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摘要：目的：观察后腹腔镜下肾癌根治术中应用可吸收止血膜的临床疗效。 方法：选取我院自2012年12月至2013年10月行后腹腔镜肾切除术手术病例116例，分成试验组和对照组每组各56例，观察手术时间、术中出血量、术后胃肠恢复时间，术后住院时间等。 结果：试验组手术时间为85.0±16.0min，对照组手术时间为95.0±45.0min，两者具有统计学差异（P<0.05）。试验组手术术中出血为100.0±100.0ml，对照组术中出血为175.0±200.0ml，两组具有统计学差异（P<0.05）。试验组术后胃肠功能恢复时间为3.0±1.0h，对照组术后胃肠功能恢复时间为4.0±1.0h，两组不具有统计学差异（P<0.05）。试验组术后住院时间为10.0±3.0d，对照组术后住院时间为12.0±4.0d，两组无统计学差异（P<0.05）。结论：后腹腔镜下手术切除应用可吸收止血膜可以有效减少出血，加快胃肠恢复功能，手术时间无明显影响，出院时间基本与常规止血相同。
关键词：腹腔镜下肾切除术；肾肿瘤；可吸收止血膜
后腹腔镜肾癌根治术（Laparoscopic radicalnephrectomy，LRN）目前在国内广泛用于肾癌的治疗[1]。因其创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，受到患者和泌尿外科医师的亲睐[2]。对腹腔镜下操作而言， 如何有效止血， 保持术野清晰很关键， 许多止血手段都在这方面得到应用。本文选取我院2012 年12 月-2013 年10月行后腹腔镜肾切除术手术病例116例，根据术中是否在常用止血方式基础上分为试验组和对照组，每组58例，比较两组观察手术时间、术中出血量、术后胃肠恢复时间，术后住院时间等。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院泌尿外科2012 年12 月-2013 年10月行后腹腔镜肾切除术手术病例116例，术前经B超和CT明确诊断，未发现肿瘤侵入肾上腺、肾动脉、肾静脉等肾周结构，未发现局部或远处淋巴结转移，术前临床分期为局限性肾癌（T1N0M0～T2N0M0 ）。试验组58例，平均年龄60岁，男35例，女23例，肿瘤最大直径（4.8士2.2） cm，肿瘤位于肾上份25例，中份7例，下份26例，左侧25例，右侧33例。对照组58例，平均年龄57岁，男36例，女22例，肿瘤最大直径（5.4士2.0） cm，肿瘤位于肾上份22例，中份11例，下份25例，左侧23例，右侧35例。两组患者的年龄、性别、肿瘤最大直径、肿瘤部位等一般临床资料无统计学差异（P>0.05）。（见表1-2）。
1.2方法
采用气管插管全身静脉复合麻醉，健侧卧位，垫高腰部，消毒后铺无菌单。先在12肋下缘与腋后线交界处下方1.5 cm处皮肤做约2 cm切口（第一操作孔），大弯血管钳钝性分离皮下组织、腰部诸层肌肉和腰背筋膜，以食指钝性推开腹膜后放入自制扩张气囊（F18单腔尿管和双层橡胶指套制成），向气囊注入300～500 ml空气或生理盐水，持续3～5分钟，建立人工后腹腔间隙，在示指引导下于腋前线与第11肋缘交界处下前方2 cm处做第二操作孔，置入5 mm或12 mm穿刺套管。再于腋中线与髂嵴交界处上后方2 cm作观察镜孔，置入10 mm金属穿刺套管。在第一操作孔置入12 mm穿刺套管，用两针7号丝线交叉缝合锁窄切口，固定套管并避免漏气。充入CO2建立12 mmHg气腹，经观察镜孔套管放入30度观察镜。
第一操作孔放入超声刀，第二操作孔放入操作钳（常用吸引头）。首先用超声刀清除或推开后腹膜外脂肪，显露侧锥筋膜，沿腰大肌外侧缘纵行切开侧锥筋膜进入腰大肌和腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜间分离肾周筋膜背侧面，向上游离至隔肌，向下游离至骼血管水平，用吸引器钝性或超声刀锐性分离肾门处脂肪后可见搏动的肾动脉，以10 mm直角分离钳仔细游离肾动脉后，近心端用两颗Hem-o-Lock夹，远心端用一颗Hem-o-Lock夹夹闭肾动脉后剪断，用同样方法处理肾静脉，在肾脏下极腰大肌前面找到并游离输尿管，在腹主动脉分叉水平用Hem-o-Lock夹夹闭并切断输尿管；从后腹膜与肾周筋膜间隙分离肾脏腹侧面，达肾门水平；以超声刀紧贴隔肌及后腹膜将肾上极分离至肾门水平，若为中下极肿瘤或肿瘤直径小于8 cm且CT示肾上腺正常，则靠近肾上腺边沿分离肾上极，保留同侧肾上腺；从腹主动脉分叉水平向上，紧贴后腹膜钝性并锐性分离肾下极至肾门水平。试验组在常用止血方式基础上使用可吸收止血膜，对于术中活动性出血点使用可吸收止血膜贴覆创面，再次检查无明显活动性出血后，将整块切除的肾脏组织通过扩大的第1操作孔取出。对照组只使用常用止血方式后取出切除的肾脏组织。
1.3 统计学分析
采用SAS9.13分析软件，由于手术疗效各指标均不符合正态性，采用中位数士四分位间距（M士Q）的方式来描述各指标数据，并采用秩和检验wilcoxon法对试验组和对照组的手术时间、术中出血量、住院天数及肠功恢复时间四个指标进行单因素分析，两组术后并发症发生率、性别构成比、肿瘤部位、肿瘤分期的比较采用单因素厂检验，病理诊断的比较采用的Fishe：确切检验法，而两组患者年龄和肿瘤最大直径采用平均数士标准方差（x士s）描述，并采用两独立样本t检验。P<0. 05表示差异有统计学意义。
3 讨论
保留肾单位手术的出现为治疗局限性肾癌提供了更多的选择方法，但根治性肾切除术仍被公认为是最有效的治疗肾癌的方法，后腹腔路径是国内最喜欢采用的手术路径[3-4]。常用的止血技术有单极/双极电凝、激光高温止血、超声刀凝固止血、氩气刀喷射止血、钛夹及缝扎止血等[5-6]。在使用常规止血手段的基础上，临床中经常使用止血材料作为辅助[7-8]。可吸收止血膜是新近研制出的新一代止血防粘连材料，由透明质酸纳和羧甲基壳聚糖两种天然多糖制成，是国内唯一专利技术由此二者成分制成的固态体内植入具有止血作用的生物可降解材料，具有多重止血功效，多重有效的止血机制导致了两种止血效果的差异。
可吸收止血膜的两种天然多糖成分，具有良好的生物安全性，在体内可以完全降解为二氧化碳和水，应用后无过敏反应。被机体吸收利用或经尿排出体外。具有良好的生物可吸收性，无毒、无免疫原性。本试验中应用可吸收止血膜病人术后均未出现明显并发症，证明可吸收止血膜是安全可靠的。
后腹腔镜肾癌根治术中使用可吸收止血膜止血与不使用止血膜相比，具有出血少、恢复快、并发症少等优点，适宜向临床大力推广。
参考文献：
[1] 王立国，王冰峰，唐化勇等.后腹腔镜肾癌根治术治疗T2期肾癌临床效果观察[J].山东医药，2012，52（3）：98-99.
[2] 张旭，朱庆国，马鑫等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果（附30例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：402-404.
[3] 和学强.局限性肾癌后腹腔镜肾癌根治术的应用效果观察[J].海南医学，2014，（10）：1502-1503.
[4] 马潞林，赵磊，黄毅等.后腹腔镜肾癌根治术并发症7例总结[J].中国微创外科杂志，2007，13（8）：745-746.
[5]王英楠.后腹腔镜肾切除术的临床体会[[J].现代医药卫生，2012， 28（3）： 387-388 Wang Ying-nan. The clinical experience of laparoscopic nephrectomy atergo [J]. Modern medicine and health care， 2012， 28（3）： 387-388
[6]刘佛林，伍耿青，邹晓峰，等.后腹腔镜肾切除术78例临床体会[[J]. 赣南医学院学报，2011， 31（2）： 211-213.
[7] 王春仁、奚廷斐等 止血纤维素材料亚慢毒性实验研究 中国药事 2007，09（21）：695-698
关键词：腹腔镜下肾切除术；肾肿瘤；可吸收止血膜
后腹腔镜肾癌根治术（Laparoscopic radicalnephrectomy，LRN）目前在国内广泛用于肾癌的治疗[1]。因其创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，受到患者和泌尿外科医师的亲睐[2]。对腹腔镜下操作而言， 如何有效止血， 保持术野清晰很关键， 许多止血手段都在这方面得到应用。本文选取我院2012 年12 月-2013 年10月行后腹腔镜肾切除术手术病例116例，根据术中是否在常用止血方式基础上分为试验组和对照组，每组58例，比较两组观察手术时间、术中出血量、术后胃肠恢复时间，术后住院时间等。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院泌尿外科2012 年12 月-2013 年10月行后腹腔镜肾切除术手术病例116例，术前经B超和CT明确诊断，未发现肿瘤侵入肾上腺、肾动脉、肾静脉等肾周结构，未发现局部或远处淋巴结转移，术前临床分期为局限性肾癌（T1N0M0～T2N0M0 ）。试验组58例，平均年龄60岁，男35例，女23例，肿瘤最大直径（4.8士2.2） cm，肿瘤位于肾上份25例，中份7例，下份26例，左侧25例，右侧33例。对照组58例，平均年龄57岁，男36例，女22例，肿瘤最大直径（5.4士2.0） cm，肿瘤位于肾上份22例，中份11例，下份25例，左侧23例，右侧35例。两组患者的年龄、性别、肿瘤最大直径、肿瘤部位等一般临床资料无统计学差异（P>0.05）。（见表1-2）。
1.2方法
采用气管插管全身静脉复合麻醉，健侧卧位，垫高腰部，消毒后铺无菌单。先在12肋下缘与腋后线交界处下方1.5 cm处皮肤做约2 cm切口（第一操作孔），大弯血管钳钝性分离皮下组织、腰部诸层肌肉和腰背筋膜，以食指钝性推开腹膜后放入自制扩张气囊（F18单腔尿管和双层橡胶指套制成），向气囊注入300～500 ml空气或生理盐水，持续3～5分钟，建立人工后腹腔间隙，在示指引导下于腋前线与第11肋缘交界处下前方2 cm处做第二操作孔，置入5 mm或12 mm穿刺套管。再于腋中线与髂嵴交界处上后方2 cm作观察镜孔，置入10 mm金属穿刺套管。在第一操作孔置入12 mm穿刺套管，用两针7号丝线交叉缝合锁窄切口，固定套管并避免漏气。充入CO2建立12 mmHg气腹，经观察镜孔套管放入30度观察镜。
第一操作孔放入超声刀，第二操作孔放入操作钳（常用吸引头）。首先用超声刀清除或推开后腹膜外脂肪，显露侧锥筋膜，沿腰大肌外侧缘纵行切开侧锥筋膜进入腰大肌和腰方肌前间隙，沿腰大肌与肾周筋膜间分离肾周筋膜背侧面，向上游离至隔肌，向下游离至骼血管水平，用吸引器钝性或超声刀锐性分离肾门处脂肪后可见搏动的肾动脉，以10 mm直角分离钳仔细游离肾动脉后，近心端用两颗Hem-o-Lock夹，远心端用一颗Hem-o-Lock夹夹闭肾动脉后剪断，用同样方法处理肾静脉，在肾脏下极腰大肌前面找到并游离输尿管，在腹主动脉分叉水平用Hem-o-Lock夹夹闭并切断输尿管；从后腹膜与肾周筋膜间隙分离肾脏腹侧面，达肾门水平；以超声刀紧贴隔肌及后腹膜将肾上极分离至肾门水平，若为中下极肿瘤或肿瘤直径小于8 cm且CT示肾上腺正常，则靠近肾上腺边沿分离肾上极，保留同侧肾上腺；从腹主动脉分叉水平向上，紧贴后腹膜钝性并锐性分离肾下极至肾门水平。试验组在常用止血方式基础上使用可吸收止血膜，对于术中活动性出血点使用可吸收止血膜贴覆创面，再次检查无明显活动性出血后，将整块切除的肾脏组织通过扩大的第1操作孔取出。对照组只使用常用止血方式后取出切除的肾脏组织。
1.3 统计学分析
采用SAS9.13分析软件，由于手术疗效各指标均不符合正态性，采用中位数士四分位间距（M士Q）的方式来描述各指标数据，并采用秩和检验wilcoxon法对试验组和对照组的手术时间、术中出血量、住院天数及肠功恢复时间四个指标进行单因素分析，两组术后并发症发生率、性别构成比、肿瘤部位、肿瘤分期的比较采用单因素厂检验，病理诊断的比较采用的Fishe：确切检验法，而两组患者年龄和肿瘤最大直径采用平均数士标准方差（x士s）描述，并采用两独立样本t检验。P<0. 05表示差异有统计学意义。
3 讨论
保留肾单位手术的出现为治疗局限性肾癌提供了更多的选择方法，但根治性肾切除术仍被公认为是最有效的治疗肾癌的方法，后腹腔路径是国内最喜欢采用的手术路径[3-4]。常用的止血技术有单极/双极电凝、激光高温止血、超声刀凝固止血、氩气刀喷射止血、钛夹及缝扎止血等[5-6]。在使用常规止血手段的基础上，临床中经常使用止血材料作为辅助[7-8]。可吸收止血膜是新近研制出的新一代止血防粘连材料，由透明质酸纳和羧甲基壳聚糖两种天然多糖制成，是国内唯一专利技术由此二者成分制成的固态体内植入具有止血作用的生物可降解材料，具有多重止血功效，多重有效的止血机制导致了两种止血效果的差异。
可吸收止血膜的两种天然多糖成分，具有良好的生物安全性，在体内可以完全降解为二氧化碳和水，应用后无过敏反应。被机体吸收利用或经尿排出体外。具有良好的生物可吸收性，无毒、无免疫原性。本试验中应用可吸收止血膜病人术后均未出现明显并发症，证明可吸收止血膜是安全可靠的。
后腹腔镜肾癌根治术中使用可吸收止血膜止血与不使用止血膜相比，具有出血少、恢复快、并发症少等优点，适宜向临床大力推广。
参考文献：
[1] 王立国，王冰峰，唐化勇等.后腹腔镜肾癌根治术治疗T2期肾癌临床效果观察[J].山东医药，2012，52（3）：98-99.
[2] 张旭，朱庆国，马鑫等.后腹腔镜肾癌根治术的技术改进及临床效果（附30例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2002，17（8）：402-404.
[3] 和学强.局限性肾癌后腹腔镜肾癌根治术的应用效果观察[J].海南医学，2014，（10）：1502-1503.
[4] 马潞林，赵磊，黄毅等.后腹腔镜肾癌根治术并发症7例总结[J].中国微创外科杂志，2007，13（8）：745-746.
[5]王英楠.后腹腔镜肾切除术的临床体会[[J].现代医药卫生，2012， 28（3）： 387-388 Wang Ying-nan. The clinical experience of laparoscopic nephrectomy atergo [J]. Modern medicine and health care， 2012， 28（3）： 387-388
[6]刘佛林，伍耿青，邹晓峰，等.后腹腔镜肾切除术78例临床体会[[J]. 赣南医学院学报，2011， 31（2）： 211-213.
[7] 王春仁、奚廷斐等 止血纤维素材料亚慢毒性实验研究 中国药事 2007，09（21）：695-698