起系膜组织插入基底膜形成双轨症，同时伴有毛细血管壁的结构重建，肾小球毛细血管襻呈分叶状改变，其预后较差且致死率较高[14]。
光镜下表现为肾小球在系膜区数量的不断增多沉积;以往MPGN在组织学上根据电子致密物的沉积部位等电镜下结构的不同被分为3型，MPGN I型、MPGN 1I型[即DDD（dense deposit disease，DDD）]和MPGNⅢ型，I型MPGN主要表现为为系膜细胞和肾小球基质发生弥漫性增厚并插入内皮细胞与基底膜之间，肾小球基底膜弥漫性增厚伴双轨征形成，内皮下和系膜区可见电子致密物沉积。Ⅱ型病理特征以电镜下基底膜致密层均匀的电子致密物沉积为特点，在临床中实际上膜增生性肾小球肾炎的发病率不高，镜下可见血尿同时伴有蛋白尿，可在发病前见到部分患者的发热流涕中毒症状，该病好发无年龄选择性，同时在青年中常见，非肾病综合征蛋白尿患者的预后好于肾病综合征表现的患者。该病发病机制尚不明确，目前大部分猜想认为该病的发病机制可能与IC有关[15]，根据免疫复合物不同大小，会引起免疫复合物沉积部位的不同，若免疫复合物较小则可通过基底膜沉积于基底膜上皮侧，较大的由于不能通过基底膜只能沉积于系膜区，有部分可延伸达内皮与基底膜之间。
5、结语
慢性肾炎病因复杂、临床表现差异大、常迁延难愈，治疗难度较大，若不能得到及时有效治疗，患者将逐渐进展发展为慢性肾衰竭，严重危害生命健康。因此临床需根据患者相应病理类型进行针对性治疗，抑制免疫炎症反应、抑制细胞增生状态、减轻肾脏硬化进展;同时防止或延缓肾功能的进行性恶化。
参考文献：
[1]曾莉，何敬东，卿山林，等. 原发性肾小球肾炎患者uPAR、NAG及TNFR1的表达及其与患者肾功能相关性的研究[J]. 标记免疫分析与临床，2020，27（11）：1920-1924.
[2]刘群，孙志国，郭海华，等. 不同临床表现的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理及临床指标分析[J]. 中国实验诊断学，2020，24（1）：90-92.
[3]吴成态，丁秀，王小琴. 特发性膜性肾病发病机制的研究进展[J]. 临床肾脏病杂志，2018，18（8）：505-508.
[4]常莉，夏钰晰，孟思妤，等. 特发性膜性肾病发病机制研究进展[J]. 创伤与急危重病医学，2019，7（2）：127-129.
[5]郑栓. 特发性膜性肾病流行病学及其新型生物标志物探索[D]. 河南：郑州大学，2018.
[6]谭力文，王墨. 补体系统在膜性肾病发病机制中的研究进展[J]. 临床医学进展，2021，11（02）：662-668.
[7]谢凯锋，郑诺燕，余学清. 半乳糖缺陷型IgA1在IgA肾病中的研究进展[J]. 中华肾脏病杂志，2021，37（8）：683-689.
[8]王慧，江嫚，张迪，等. M型磷脂酶A2受体与膜性肾病的临床诊治：进展与争议[J]. 臨床肾脏病杂志，2021，21（1）：68-73.
[9]张红，李晔，孙婷婷，等. IgA肾病发病机制及发病相关因素研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2018，19（4）：373-374.
[10]王恒闵，刘运广. TRPC相关蛋白在肾脏疾病中的作用机制及相关研究进展[J]. 中国临床研究，2021，34（5）：667-671.
[11]刘杨，咸素贞. IgA肾病进展的相关危险因素[J]. 临床与病理杂志，2020，40（12）：3308-3312.
[12]许慧晶，钱楚岳，董丹，等. 老年慢性肾脏病相关抑郁症发病机制研究进展[J]. 中国老年学杂志，2020，40（21）：4696-4700.
[13]卢健，李亚峰，郭丽丽，等. 胆碱能抗炎通路在急性肾损伤中的研究进展[J]. 中华肾脏病杂志，2021，37（5）：455-460.
[14]周燕琳，杜晓刚. 成人原发肾病综合征并发急性肾损伤危险因素分析[J]. 中国医学科学院学报，2020，42（4）：436-443.
[15]徐国栋，张东军，任金华，等. 肾综合征出血热患者趋化因子和黏附分子变化的动态观察[J]. 中华传染病杂志，2020，38（12）：813-816.
关键词：慢性肾小球肾炎;肾功能;研究进展
【中图分类号】R692.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
慢性肾炎的发病机制随着科学技术的不断发展逐渐清晰，研究人员同时也对治疗方法进行了较为系统的研究[1]，目前针对慢性肾小球肾炎患者的治疗主要是通过血管紧张素Ⅱ的受体拮抗剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）及一些必需氨基酸等等来减少尿蛋白的含量、降低血压，以控制病情发展。缬沙坦是临床上常用的抑制剂，其主要是通过降低肾小球血管内壁所受到的压力减小流体静压从而减少尿蛋白含量，防止肾小球硬化，进而缓解疾病发展[2]。慢性肾小球肾炎是在临床上是一种较为多见的且治疗难度较高的多发性疾病，它的发生发展是导致慢性肾衰竭的重要原因之一[3，4]。本文旨在将各型慢性肾小球肾炎的研究进展进行综述。
1、微小病变肾病
微小病变肾病 （Minimal Change Disease，MCD）又称微小病变性肾小球病，临床表现单一的肾病综合征，光镜下肾小球改变不甚明显[5]，可见到系膜的些许改变，电镜下以足细胞足突广泛融合为特征，关于其发病机制目前尚不甚确定，可能与以下几方面的因素有关：
1.1免疫系统功能的异常
该病会导致免疫系统发生功能上的异常，众所周知的是免疫系统分为体液免疫和细胞免疫，两者发生异常后导致肾小球基底膜通透性增强从而影响血浆蛋白的渗出。在胸腺发育成熟的T淋巴细胞是细胞免疫的关键角色，目前，关于细胞免疫的研究结果尚未定论。有研究表示，MCD患者的CD3、CD4阳性T淋巴细胞与MCD的活动周期呈负相关，与CD8阳性T淋巴细胞呈正相关，而CD3+无明显变化，在大部分研究结果中都不难出CD4阳性T淋巴细胞数量减少或CD8阳性T淋巴细胞增多的结论，MCD与不同种的T淋巴细胞比值之间具有某种关系[6]。在骨髓发育成熟的B细胞介导的体液免疫应答，是通过抗原提呈细胞激活B细胞后分泌相应的特异性抗体实现的，按照免疫球蛋白的大小和成熟时间可分为Ig M，lg D，lg G，Ig A和Ig E五类。与其他慢性肾病的病理类型比较，MCD的Ig E和Ig M数量增加，可看出微小病变性肾小球的发病机制与细胞免疫和体液免疫的异常具有某种关系[7]。
1.2活性因子
在MCD患者循环外周血中可发现大量的IL-2与IL-8，白介素2与白介素8均可不同程度增强血管通透性从而刺激蛋白尿的生成，IL-8可减少硫酸肝素的合成，减少基底膜负电荷，当MCD进入发病阶段时白介素的分泌和产生增加，疾病症状缓解时则分泌减少，活性因子正是通过改变血管通透性从而导致疾病发生发展，故这些活性因子在一定程度上可影响MCD的发病[8]。活性因子可能通過改变肾小球滤过膜电荷排列和分子结构从而增强血管通透性，从而产生相关症状，在阿霉素肾病模型中，静脉注射过量的阿霉素导致活性氧作用于肾组织使肾上皮细胞膜脂质形成过氧化物，从而引起滤过膜通透性增强，从而构建目前公认的微小病变肾病动物模型。
2、膜性肾病（Membranous glomerulonephritis，MN）
膜性肾病的镜下特点是肾小球的免疫复合物脱落到肾小球毛细血管上皮侧和足细胞下形成大量免疫复合物沉积，刺激肾小球毛细血管基底膜形成“钉突”并弥漫性增厚，导致滤过膜通透性增强。激活补体途径，导致C3成分的激活，C5的转化，随后在足细胞膜中形成C5b-9复合物[9]。对C5b-9复合物的免疫攻击导致细胞内产生活性氧和蛋白水解酶，内质网产生应激反应和细胞骨架结构发生改变。这些反应导致蛋白尿和并最终引起肾衰，因此MN患者通常伴有严重的蛋白尿、细胞质水肿、低白蛋白血症和高脂血症。
2.1补体系统
激活补体发生活化的三种途径分别为经典途径、旁路途径和凝集素途径。其中，C5b-9膜攻击复合物是诱发补体活化三种方式中的公共终点产物[10]。C5b-9可影响足细胞的细胞结构和功能上的稳定，C5b-9插入相邻足细胞之间后。会导致足细胞功能受损从而影响其滤过功能，从而加重蛋白尿的形成。C5b-9导致足细胞受损后引起其数量减少，并进一步导致肾小球硬化，最终促进MN恶化至终末期[11]。相关研究显示C3和C5b-9与免疫沉积物可共同存在。经过扩大调查后发现几乎所有的MN病例中都有发现C3c沉积[12]。此外，一半以上的MN患者中都会存在C3d水平的稳定增加。
3、系膜增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎（Mesangial Proliferative Glomerulonephritis，Ms PGN）是我国发生在青少年的较为常见的一种以光镜下肾小球的系膜细胞发生过度增生为特点的肾脏疾病中的病理类型，伴随系膜基质细胞的增多，导致系膜区发生不同程度的增厚，在电镜下，可见系膜区大量可被检测出为颗粒性荧光的电子致密物沉积;MsPGN可按照沉积的抗体复合物类型分为以IgA沉积为特征表现的IgA肾病和非IgA沉积的系膜增生性肾小球肾炎，MsPGN常常由多种复杂病因引起，临床演进结果多种多样，MsPGN预后不一，病变轻者预后较好，但复发率较高，严重者出现肾功能障碍或阶段性硬化，Ms PGN的整体预后较差 3.1细胞因子异常
近年来大量细胞因子研究表明，白细胞介素1（IL-1）、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）在Ms PGN患者血清中其含量明显升高。因此可认为细胞因子在Ms PGN发病机制中发挥了重要作用，这些细胞因子促进了INOS的释放，电荷排列顺序的紊乱，血管通透因子（VPF）分泌增多，增加膜通透性，引起且加重蛋白尿。
4、系膜毛细血管性肾小球肾炎
膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）是根据肾活检病理学特点定义的一种肾小球损伤的分类模式，其典型的病理学改变为肾小球基质与系膜细胞的改变与增生，引起系膜组织插入基底膜形成双轨症，同时伴有毛细血管壁的结构重建，肾小球毛细血管襻呈分叶状改变，其预后较差且致死率较高[14]。
光镜下表现为肾小球在系膜区数量的不断增多沉积;以往MPGN在组织学上根据电子致密物的沉积部位等电镜下结构的不同被分为3型，MPGN I型、MPGN 1I型[即DDD（dense deposit disease，DDD）]和MPGNⅢ型，I型MPGN主要表现为为系膜细胞和肾小球基质发生弥漫性增厚并插入内皮细胞与基底膜之间，肾小球基底膜弥漫性增厚伴双轨征形成，内皮下和系膜区可见电子致密物沉积。Ⅱ型病理特征以电镜下基底膜致密层均匀的电子致密物沉积为特点，在临床中实际上膜增生性肾小球肾炎的发病率不高，镜下可见血尿同时伴有蛋白尿，可在发病前见到部分患者的发热流涕中毒症状，该病好发无年龄选择性，同时在青年中常见，非肾病综合征蛋白尿患者的预后好于肾病综合征表现的患者。该病发病机制尚不明确，目前大部分猜想认为该病的发病机制可能与IC有关[15]，根据免疫复合物不同大小，会引起免疫复合物沉积部位的不同，若免疫复合物较小则可通过基底膜沉积于基底膜上皮侧，较大的由于不能通过基底膜只能沉积于系膜区，有部分可延伸达内皮与基底膜之间。
5、结语
慢性肾炎病因复杂、临床表现差异大、常迁延难愈，治疗难度较大，若不能得到及时有效治疗，患者将逐渐进展发展为慢性肾衰竭，严重危害生命健康。因此临床需根据患者相应病理类型进行针对性治疗，抑制免疫炎症反应、抑制细胞增生状态、减轻肾脏硬化进展;同时防止或延缓肾功能的进行性恶化。
参考文献：
[1]曾莉，何敬东，卿山林，等. 原发性肾小球肾炎患者uPAR、NAG及TNFR1的表达及其与患者肾功能相关性的研究[J]. 标记免疫分析与临床，2020，27（11）：1920-1924.
[2]刘群，孙志国，郭海华，等. 不同临床表现的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理及临床指标分析[J]. 中国实验诊断学，2020，24（1）：90-92.
[3]吴成态，丁秀，王小琴. 特发性膜性肾病发病机制的研究进展[J]. 临床肾脏病杂志，2018，18（8）：505-508.
[4]常莉，夏钰晰，孟思妤，等. 特发性膜性肾病发病机制研究进展[J]. 创伤与急危重病医学，2019，7（2）：127-129.
[5]郑栓. 特发性膜性肾病流行病学及其新型生物标志物探索[D]. 河南：郑州大学，2018.
[6]谭力文，王墨. 补体系统在膜性肾病发病机制中的研究进展[J]. 临床医学进展，2021，11（02）：662-668.
[7]谢凯锋，郑诺燕，余学清. 半乳糖缺陷型IgA1在IgA肾病中的研究进展[J]. 中华肾脏病杂志，2021，37（8）：683-689.
[8]王慧，江嫚，张迪，等. M型磷脂酶A2受体与膜性肾病的临床诊治：进展与争议[J]. 臨床肾脏病杂志，2021，21（1）：68-73.
[9]张红，李晔，孙婷婷，等. IgA肾病发病机制及发病相关因素研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志，2018，19（4）：373-374.
[10]王恒闵，刘运广. TRPC相关蛋白在肾脏疾病中的作用机制及相关研究进展[J]. 中国临床研究，2021，34（5）：667-671.
[11]刘杨，咸素贞. IgA肾病进展的相关危险因素[J]. 临床与病理杂志，2020，40（12）：3308-3312.
[12]许慧晶，钱楚岳，董丹，等. 老年慢性肾脏病相关抑郁症发病机制研究进展[J]. 中国老年学杂志，2020，40（21）：4696-4700.
[13]卢健，李亚峰，郭丽丽，等. 胆碱能抗炎通路在急性肾损伤中的研究进展[J]. 中华肾脏病杂志，2021，37（5）：455-460.
[14]周燕琳，杜晓刚. 成人原发肾病综合征并发急性肾损伤危险因素分析[J]. 中国医学科学院学报，2020，42（4）：436-443.
[15]徐国栋，张东军，任金华，等. 肾综合征出血热患者趋化因子和黏附分子变化的动态观察[J]. 中华传染病杂志，2020，38（12）：813-816.