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【摘 要】 林昌松教授认为抗磷脂抗体综合征病机为瘀血阻滞、脉络不通。用经方桂枝茯苓丸治疗
1例，取得了满意疗效。
【关键词】 桂枝茯苓丸；抗磷脂抗体综合征；医案；林昌松
抗磷脂抗体综合征（antipholipid syndrome，APS）是一种自身免疫性疾病，病因可能与免疫、遗传或感染等有关。其最主要的病理过程是血栓形成。临床上以反复静脉或动脉血栓形成，反复流产，血小板减少、神经精神症状为主要表现，少数可出现恶性血管闭塞等。以血清中存在抗磷脂抗体（APL）为特征。APS分原发性（PAPS）和继发性（SAPS）两类， 前者无其他疾病并存， 后者多继发于系统性红斑狼疮等结缔组织病。另外还有一类是灾难性抗磷脂综合征（CAPS），预后极差，非常罕见，在短期内大量微血栓形成， 累及肾脏、肺脏、心脏、肝脏和脑等重要器官， 造成器官功能衰竭及死亡。西药治疗APS包括抗凝剂、抗血小板药物及免疫抑制剂，重症者甚至需大剂量激素冲击及血浆置换来控制症状[1-3]。
APS在中医学是一个较新的领域，尽管临床表现各异，但共同点为多发性血栓症。根据具体临床表现，我们可从中医学的“血瘀证”“络病”“脉痹”等作为切入点着手治疗。林昌松教授长期从事风湿病的中西医诊治、教学及科研工作，经验丰富。笔者跟从林昌松教授，以桂枝茯苓丸加味治疗取得较好临床疗效，现撷取1例，报道如下。
1 病例资料
患者，女，22岁。因反复发热伴抽搐20余天，左下肢肿痛2 d于2013年5月30日收入广州中医药大学第一附属医院。患者于2013年5月4日无明显诱因出现发热，5月5日上午8∶00突发癫痫，外院查颅脑CT示：左侧额叶脑出血。MRI示：静脉淤积性脑梗死，梗死后出血。诊断：①左侧额颞叶梗死后脑出血；②癫痫。给予抗感染、脱水、抗癫痫等处理后好转，于5月26日出院。5月27日患者感左下肢疼痛、肿胀，呈进行性加重，行走困难，5月30日来本院查双下肢动静脉彩超，提示左髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉血栓形成，后收入本院。查体：体温38.6 ℃，脉搏82次·min-1，呼吸20次·min-1，血压110/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。左下肢非凹陷性肿胀，压痛，肤温升高，肤色偏红。心肺、腹部查体未见异常。神经系统：意识清楚，言语流利，理解力、判断力尚可，远近记忆力、计算力稍有减退。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。四肢肌力肌张力正常，右侧巴氏征（+），脑膜刺激征阴性。实验室检查示：血小板总数（PLT）110×109·L-1。免疫学检查示：ANA阳性、抗SSA抗体阳性，狼疮抗凝物（LA）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）均有较高程度升高。影像学检查头颅MRI示：静脉淤积性脑梗死，梗死后出血。胸腹CT示：下腔静脉中下段部分栓塞。右肺动脉干及双下肺动脉部分栓塞，右下肺基地段中央区域肺梗死。考虑为PAPS。因患者短期内全身多发动静脉栓塞，不排除CAPS可能性。给予免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝等治疗后病情稳定出院，门诊继续治疗。目前广泛接受的APS分类标准为2006年提出的Sydney国际分类标准[2]。临床指标：①血栓形成；②孕妇流产或新生儿异常。实验室指标：①LA阳性；②ACL阳性；③aβ2GP-Ⅰ阳性。以上检测均要求间隔12周以上，至少2次或2次以上为阳性。至少同时符合1项临床指标和1项实验室指标方可诊断为APS。该患者2次查LA均为阳性，1次为6月3日住院期间，1次为出院后9月15日。患者既往无其他基础疾病，故后确诊为PAPS。
2013年7月17日门诊症见：满月脸，疲倦乏力，左下肢肿胀疼痛发硬，肤温高，肤色红，沉重麻木，不耐远行，站立约30 min左下肢皮肤即变淤青。上肢不温，畏寒。饮食一般，眠差，因左下肢胀痛不适影响睡眠。舌淡暗，边有齿痕，苔薄，脉沉细。ESR 87 mm·h-1，CRP 13 mg·L-1，INR 2.75。
目前口服西药为甲泼尼龙每日16 mg，硫酸羟氯喹每日0.4 g，硫唑嘌呤每日100 mg，华法林钠片每日3 mg。西医诊断：原发性抗磷脂抗体综合征。中医诊断：脉痹，属寒凝血瘀、脉络痹阻。中医调治以活血化瘀、祛寒通络为主，辅以益气养血。方用桂枝茯苓丸加味，处方：桂枝10 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、桃仁10 g、姜黄15 g、附片10 g、细辛6 g、当归10 g、干姜10 g、全蝎5 g、黄芪20 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。2013年8月3日复诊，患者疲倦乏力、畏寒较前好转，左小腿肿痛减轻，肿硬皮肤较前变软。治疗有效，在原方基础上加路路通30 g，加大活血通络力度。西药甲泼尼龙减至每日12 mg。服药30剂后，患者左下肢肿痛明显好转，皮肤变软，皮肤出现皱褶，肢体麻木沉重感消失，随着患肢肿痛改善，睡眠亦明显好转。效不更方，守上方继服2个月余后，患者左下肢疼痛继续好转，已无肿胀，皮肤颜色变浅，行走后小腿困痛感明显改善，此时甲泼尼龙已停服1个月。2013年11月20日复查：ESR、CRP正常，INR 2.5，狼疮抗凝物转阴。停用硫唑嘌呤。以此方为基本方，随证加减，继续服药1.5个月。2013年12月25日复诊，左下肢偶有疼痛，未见肿胀，肤温肤色恢复正常，皮肤弹性好，行走无明显障碍。行走、站立后未再出现皮肤淤青。
2 讨 论
APS中最突出的表现就是血栓，与中医血瘀证、络病、脉痹的临床表现比较相近，其病机为瘀血阻滞，经络痹阻，隧道不通，血不得行则局部疼痛、发硬、肿胀，血栓形成。根据本例患者就诊时的临床表现：左下肢肿胀疼痛发硬，肤温高，肤色红，沉重麻木，不耐远行，站立约30 min左下肢皮肤即变淤青，属中医学“脉痹”范畴。《医宗金鉴》有：“脉痹，脉中血不流行而色变也”之说，从而指出脉痹的主要病机为血行不畅，瘀血痹阻所致。脉者，血之府也，今血瘀脉道，痹阻不通，是以病脉痹。经云：“不通则痛。”故以活血化瘀治其根本。治疗时以活血化瘀为大法，随证佐以益气行气、助阳散寒、滋阴养血等法[4-5]。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人素有症病……所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”最初为妇科常用方剂，具有活血化瘀、消癥散结之功，多用于瘀血痛经、产后恶露停滞、胞衣不下、宫外孕、子宫肌瘤等病症。经过后世的发展，现已广泛运用于内科、外科、皮肤科等疾病中，并取得良好疗效。林昌松教授认为，尽管本病病机为瘀血痹阻、脉络不通，但同时不可忽视营卫不合、气血亏虚等重要发病因素。营行脉中，卫行脉外，阴阳协调，则气血调畅，邪无从侵犯。若营卫不调，气血亏虚，邪则乘虚而入，痹阻血脉，隧道不通，血不得行则痛。血气者，喜温而恶寒，寒者泣不能流，温则清而去。寒凝血瘀亦须重视。患者上肢不温、畏寒，舌淡暗，边有齿痕，阳虚寒凝，阳气不达四肢则肢端不温，畏寒，故通阳散寒均亦重要。本方活血化瘀、攻补兼施，祛邪不忘扶正，以桂枝茯苓丸作为基础方化裁而成。桂枝茯苓丸由桂枝、牡丹皮、茯苓、桃仁、白芍组成。《本经疏证》云：“桂枝利关节，温经通脉，其用之道有六曰通阳：曰和营，曰利水，曰行瘀，曰下气，曰补中。其功最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。”所谓桂枝能温通经脉，即是和营、通阳、行瘀等功能的体现。《本经疏证》又云：“桂枝能于阴中宣阳。”实际上就是入血通阳的意思，因阴血有赖于阳气的推动功能得以运行，亦即调整血液循环的作用。桂枝配芍药调理阴与阳，桂枝与附子、细辛、干姜共行温经散寒、行瘀通络之功。至于桃仁，尤能消散凝血，溶化血块。实验证明，桃仁有阻止血液凝固的作用，与牡丹皮、姜黄配伍活血化瘀，通经止痛。黄芪、当归益气养血。白芍、炙甘草调和营卫。茯苓健脾和中，顾护气血生化之源。《金匮要略注》中说： “五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”前期患者使用免疫抑制剂、激素、华法林及活血化瘀中药等药物， 损伤正气，伤及脾胃， 脾失健运， 水谷精微不能很好地吸收，则气血生化不足，又则血为气之母，血能生气，血能载气， 血衰则气少，气不得血则散，故在活血化瘀通络大法之上兼以益气养血扶正显得尤为重要。
APS的中医治疗，应抓住瘀血痹阻、脉络不通的主要病机，治以活血化瘀为根本大法，随证佐以益气行气、助阳散寒、滋阴养血等法。长期使用活血化瘀中药及已经使用华法林等西药对证处理的患者应注意顾护正气，宜攻补兼施。目前，中医药治疗APS相关报道较少，疗效是否稳定还缺乏足够说服力，今后将在严密而合理设计的前提下，对桂枝茯苓丸治疗APS进行临床研究。
3 参考文献
[1] 张晶，周彬.抗磷脂综合征发病机制及诊治进展[J].实用医院临床杂志，2011，3（2）：45-47.
[2] 中华医学会风湿病学分会.抗磷脂综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：407-410.
[3] Tincani A，Andreoli L，Casu C，et al.Antiphospholipid antibody profile： implications for the evaluation and management of patients[J].Lupus，2010，19（4）：432-435.
[4] 张杰，赖翔，李晓岚.抗磷脂抗体综合征中医治疗探讨[J].云南中医中药杂志，2011，32（2）：85-86.
[5] 吴启富，叶志中.风湿病中医特色疗法[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2002：123-127.
收稿日期：2014-01-07；修回日期：2014-02-25
1例，取得了满意疗效。
【关键词】 桂枝茯苓丸；抗磷脂抗体综合征；医案；林昌松
抗磷脂抗体综合征（antipholipid syndrome，APS）是一种自身免疫性疾病，病因可能与免疫、遗传或感染等有关。其最主要的病理过程是血栓形成。临床上以反复静脉或动脉血栓形成，反复流产，血小板减少、神经精神症状为主要表现，少数可出现恶性血管闭塞等。以血清中存在抗磷脂抗体（APL）为特征。APS分原发性（PAPS）和继发性（SAPS）两类， 前者无其他疾病并存， 后者多继发于系统性红斑狼疮等结缔组织病。另外还有一类是灾难性抗磷脂综合征（CAPS），预后极差，非常罕见，在短期内大量微血栓形成， 累及肾脏、肺脏、心脏、肝脏和脑等重要器官， 造成器官功能衰竭及死亡。西药治疗APS包括抗凝剂、抗血小板药物及免疫抑制剂，重症者甚至需大剂量激素冲击及血浆置换来控制症状[1-3]。
APS在中医学是一个较新的领域，尽管临床表现各异，但共同点为多发性血栓症。根据具体临床表现，我们可从中医学的“血瘀证”“络病”“脉痹”等作为切入点着手治疗。林昌松教授长期从事风湿病的中西医诊治、教学及科研工作，经验丰富。笔者跟从林昌松教授，以桂枝茯苓丸加味治疗取得较好临床疗效，现撷取1例，报道如下。
1 病例资料
患者，女，22岁。因反复发热伴抽搐20余天，左下肢肿痛2 d于2013年5月30日收入广州中医药大学第一附属医院。患者于2013年5月4日无明显诱因出现发热，5月5日上午8∶00突发癫痫，外院查颅脑CT示：左侧额叶脑出血。MRI示：静脉淤积性脑梗死，梗死后出血。诊断：①左侧额颞叶梗死后脑出血；②癫痫。给予抗感染、脱水、抗癫痫等处理后好转，于5月26日出院。5月27日患者感左下肢疼痛、肿胀，呈进行性加重，行走困难，5月30日来本院查双下肢动静脉彩超，提示左髂外静脉、股总静脉、股深静脉、股浅静脉血栓形成，后收入本院。查体：体温38.6 ℃，脉搏82次·min-1，呼吸20次·min-1，血压110/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。左下肢非凹陷性肿胀，压痛，肤温升高，肤色偏红。心肺、腹部查体未见异常。神经系统：意识清楚，言语流利，理解力、判断力尚可，远近记忆力、计算力稍有减退。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。四肢肌力肌张力正常，右侧巴氏征（+），脑膜刺激征阴性。实验室检查示：血小板总数（PLT）110×109·L-1。免疫学检查示：ANA阳性、抗SSA抗体阳性，狼疮抗凝物（LA）阳性，红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）均有较高程度升高。影像学检查头颅MRI示：静脉淤积性脑梗死，梗死后出血。胸腹CT示：下腔静脉中下段部分栓塞。右肺动脉干及双下肺动脉部分栓塞，右下肺基地段中央区域肺梗死。考虑为PAPS。因患者短期内全身多发动静脉栓塞，不排除CAPS可能性。给予免疫抑制剂、糖皮质激素、抗凝等治疗后病情稳定出院，门诊继续治疗。目前广泛接受的APS分类标准为2006年提出的Sydney国际分类标准[2]。临床指标：①血栓形成；②孕妇流产或新生儿异常。实验室指标：①LA阳性；②ACL阳性；③aβ2GP-Ⅰ阳性。以上检测均要求间隔12周以上，至少2次或2次以上为阳性。至少同时符合1项临床指标和1项实验室指标方可诊断为APS。该患者2次查LA均为阳性，1次为6月3日住院期间，1次为出院后9月15日。患者既往无其他基础疾病，故后确诊为PAPS。
2013年7月17日门诊症见：满月脸，疲倦乏力，左下肢肿胀疼痛发硬，肤温高，肤色红，沉重麻木，不耐远行，站立约30 min左下肢皮肤即变淤青。上肢不温，畏寒。饮食一般，眠差，因左下肢胀痛不适影响睡眠。舌淡暗，边有齿痕，苔薄，脉沉细。ESR 87 mm·h-1，CRP 13 mg·L-1，INR 2.75。
目前口服西药为甲泼尼龙每日16 mg，硫酸羟氯喹每日0.4 g，硫唑嘌呤每日100 mg，华法林钠片每日3 mg。西医诊断：原发性抗磷脂抗体综合征。中医诊断：脉痹，属寒凝血瘀、脉络痹阻。中医调治以活血化瘀、祛寒通络为主，辅以益气养血。方用桂枝茯苓丸加味，处方：桂枝10 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、桃仁10 g、姜黄15 g、附片10 g、细辛6 g、当归10 g、干姜10 g、全蝎5 g、黄芪20 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。2013年8月3日复诊，患者疲倦乏力、畏寒较前好转，左小腿肿痛减轻，肿硬皮肤较前变软。治疗有效，在原方基础上加路路通30 g，加大活血通络力度。西药甲泼尼龙减至每日12 mg。服药30剂后，患者左下肢肿痛明显好转，皮肤变软，皮肤出现皱褶，肢体麻木沉重感消失，随着患肢肿痛改善，睡眠亦明显好转。效不更方，守上方继服2个月余后，患者左下肢疼痛继续好转，已无肿胀，皮肤颜色变浅，行走后小腿困痛感明显改善，此时甲泼尼龙已停服1个月。2013年11月20日复查：ESR、CRP正常，INR 2.5，狼疮抗凝物转阴。停用硫唑嘌呤。以此方为基本方，随证加减，继续服药1.5个月。2013年12月25日复诊，左下肢偶有疼痛，未见肿胀，肤温肤色恢复正常，皮肤弹性好，行走无明显障碍。行走、站立后未再出现皮肤淤青。
2 讨 论
APS中最突出的表现就是血栓，与中医血瘀证、络病、脉痹的临床表现比较相近，其病机为瘀血阻滞，经络痹阻，隧道不通，血不得行则局部疼痛、发硬、肿胀，血栓形成。根据本例患者就诊时的临床表现：左下肢肿胀疼痛发硬，肤温高，肤色红，沉重麻木，不耐远行，站立约30 min左下肢皮肤即变淤青，属中医学“脉痹”范畴。《医宗金鉴》有：“脉痹，脉中血不流行而色变也”之说，从而指出脉痹的主要病机为血行不畅，瘀血痹阻所致。脉者，血之府也，今血瘀脉道，痹阻不通，是以病脉痹。经云：“不通则痛。”故以活血化瘀治其根本。治疗时以活血化瘀为大法，随证佐以益气行气、助阳散寒、滋阴养血等法[4-5]。桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人素有症病……所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”最初为妇科常用方剂，具有活血化瘀、消癥散结之功，多用于瘀血痛经、产后恶露停滞、胞衣不下、宫外孕、子宫肌瘤等病症。经过后世的发展，现已广泛运用于内科、外科、皮肤科等疾病中，并取得良好疗效。林昌松教授认为，尽管本病病机为瘀血痹阻、脉络不通，但同时不可忽视营卫不合、气血亏虚等重要发病因素。营行脉中，卫行脉外，阴阳协调，则气血调畅，邪无从侵犯。若营卫不调，气血亏虚，邪则乘虚而入，痹阻血脉，隧道不通，血不得行则痛。血气者，喜温而恶寒，寒者泣不能流，温则清而去。寒凝血瘀亦须重视。患者上肢不温、畏寒，舌淡暗，边有齿痕，阳虚寒凝，阳气不达四肢则肢端不温，畏寒，故通阳散寒均亦重要。本方活血化瘀、攻补兼施，祛邪不忘扶正，以桂枝茯苓丸作为基础方化裁而成。桂枝茯苓丸由桂枝、牡丹皮、茯苓、桃仁、白芍组成。《本经疏证》云：“桂枝利关节，温经通脉，其用之道有六曰通阳：曰和营，曰利水，曰行瘀，曰下气，曰补中。其功最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。”所谓桂枝能温通经脉，即是和营、通阳、行瘀等功能的体现。《本经疏证》又云：“桂枝能于阴中宣阳。”实际上就是入血通阳的意思，因阴血有赖于阳气的推动功能得以运行，亦即调整血液循环的作用。桂枝配芍药调理阴与阳，桂枝与附子、细辛、干姜共行温经散寒、行瘀通络之功。至于桃仁，尤能消散凝血，溶化血块。实验证明，桃仁有阻止血液凝固的作用，与牡丹皮、姜黄配伍活血化瘀，通经止痛。黄芪、当归益气养血。白芍、炙甘草调和营卫。茯苓健脾和中，顾护气血生化之源。《金匮要略注》中说： “五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”前期患者使用免疫抑制剂、激素、华法林及活血化瘀中药等药物， 损伤正气，伤及脾胃， 脾失健运， 水谷精微不能很好地吸收，则气血生化不足，又则血为气之母，血能生气，血能载气， 血衰则气少，气不得血则散，故在活血化瘀通络大法之上兼以益气养血扶正显得尤为重要。
APS的中医治疗，应抓住瘀血痹阻、脉络不通的主要病机，治以活血化瘀为根本大法，随证佐以益气行气、助阳散寒、滋阴养血等法。长期使用活血化瘀中药及已经使用华法林等西药对证处理的患者应注意顾护正气，宜攻补兼施。目前，中医药治疗APS相关报道较少，疗效是否稳定还缺乏足够说服力，今后将在严密而合理设计的前提下，对桂枝茯苓丸治疗APS进行临床研究。
3 参考文献
[1] 张晶，周彬.抗磷脂综合征发病机制及诊治进展[J].实用医院临床杂志，2011，3（2）：45-47.
[2] 中华医学会风湿病学分会.抗磷脂综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：407-410.
[3] Tincani A，Andreoli L，Casu C，et al.Antiphospholipid antibody profile： implications for the evaluation and management of patients[J].Lupus，2010，19（4）：432-435.
[4] 张杰，赖翔，李晓岚.抗磷脂抗体综合征中医治疗探讨[J].云南中医中药杂志，2011，32（2）：85-86.
[5] 吴启富，叶志中.风湿病中医特色疗法[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2002：123-127.
收稿日期：2014-01-07；修回日期：2014-02-25