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【摘 要】目的：探讨恙虫病所致肝功能损害的临床特点，为临床诊治恙虫病性肝功能损害提供参考依据。方法：回顾性分析46名恙虫病并发肝功能损害患者病史特点、临床表现、实验室检查等，分析总结恙虫病致肝功能损害患者的临床诊治要点和注意事项。结果：45例患者均有野外活动或坐卧草地史，均有发热，41例出现特征性的焦痂或溃疡。患者血清ALT在82～460U/L之间，AST在65～360U/L之间。使用氯霉素或多西环素等抗恙虫病立克次体并辅以护肝药物治疗，1周后肝功能均有不同程度好转， 2～3周后所有患者肝功能基本恢复正常。结论：野外活动或坐卧草地史为恙虫病重要病史特点，出现特征性的焦痂或溃疡为确诊恙虫病重要体征，恙虫病所致肝功能损害一般为轻中度，氯霉素和多西环素可有效控制恙虫病立克次体感染，辅以护肝治疗肝功能一般可顺利恢复正常。
【关键词】恙虫病；肝功能损害
【中图分类号】R513 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0116-01
恙虫病，一般为机体受到恙虫病立克次体的侵袭感染所致的一种急性传染病，鼠类为主要传染源，通过恙螨叮咬传播给人，临床上以叮咬部位特征性的焦痂或溃疡形成，发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大，周围血液白细胞数减少等为主要特征，其中肝功能是重要的靶器官损害之一[1]。2008年1月～2012年12月我院收治恙虫病患者，合并或继发肝功能损害46例，现回顾性分析其临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2008年1月～2012年8月我院收治恙虫病伴肝功能损害患者46例，其血清生化提示均有不同程度肝功能损害，其中男24例，女22例，年龄在18.5～63.5岁，45例患者曾经或近期有野外活动经历，或坐卧草地经历。1例为于外院住院期间起病后确诊。41例出现特征性的恙虫病焦痂或溃疡。起病1至4周患者外斐氏试验Oxk均大于1：80，排除病毒性肝炎所致肝功能损害（病毒性肝炎标志物阴性或乙肝表面抗原阳性，HBV-DNA检测阴性）。血清ALT或AST升高大于正常值2倍；B超或CT有或无肝损害的影像学表现。
1.2 症状和体征：46例患者均为急性发病，有发热、体温波动于38.0～41℃。有畏寒或寒颤、头痛、肌肉酸痛、疲乏。有不同程度的恶心、纳差、呕吐、腹部不适等消化道症状，其中恶心、呕吐32例（70%），腹胀20例（43%）。部分患者出现眼结膜充血、皮疹。发病后出现皮肤焦痂、溃疡患者41例（89%），伴有附近局部淋巴结肿大或全身多处淋巴结肿大。但是焦痂及溃疡部位并没有特异性，头部及四肢远端少见，躯干或四肢近端均可发现，尤其是腋窝、腹股沟、阴囊、肛周等隐蔽处，单一的焦痂、溃疡最易出现于大腿内侧（17例），其次是腹股沟（12例）、腋窝区（4例）、颈部1例、阴囊皮肤1例，肛周1例，背部1例，脐周1例。两处以上3例，其中1例患者溃疡多达7处。B超提示肝脏肿大者10例（21.7%），脾肿大16例（34.7%），腹腔积液7例（15.2%）。
1.3 实验室检查：46例恙虫病患者中发病第1周内有6人Oxk 为1：80以上（13%），第2周有14人Oxk1：80以上（30%以上），第三周28人Oxk1：80以上（60%以上），第4周37人Oxk1：80以上（达80%以上）。46例患者血清ALT和AST均升高，其值分别为82～460U/L及65～360U/L；血清TBil升高26例（56%），均为直接胆红素升高为主，其中TBil>34.2mmol/L者10例；血清GGT升高18例（39.1%），ALP升高15例（32.6%）；血清总蛋白降低15例（32.6%）；其中ALB降低13例（28.2%），最低达20g/L1例。
2 结果
本组患者包括5例未发现焦痂和溃疡患者，发病初期使用青霉素或头孢菌素，发热未能消退，确诊后32例采用氯霉素加入到生理盐水中静脉滴注2g/日；14例予多西环素加入生理盐水静脉滴注0.2g/日，体温多于2～5天恢复正常，疗程约10天至2周，并同时选用复方甘草酸苷、水飞蓟宾、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁等能保肝、护肝、降酶的药物治疗。待患者体温恢复正常，食欲增加，临床症状也随之好转，治疗1周后肝功能均有不同程度好转，约治疗2～3周后肝功能均基本正常。采用自身对照的统计学t检验方法分析比较治疗前后患者AST及ALT均有明显下降（P<0.05）。
3 讨论
恙虫病立克次体及其释放的毒素可损害机体的各系统组织，其基本病理变化是全身小血管炎性变、血管周围炎、单核吞噬细胞增生，可伴发实质脏器充血、水肿、细胞变性坏死等。当恙虫病立克次体被吞噬细胞吞噬溶解，其裂解产物作为变应原，可诱导机体超敏反应。其中肝脏为主要受损器官之一，在恙虫病性肝脏损害的病理变化为肝脏细胞水肿、变性或坏死。本组资料中46例患者均有肝脏损害，其临床表现有腹胀不适，食欲减退，恶心、呕吐等[2]。本组资料肝功损害主要是以ALT、AST升高为主，GGT、ALP可轻度升高。血清蛋白的降低，除肝功异常外，可能与持续发热分解消耗、血管炎性渗出、纳差等有关。本组患者出现腹腔积液者7例，均有血ALB降低，腹腔积液产生原因除与低蛋白血症有关外，可能与腹腔血管通透性增加有密切关系，其具体产生原因仍有待进一步研究[3]。恙虫病患者出现肝功能损害时，其治疗措施主要是原发病的治疗，可使用氯霉素或多西环素抗病原体可有效控制恙虫病立克次体感染。同时加强保肝、降酶、退黄及支持对症治疗，患者体温可多于2～5天降至正常，随之各种症状也好转，1周后复查肝功能均有不同程度好转，2～3周后肝功能基本等能恢复正常。本组资料表明，以发热和肝功能异常入院的患者，如有特征性的焦痂、溃疡、局部淋巴结的肿大，及外斐氏试验大于1：80，可较容易确诊恙虫病，但仍有少部分患者未有特征性的焦痂或溃疡，发病早期外斐氏试验阴性，易误诊为其他病毒性肝炎，临床尤为值得注意。本组病例中部分患者焦痂和溃疡的发生多为隐蔽的部位，临床需仔细体格检查才可发现。临床对发热伴肝功能损害的患者使用抗生素治疗无改善者，需考虑恙虫病可能，必要时可试验性使用氯霉素或多西环素治疗。恙虫病患者合并肝功能损害时，如不及时治疗，可导致重型肝炎的发生，需盡量做到早发现、早诊断、早治疗，可减少和治疗重要器官的损害[4]。
参考文献：
[1] Chanta C， Triratanapa K， Ratanasirichup P. Hepatic dysfunction in pediatric scrub typhus： role of liver function test in diagnosis and marker of disease severity..J Med Assoc Thai. 2007，90（11）：2366-2369.
[2] 冼树标，梁小岚. 200例恙虫病的临床及死亡危险分析. 中山大学学报（医学科学版）. 2009（4）：16.-107.
[3] 陈生晓， 林晓明，沈宏峰.大环内酯类抗生素治疗恙虫病的效果.热带医学杂志；2007（10）：983-984.
[4] Deepak N A， Patel ND. Differential diagnosis of acute liver failure in India. Ann Hepatol. 2006；5（3）：150-156.
【关键词】恙虫病；肝功能损害
【中图分类号】R513 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0116-01
恙虫病，一般为机体受到恙虫病立克次体的侵袭感染所致的一种急性传染病，鼠类为主要传染源，通过恙螨叮咬传播给人，临床上以叮咬部位特征性的焦痂或溃疡形成，发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大，周围血液白细胞数减少等为主要特征，其中肝功能是重要的靶器官损害之一[1]。2008年1月～2012年12月我院收治恙虫病患者，合并或继发肝功能损害46例，现回顾性分析其临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：回顾性分析2008年1月～2012年8月我院收治恙虫病伴肝功能损害患者46例，其血清生化提示均有不同程度肝功能损害，其中男24例，女22例，年龄在18.5～63.5岁，45例患者曾经或近期有野外活动经历，或坐卧草地经历。1例为于外院住院期间起病后确诊。41例出现特征性的恙虫病焦痂或溃疡。起病1至4周患者外斐氏试验Oxk均大于1：80，排除病毒性肝炎所致肝功能损害（病毒性肝炎标志物阴性或乙肝表面抗原阳性，HBV-DNA检测阴性）。血清ALT或AST升高大于正常值2倍；B超或CT有或无肝损害的影像学表现。
1.2 症状和体征：46例患者均为急性发病，有发热、体温波动于38.0～41℃。有畏寒或寒颤、头痛、肌肉酸痛、疲乏。有不同程度的恶心、纳差、呕吐、腹部不适等消化道症状，其中恶心、呕吐32例（70%），腹胀20例（43%）。部分患者出现眼结膜充血、皮疹。发病后出现皮肤焦痂、溃疡患者41例（89%），伴有附近局部淋巴结肿大或全身多处淋巴结肿大。但是焦痂及溃疡部位并没有特异性，头部及四肢远端少见，躯干或四肢近端均可发现，尤其是腋窝、腹股沟、阴囊、肛周等隐蔽处，单一的焦痂、溃疡最易出现于大腿内侧（17例），其次是腹股沟（12例）、腋窝区（4例）、颈部1例、阴囊皮肤1例，肛周1例，背部1例，脐周1例。两处以上3例，其中1例患者溃疡多达7处。B超提示肝脏肿大者10例（21.7%），脾肿大16例（34.7%），腹腔积液7例（15.2%）。
1.3 实验室检查：46例恙虫病患者中发病第1周内有6人Oxk 为1：80以上（13%），第2周有14人Oxk1：80以上（30%以上），第三周28人Oxk1：80以上（60%以上），第4周37人Oxk1：80以上（达80%以上）。46例患者血清ALT和AST均升高，其值分别为82～460U/L及65～360U/L；血清TBil升高26例（56%），均为直接胆红素升高为主，其中TBil>34.2mmol/L者10例；血清GGT升高18例（39.1%），ALP升高15例（32.6%）；血清总蛋白降低15例（32.6%）；其中ALB降低13例（28.2%），最低达20g/L1例。
2 结果
本组患者包括5例未发现焦痂和溃疡患者，发病初期使用青霉素或头孢菌素，发热未能消退，确诊后32例采用氯霉素加入到生理盐水中静脉滴注2g/日；14例予多西环素加入生理盐水静脉滴注0.2g/日，体温多于2～5天恢复正常，疗程约10天至2周，并同时选用复方甘草酸苷、水飞蓟宾、还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁等能保肝、护肝、降酶的药物治疗。待患者体温恢复正常，食欲增加，临床症状也随之好转，治疗1周后肝功能均有不同程度好转，约治疗2～3周后肝功能均基本正常。采用自身对照的统计学t检验方法分析比较治疗前后患者AST及ALT均有明显下降（P<0.05）。
3 讨论
恙虫病立克次体及其释放的毒素可损害机体的各系统组织，其基本病理变化是全身小血管炎性变、血管周围炎、单核吞噬细胞增生，可伴发实质脏器充血、水肿、细胞变性坏死等。当恙虫病立克次体被吞噬细胞吞噬溶解，其裂解产物作为变应原，可诱导机体超敏反应。其中肝脏为主要受损器官之一，在恙虫病性肝脏损害的病理变化为肝脏细胞水肿、变性或坏死。本组资料中46例患者均有肝脏损害，其临床表现有腹胀不适，食欲减退，恶心、呕吐等[2]。本组资料肝功损害主要是以ALT、AST升高为主，GGT、ALP可轻度升高。血清蛋白的降低，除肝功异常外，可能与持续发热分解消耗、血管炎性渗出、纳差等有关。本组患者出现腹腔积液者7例，均有血ALB降低，腹腔积液产生原因除与低蛋白血症有关外，可能与腹腔血管通透性增加有密切关系，其具体产生原因仍有待进一步研究[3]。恙虫病患者出现肝功能损害时，其治疗措施主要是原发病的治疗，可使用氯霉素或多西环素抗病原体可有效控制恙虫病立克次体感染。同时加强保肝、降酶、退黄及支持对症治疗，患者体温可多于2～5天降至正常，随之各种症状也好转，1周后复查肝功能均有不同程度好转，2～3周后肝功能基本等能恢复正常。本组资料表明，以发热和肝功能异常入院的患者，如有特征性的焦痂、溃疡、局部淋巴结的肿大，及外斐氏试验大于1：80，可较容易确诊恙虫病，但仍有少部分患者未有特征性的焦痂或溃疡，发病早期外斐氏试验阴性，易误诊为其他病毒性肝炎，临床尤为值得注意。本组病例中部分患者焦痂和溃疡的发生多为隐蔽的部位，临床需仔细体格检查才可发现。临床对发热伴肝功能损害的患者使用抗生素治疗无改善者，需考虑恙虫病可能，必要时可试验性使用氯霉素或多西环素治疗。恙虫病患者合并肝功能损害时，如不及时治疗，可导致重型肝炎的发生，需盡量做到早发现、早诊断、早治疗，可减少和治疗重要器官的损害[4]。
参考文献：
[1] Chanta C， Triratanapa K， Ratanasirichup P. Hepatic dysfunction in pediatric scrub typhus： role of liver function test in diagnosis and marker of disease severity..J Med Assoc Thai. 2007，90（11）：2366-2369.
[2] 冼树标，梁小岚. 200例恙虫病的临床及死亡危险分析. 中山大学学报（医学科学版）. 2009（4）：16.-107.
[3] 陈生晓， 林晓明，沈宏峰.大环内酯类抗生素治疗恙虫病的效果.热带医学杂志；2007（10）：983-984.
[4] Deepak N A， Patel ND. Differential diagnosis of acute liver failure in India. Ann Hepatol. 2006；5（3）：150-156.