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【摘要】 目的:通过Roux-en-Y胃转流术治疗2型糖尿病，探讨对围手术期的护理。方法:对26例患者采用胃转流术，观察术后治疗效果。结果:24例术后停用全部降糖药物且血糖达治愈标准，2例术后药物剂量较术前明显减少。结论:Roux-en-y胃转流术治疗2型糖尿病是安全可行的。
【关键词】Roux-en-Y胃转流术；2型糖尿病；围手术期护理
【中图分类号】R635【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0134-02
糖尿病一直是严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题和代谢性重大疾病，而其中95%以上是2型糖尿病（1）。目前糖尿病以内科治疗为主，但效果不理想，易致生活质量下降，患者的依从性较难建立，且其并发症是致残，致死的主要原因。Roux-en-Y胃转流手术(GBP)对2型糖尿病(T2DM)有确切疗效，尤其是伴有肥胖症的病人[2]。我院已经成功实施Roux-en-Y胃转流术治疗2型糖尿病 例取得了满意的疗效，成功率高达90%。护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组26例，其中男16例，女10例，年龄35~65岁，平均49.3岁。 体重指数（BMI）21.1~38.7（23.8±2.9）。确诊糖尿病史1个月~13年，平均7.1年。其中合并轻-中度眼底病变11例，合并周围神经病变8例，合并心血管病变6例。术前口服降糖药物治疗者20例，注射胰岛素治疗者6例。
1.2 手术方法:气管插管全麻，仰卧位。开腹后适当游离胃大、小弯，距喷门2cm处用闭合器将胃横向闭合，残胃容量约80~120ml；距离Treitz韧带60~180cm处切断空肠，远端封闭，将远端空肠与残胃侧侧吻合，近端空肠与距胃肠吻合口60~180cm处回肠吻合，关闭切口。
1.3 术后检测指标及疗效判定:术前和术后1周、2周及1个月分别测定：空腹血糖（FPG）、餐后2h糖（2Hpg）、空腹血±清胰岛素定量（Fins）、BMI,计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FPG×Fins/22.5。治愈标准为血糖值低于1999年WHO的T2DM诊断标准：空腹血糖（FPG）>7.1mmol/L和（或）餐后血糖（2hPG）>11.1mmol/L。
1.4 统计学处理:结果用x±s表达，用SPSS11.0软件进行统计分析，配对计量资料采用t检验，p<0.05为有显著性差异。
1.5 结果。
1.5.1 26例患者中，24例在接受RYGBP术后一个月内停用全部降糖药物且达到治愈标准，随访治愈率92.3％（24/26），另两例患者较术前明显好转，虽血糖任未达到治愈标准，但药物剂量较术前明显减少。26例患者中仅1例发生切口脂肪液化，切口延期愈合，无其余并发症发生。
1.5.2 血糖、BMI及胰岛素抵抗指数变化：26例患者术后一周血糖即开始持续稳定下降，至术后一个月空腹及餐后血糖较术前明显降低。术后两周患者胰岛素抵抗指数较术前明显下降。BMI在术后一个月较术前有所降低，但无统计学差异。
2 护理体会
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理:疾病本身对患者及家属造成很大的痛苦，再加上Roux-en-Y胃转流术的复杂性、危险性，会使患者及家属产生紧张和顾虑。故首先在知情同意方面，我们需尊重家属的意愿，告之疾病的严重性及手术的必要以及手术的方法，说明手术的危险性和并发症，取得病人家属的配合。以避免加重患者的心理负担，影响术前的身心准备；但我们也需与家属商讨，恰当告知患者手术的方法，以使患者能很好地配合。我们需使患者对我们产生信任感和安全感，针对患者缺乏医疗知识及对手术顾虑，术后患者有一段较长时间的康复期以及手术创伤带来的切口疼痛和引流管放置的不适，做好逐步的详尽地解释和指导，提高患者配合治疗的主动性，并告知良好的心理状态对术后恢复的重要性；合理的解释及心理支持，增强患者术后的心理应对。
2.1.2 术前治疗护理:术前3天停药（口服长效降糖药）、术前1天停药（使用长效胰岛素的病人），停用前各使用普通胰岛素控制血糖。一般控制在6.7~11.2mmol/L（120~200毫克）之间，以防止低血糖休克发生。准备术前各项检查，要求重要器官功能(心、肝、肺、肾)基本正常，且不能有明显的营养不良。肠道准备：术前1天改流质饮食，术前晚、术晨各清洁灌肠；备血，因手术大可能会大量出血；术前腹部皮肤的清洗以减少术后切口感染的机会；术前预防性应用抗生素。
2.1.3 术前健康教育术后患者因身体虚弱或害怕疼痛常不愿深呼吸、咳嗽、早期活动，大大增加了术后肺部感染的几率。故术前尤应强调深呼吸、咳嗽、早期活动的重要性；指导深呼吸、有效咳嗽的方法，指导咳嗽时如何保护切口；指导床上翻身和下床活动的技巧。因Roux-en-Y胃转流手术会放置1根血浆引流管，血浆引流管放置对术后恢复很重要，故术前就应指导术后引流管的注意事项。
2.2 术后护理。
2.2.1 一般处理:患者术后清醒后可半卧位；严密监测生命体征及氧饱和度变化，观察有无出血的征象；常规吸氧24～48h；宣教禁食至胃肠功能恢复；按医嘱予静脉补液，补充VitK1、VitC，给予抗生素、保肝、补充蛋白等。
2.2.2 管道护理。
2.2.3 保持引流管通畅 病人手术后应在各管道上贴标示物妥善固定，防止滑脱；在护理病人翻身，拍背，擦洗时更应注意避免管道牵拉，扭曲和受压。
2.2.4 观察引流液量及性质 记录引流液量，颜色。术后引流液多为淡红色稀薄液；若引流液呈血性并有脉搏和血压下降，应做好急诊手术准备。
2.2.5 保护引流管周围皮肤 保持有效引流同时保持引流管周围干燥；经常更换敷料，每日更换引流袋，挂于床旁并低于引流管口位置。
2.2.6 拔管指征 引流量少于10ml/日。
防止切口感染 每日更换伤口敷料，保持敷料清洁干燥，。术前增进病人抗感染能力，术中及术后换药均应遵守严格的无菌原则。切口疼痛加重，红、肿、热、伴体温升高提示切口感染，如切口有早期炎症征象，可采取局部理疗活抗生素治疗。如有脓肿形成时，应拆除部分缝线，安置引流条，及时更换敷料，促进早期愈合。
2.2.7 防止血栓性静脉炎 血栓性静脉炎多因卧床过久，造成下肢血流缓慢、静脉回流不畅所致。常表现为腓肠肌疼痛紧迫感并出现水肿，沿静脉走行皮肤发红、发热、肿胀，局部压痛伴体温升高，并可摸到索条状变硬的静脉。预防血栓性静脉炎，术后应早日离床活动，避免久坐压迫膝部，将腿提高。术后行体外反博治疗每次15~20分钟，能有效防治下肢静脉血栓的形成，防止血栓性静脉炎。 如已发生血栓性静脉炎的患者，卧床休息时患肢抬高自制，给予热敷或理疗，禁忌局部按摩，防止栓子脱落。
2.2.7 糖尿病教育伴肥胖的2型糖尿病患者，往往除了葡萄糖的代谢异常外，多伴有嘌呤、血脂代谢异常、高血压等，患者术后仍需加强运动及控制饮食。因此，在患者术后，需对患者进行糖尿病运动及饮食相关知识教育。
2.2.8 饮食治疗:饮食治疗[3]是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。饮食治疗应个体化。①膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。②碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。③蛋白质应不多于总热量的15%。
2.2.8 运动:具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂[4]。运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。
3 讨论
糖尿病患者一经诊断，就需终身服药、定期复查。而通过糖尿病的常规治疗来长期维持血糖的控制是相当困难的， 患者很少能坚持低热卡饮食和减轻体重。口服降糖药物有一定的限制并伴有不良反应， 而患者长期用胰岛素治疗的依从性也较差。在此基础上，治疗糖尿病的胃转流手术创伤小、操作简便且并发症少见。患者术后胰岛素敏感性恢复、血糖保持正常。还可防止糖耐量进一步降低 降低了糖尿病的死亡率。
综上所述，胃转流手术是一种有效治疗2型糖尿病的新方法，手术前后正确、仔细的护理无疑有益于患者的顺利恢复。
参考文献
[1] 迟家敏. 实用糖尿病学（第3版）.2009.人民卫生出版社.ISBN 978-7-117-10852-2/R•10853:1
[2] Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE, Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab,2004,89(6):2608～2615
[3] 中国2型糖尿病防治指南学术委员会. 中国2型糖尿病防治指南. 2007:8~9
[4] 《中国糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社，2004.28-29
作者单位：610027 四川成都军区总医院
【关键词】Roux-en-Y胃转流术；2型糖尿病；围手术期护理
【中图分类号】R635【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)012-0134-02
糖尿病一直是严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题和代谢性重大疾病，而其中95%以上是2型糖尿病（1）。目前糖尿病以内科治疗为主，但效果不理想，易致生活质量下降，患者的依从性较难建立，且其并发症是致残，致死的主要原因。Roux-en-Y胃转流手术(GBP)对2型糖尿病(T2DM)有确切疗效，尤其是伴有肥胖症的病人[2]。我院已经成功实施Roux-en-Y胃转流术治疗2型糖尿病 例取得了满意的疗效，成功率高达90%。护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组26例，其中男16例，女10例，年龄35~65岁，平均49.3岁。 体重指数（BMI）21.1~38.7（23.8±2.9）。确诊糖尿病史1个月~13年，平均7.1年。其中合并轻-中度眼底病变11例，合并周围神经病变8例，合并心血管病变6例。术前口服降糖药物治疗者20例，注射胰岛素治疗者6例。
1.2 手术方法:气管插管全麻，仰卧位。开腹后适当游离胃大、小弯，距喷门2cm处用闭合器将胃横向闭合，残胃容量约80~120ml；距离Treitz韧带60~180cm处切断空肠，远端封闭，将远端空肠与残胃侧侧吻合，近端空肠与距胃肠吻合口60~180cm处回肠吻合，关闭切口。
1.3 术后检测指标及疗效判定:术前和术后1周、2周及1个月分别测定：空腹血糖（FPG）、餐后2h糖（2Hpg）、空腹血±清胰岛素定量（Fins）、BMI,计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=FPG×Fins/22.5。治愈标准为血糖值低于1999年WHO的T2DM诊断标准：空腹血糖（FPG）>7.1mmol/L和（或）餐后血糖（2hPG）>11.1mmol/L。
1.4 统计学处理:结果用x±s表达，用SPSS11.0软件进行统计分析，配对计量资料采用t检验，p<0.05为有显著性差异。
1.5 结果。
1.5.1 26例患者中，24例在接受RYGBP术后一个月内停用全部降糖药物且达到治愈标准，随访治愈率92.3％（24/26），另两例患者较术前明显好转，虽血糖任未达到治愈标准，但药物剂量较术前明显减少。26例患者中仅1例发生切口脂肪液化，切口延期愈合，无其余并发症发生。
1.5.2 血糖、BMI及胰岛素抵抗指数变化：26例患者术后一周血糖即开始持续稳定下降，至术后一个月空腹及餐后血糖较术前明显降低。术后两周患者胰岛素抵抗指数较术前明显下降。BMI在术后一个月较术前有所降低，但无统计学差异。
2 护理体会
2.1 术前护理。
2.1.1 心理护理:疾病本身对患者及家属造成很大的痛苦，再加上Roux-en-Y胃转流术的复杂性、危险性，会使患者及家属产生紧张和顾虑。故首先在知情同意方面，我们需尊重家属的意愿，告之疾病的严重性及手术的必要以及手术的方法，说明手术的危险性和并发症，取得病人家属的配合。以避免加重患者的心理负担，影响术前的身心准备；但我们也需与家属商讨，恰当告知患者手术的方法，以使患者能很好地配合。我们需使患者对我们产生信任感和安全感，针对患者缺乏医疗知识及对手术顾虑，术后患者有一段较长时间的康复期以及手术创伤带来的切口疼痛和引流管放置的不适，做好逐步的详尽地解释和指导，提高患者配合治疗的主动性，并告知良好的心理状态对术后恢复的重要性；合理的解释及心理支持，增强患者术后的心理应对。
2.1.2 术前治疗护理:术前3天停药（口服长效降糖药）、术前1天停药（使用长效胰岛素的病人），停用前各使用普通胰岛素控制血糖。一般控制在6.7~11.2mmol/L（120~200毫克）之间，以防止低血糖休克发生。准备术前各项检查，要求重要器官功能(心、肝、肺、肾)基本正常，且不能有明显的营养不良。肠道准备：术前1天改流质饮食，术前晚、术晨各清洁灌肠；备血，因手术大可能会大量出血；术前腹部皮肤的清洗以减少术后切口感染的机会；术前预防性应用抗生素。
2.1.3 术前健康教育术后患者因身体虚弱或害怕疼痛常不愿深呼吸、咳嗽、早期活动，大大增加了术后肺部感染的几率。故术前尤应强调深呼吸、咳嗽、早期活动的重要性；指导深呼吸、有效咳嗽的方法，指导咳嗽时如何保护切口；指导床上翻身和下床活动的技巧。因Roux-en-Y胃转流手术会放置1根血浆引流管，血浆引流管放置对术后恢复很重要，故术前就应指导术后引流管的注意事项。
2.2 术后护理。
2.2.1 一般处理:患者术后清醒后可半卧位；严密监测生命体征及氧饱和度变化，观察有无出血的征象；常规吸氧24～48h；宣教禁食至胃肠功能恢复；按医嘱予静脉补液，补充VitK1、VitC，给予抗生素、保肝、补充蛋白等。
2.2.2 管道护理。
2.2.3 保持引流管通畅 病人手术后应在各管道上贴标示物妥善固定，防止滑脱；在护理病人翻身，拍背，擦洗时更应注意避免管道牵拉，扭曲和受压。
2.2.4 观察引流液量及性质 记录引流液量，颜色。术后引流液多为淡红色稀薄液；若引流液呈血性并有脉搏和血压下降，应做好急诊手术准备。
2.2.5 保护引流管周围皮肤 保持有效引流同时保持引流管周围干燥；经常更换敷料，每日更换引流袋，挂于床旁并低于引流管口位置。
2.2.6 拔管指征 引流量少于10ml/日。
防止切口感染 每日更换伤口敷料，保持敷料清洁干燥，。术前增进病人抗感染能力，术中及术后换药均应遵守严格的无菌原则。切口疼痛加重，红、肿、热、伴体温升高提示切口感染，如切口有早期炎症征象，可采取局部理疗活抗生素治疗。如有脓肿形成时，应拆除部分缝线，安置引流条，及时更换敷料，促进早期愈合。
2.2.7 防止血栓性静脉炎 血栓性静脉炎多因卧床过久，造成下肢血流缓慢、静脉回流不畅所致。常表现为腓肠肌疼痛紧迫感并出现水肿，沿静脉走行皮肤发红、发热、肿胀，局部压痛伴体温升高，并可摸到索条状变硬的静脉。预防血栓性静脉炎，术后应早日离床活动，避免久坐压迫膝部，将腿提高。术后行体外反博治疗每次15~20分钟，能有效防治下肢静脉血栓的形成，防止血栓性静脉炎。 如已发生血栓性静脉炎的患者，卧床休息时患肢抬高自制，给予热敷或理疗，禁忌局部按摩，防止栓子脱落。
2.2.7 糖尿病教育伴肥胖的2型糖尿病患者，往往除了葡萄糖的代谢异常外，多伴有嘌呤、血脂代谢异常、高血压等，患者术后仍需加强运动及控制饮食。因此，在患者术后，需对患者进行糖尿病运动及饮食相关知识教育。
2.2.8 饮食治疗:饮食治疗[3]是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病必不可少的措施，不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖。饮食治疗应个体化。①膳食总热量的20%～30%应来自脂肪和油料，其中少于1/3的热量来自于饱和脂肪，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸之间要达到平衡。②碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%～65%，应鼓励患者多摄入复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。③蛋白质应不多于总热量的15%。
2.2.8 运动:具有充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂[4]。运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。运动计划的制定要在医务人员的指导下进行。以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。但是，运动项目要和患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景相适应，即运动的项目和运动量要个体化。
3 讨论
糖尿病患者一经诊断，就需终身服药、定期复查。而通过糖尿病的常规治疗来长期维持血糖的控制是相当困难的， 患者很少能坚持低热卡饮食和减轻体重。口服降糖药物有一定的限制并伴有不良反应， 而患者长期用胰岛素治疗的依从性也较差。在此基础上，治疗糖尿病的胃转流手术创伤小、操作简便且并发症少见。患者术后胰岛素敏感性恢复、血糖保持正常。还可防止糖耐量进一步降低 降低了糖尿病的死亡率。
综上所述，胃转流手术是一种有效治疗2型糖尿病的新方法，手术前后正确、仔细的护理无疑有益于患者的顺利恢复。
参考文献
[1] 迟家敏. 实用糖尿病学（第3版）.2009.人民卫生出版社.ISBN 978-7-117-10852-2/R•10853:1
[2] Cummings DE, Overduin J, Foster-Schubert KE, Gastric bypass for obesity: mechanisms of weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab,2004,89(6):2608～2615
[3] 中国2型糖尿病防治指南学术委员会. 中国2型糖尿病防治指南. 2007:8~9
[4] 《中国糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南. 北京大学医学出版社，2004.28-29
作者单位：610027 四川成都军区总医院