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【中图分类号】R683.4【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）1
【摘要】 目的 为探讨股骨干骨折术后，早期功能锻炼对膝关节功能恢复的影响。 方法 将52例股骨干骨折术后患者随机分为实验组和对照组，实验组术后1周后在指导下进行早期膝关节功能锻炼，分别于术后1周与12周评价两组膝关节功能。 结果 术后1周膝关节功能评分两组差异无显著性，术后12周膝关节功能评分实验组明显高于对照组。 结论 说明膝关节早期功能锻炼有利于股骨干骨折术后膝关节功能恢复，减少膝关节功能障碍的发生。
股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁上部位的骨折，约占全身骨折的6%，多发生于20～40岁的青壮年。膝关节是全身最为复杂的关节，股骨干骨折术后由于外固定时间较长，容易造成膝关节伸直性功能障碍，给患者的生活带来极大不便。因此，在2005年4月～2014年12月，我们对住院的股骨干骨折患者实行膝关节早期功能锻炼的指导，并且做了随机分组对照比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年4月～2003年4月我院住院患者56例，均为股骨干中段或中上段骨折，均采用切开复位内固定治疗，随机抽样分为试验组和对照组，每组28例。试验组男21例，女7例，年龄24～54岁，平均34岁。对照组男18例，女10例，年龄21～62岁，平均36岁。两组在年龄、病史、治疗方法、男女比例方面均有可比性。住院时间最短6周，最长12周，平均住院时间10周左右。
1.2 治疗方法 手术后1周实验组即开始在医生的指导与帮助下每日进行患肢功能锻炼，一般术后锻炼可分为三期。
1.2.1 初期 术后1～2周。这时期病人均有不同程度的虚弱，术区疼痛，对牵引石膏等外固定不习惯，常不能或不敢做全身或患肢活动。因此病人应以休息为主，通过向病人宣传，使病人真正了解锻炼的重要意义和具体方法，尽早恢复活动。这一时期的锻炼以患肢肌肉舒缩活动为主。即在外固定情况下，鼓励病人做股四头肌等长收缩，每天锻炼约400次，每次持续约2s，在患者家属帮助下被动牵拉髌韧带，每天约100次左右，髌骨移动范围约2cm左右，同时还应练习踝关节和足部其它小关节。
1.2.2 中期 从手术切口愈合，拆线到去除外固定物一段时间，这段时间也是骨、关节、韧带、肌腱等组织愈合的过程。从约4周以后，在医生帮助下拍片检查，如骨折端2～3侧都可见骨痂，且局部无压痛，即可在不负重情况下在床面去除石膏外固定后，先被动屈伸膝关节，病人足跟不离床面情况下，患者家属帮助抬高膝关节，一次抬高10cm左右，维持约5s，以便锻炼屈膝关节肌肉力量，直到膝关节能屈曲约100°位左右。
1.2.3 后期 从骨、关节等组织的伤病已经愈合起到全身，局部恢复正常功能。约10周左右病人可逐渐下地负重，增加膝关节的活动范围和力量，这时应先拍片复查骨折愈合情况，如骨折断端已有骨性骨痂，已达到临床愈合标准[1] 。病人可先在外力帮助下练习屈膝下蹲，行走时仍需下肢轻度外展，防止出现内固定断裂和再骨折，骨折愈合这一阶段需要约6周左右。由于病人在达到能屈膝至约100°左右，生活基本能自理。
2 疗效观察
2.1 疗效评定标准 根据膝关节功能锻炼的目标 [2] ，分别于术后1周与12周对两组膝关节进行功能评分。1分最好，患者能屈膝到125°，8分最差，膝关节僵硬。
2.2 结果 经过两组术后1周与12周的膝关节功能的对比，说明膝关节早期功能锻炼有利于股骨干骨折术后膝关节功能恢复，减少膝关节功能障碍的发生。
3 讨论
3.1 功能锻炼应遵循一定的原则[3] （1）全身和局部情况兼顾：术后早期病人很虚弱，生命体征不平稳，伤口疼痛或出血，因此病人以休养为主，活动为次：待全身或局部情况好转后逐渐增加活动，减少休息。功能锻炼除患肢局部活动外，要注意全身性的锻炼，如深呼吸，健康肢体的活动等，全身与局部锻炼二者不可偏费。（2）以恢复患肢的固有生理功能为主，下肢锻炼应围绕负重，站立，行走为中心。（3）功能锻炼以主动活动为主：主动的肌肉收缩和关节活动可改善和增加局部血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱及关节囊的粘连和挛缩，软化瘢痕，恢复关节和肢体功能。肢体在牵引和外固定时，固定范围内的肌肉要做静态收缩，并在保 护下在治疗允许范围内充分活动。未被固定的关节要尽量活动，并逐渐达到正常的活动度。为增加活动的趣味和效果，可以用简单的器械或支具辅助锻炼。（4）辅以必要的被动活动：手术后病人因疼痛或畏痛对患肢活动有恐惧感，初次锻炼应由医务人员辅助进行，使病人树立信心，能顺利地进行主动锻炼。被动活动的要点应手法轻柔，不可做不利于组织愈合的活动。辅助活动时还可以配合推拿、按摩、理疗针灸等治疗。（5）锻炼活动应循序渐进：功能锻炼应随着病人全身和局部情况的好转而逐渐增加，运动时间，运动强度，运动范围都要因病制宜因人制宜，以病人不感到疲劳和疼痛为度。活动计划应根据病人活动锻炼后的不同反应而予以修订，使之不因活动过度而产生副作用。
3.2 股骨干骨折术后对膝关节功能障碍的原因 股骨干骨折术后膝关节功能障碍是常见并发症，由于创伤或手术所致的股四头肌的损伤，又未能早期进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，膝关节长期处于伸直位，以致在股四头肌和骨折端间形成牢固的纤维性粘连。Nicoll认为膝关节功能障碍主要由以下因素所致：（1）股中间肌纤维性变性。（2）髌骨和股骨髁之间的粘连。（3）股外侧肌扩张部纤维变性和缩短，并与胫骨髁发生粘连。早期股四头肌的等长收缩锻炼能减缓股四头肌的纤维变性，增加股四头肌的收缩力量，促进下肢的血液循环，减轻膝关节肿胀，以利于创伤恢复，左右推动髌骨，能防止髌骨与股骨髁之间及股四头肌周围的粘连，这在膝关节早期功能锻炼中非常重要。
参考文献
1 吴在德.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，1995，805.
2 王亦璁.骨与关节损伤.第二版.北京：人民卫生出版社，1999，110.
3 葛宝丰.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，2002，1630.
【摘要】 目的 为探讨股骨干骨折术后，早期功能锻炼对膝关节功能恢复的影响。 方法 将52例股骨干骨折术后患者随机分为实验组和对照组，实验组术后1周后在指导下进行早期膝关节功能锻炼，分别于术后1周与12周评价两组膝关节功能。 结果 术后1周膝关节功能评分两组差异无显著性，术后12周膝关节功能评分实验组明显高于对照组。 结论 说明膝关节早期功能锻炼有利于股骨干骨折术后膝关节功能恢复，减少膝关节功能障碍的发生。
股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁上部位的骨折，约占全身骨折的6%，多发生于20～40岁的青壮年。膝关节是全身最为复杂的关节，股骨干骨折术后由于外固定时间较长，容易造成膝关节伸直性功能障碍，给患者的生活带来极大不便。因此，在2005年4月～2014年12月，我们对住院的股骨干骨折患者实行膝关节早期功能锻炼的指导，并且做了随机分组对照比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2001年4月～2003年4月我院住院患者56例，均为股骨干中段或中上段骨折，均采用切开复位内固定治疗，随机抽样分为试验组和对照组，每组28例。试验组男21例，女7例，年龄24～54岁，平均34岁。对照组男18例，女10例，年龄21～62岁，平均36岁。两组在年龄、病史、治疗方法、男女比例方面均有可比性。住院时间最短6周，最长12周，平均住院时间10周左右。
1.2 治疗方法 手术后1周实验组即开始在医生的指导与帮助下每日进行患肢功能锻炼，一般术后锻炼可分为三期。
1.2.1 初期 术后1～2周。这时期病人均有不同程度的虚弱，术区疼痛，对牵引石膏等外固定不习惯，常不能或不敢做全身或患肢活动。因此病人应以休息为主，通过向病人宣传，使病人真正了解锻炼的重要意义和具体方法，尽早恢复活动。这一时期的锻炼以患肢肌肉舒缩活动为主。即在外固定情况下，鼓励病人做股四头肌等长收缩，每天锻炼约400次，每次持续约2s，在患者家属帮助下被动牵拉髌韧带，每天约100次左右，髌骨移动范围约2cm左右，同时还应练习踝关节和足部其它小关节。
1.2.2 中期 从手术切口愈合，拆线到去除外固定物一段时间，这段时间也是骨、关节、韧带、肌腱等组织愈合的过程。从约4周以后，在医生帮助下拍片检查，如骨折端2～3侧都可见骨痂，且局部无压痛，即可在不负重情况下在床面去除石膏外固定后，先被动屈伸膝关节，病人足跟不离床面情况下，患者家属帮助抬高膝关节，一次抬高10cm左右，维持约5s，以便锻炼屈膝关节肌肉力量，直到膝关节能屈曲约100°位左右。
1.2.3 后期 从骨、关节等组织的伤病已经愈合起到全身，局部恢复正常功能。约10周左右病人可逐渐下地负重，增加膝关节的活动范围和力量，这时应先拍片复查骨折愈合情况，如骨折断端已有骨性骨痂，已达到临床愈合标准[1] 。病人可先在外力帮助下练习屈膝下蹲，行走时仍需下肢轻度外展，防止出现内固定断裂和再骨折，骨折愈合这一阶段需要约6周左右。由于病人在达到能屈膝至约100°左右，生活基本能自理。
2 疗效观察
2.1 疗效评定标准 根据膝关节功能锻炼的目标 [2] ，分别于术后1周与12周对两组膝关节进行功能评分。1分最好，患者能屈膝到125°，8分最差，膝关节僵硬。
2.2 结果 经过两组术后1周与12周的膝关节功能的对比，说明膝关节早期功能锻炼有利于股骨干骨折术后膝关节功能恢复，减少膝关节功能障碍的发生。
3 讨论
3.1 功能锻炼应遵循一定的原则[3] （1）全身和局部情况兼顾：术后早期病人很虚弱，生命体征不平稳，伤口疼痛或出血，因此病人以休养为主，活动为次：待全身或局部情况好转后逐渐增加活动，减少休息。功能锻炼除患肢局部活动外，要注意全身性的锻炼，如深呼吸，健康肢体的活动等，全身与局部锻炼二者不可偏费。（2）以恢复患肢的固有生理功能为主，下肢锻炼应围绕负重，站立，行走为中心。（3）功能锻炼以主动活动为主：主动的肌肉收缩和关节活动可改善和增加局部血液循环，增强肌肉力量，预防肌腱及关节囊的粘连和挛缩，软化瘢痕，恢复关节和肢体功能。肢体在牵引和外固定时，固定范围内的肌肉要做静态收缩，并在保 护下在治疗允许范围内充分活动。未被固定的关节要尽量活动，并逐渐达到正常的活动度。为增加活动的趣味和效果，可以用简单的器械或支具辅助锻炼。（4）辅以必要的被动活动：手术后病人因疼痛或畏痛对患肢活动有恐惧感，初次锻炼应由医务人员辅助进行，使病人树立信心，能顺利地进行主动锻炼。被动活动的要点应手法轻柔，不可做不利于组织愈合的活动。辅助活动时还可以配合推拿、按摩、理疗针灸等治疗。（5）锻炼活动应循序渐进：功能锻炼应随着病人全身和局部情况的好转而逐渐增加，运动时间，运动强度，运动范围都要因病制宜因人制宜，以病人不感到疲劳和疼痛为度。活动计划应根据病人活动锻炼后的不同反应而予以修订，使之不因活动过度而产生副作用。
3.2 股骨干骨折术后对膝关节功能障碍的原因 股骨干骨折术后膝关节功能障碍是常见并发症，由于创伤或手术所致的股四头肌的损伤，又未能早期进行股四头肌及膝关节的功能锻炼，膝关节长期处于伸直位，以致在股四头肌和骨折端间形成牢固的纤维性粘连。Nicoll认为膝关节功能障碍主要由以下因素所致：（1）股中间肌纤维性变性。（2）髌骨和股骨髁之间的粘连。（3）股外侧肌扩张部纤维变性和缩短，并与胫骨髁发生粘连。早期股四头肌的等长收缩锻炼能减缓股四头肌的纤维变性，增加股四头肌的收缩力量，促进下肢的血液循环，减轻膝关节肿胀，以利于创伤恢复，左右推动髌骨，能防止髌骨与股骨髁之间及股四头肌周围的粘连，这在膝关节早期功能锻炼中非常重要。
参考文献
1 吴在德.外科学.第五版.北京：人民卫生出版社，1995，805.
2 王亦璁.骨与关节损伤.第二版.北京：人民卫生出版社，1999，110.
3 葛宝丰.实用骨科学.第二版.北京：人民军医出版社，2002，1630.