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摘要：病案作为医院的病历档案，记录了病人从入院开始到出院全过程的诊治过程及护理操作流程，是医疗操作最直接和最真实的体现。作为医疗信息载体，通过病案医疗人员可对患者进行针对性的治疗，完成日常的护理操作，对于医院开展科学研究以及学术探讨有着重要的意义。病案不仅能为临床的研究工作提供直接、准确的资料，而且对于社会整体医疗卫生技术的革新和发展都有着重要的推动作用。本文就新形势下基层医院病案收集与病案管理方面的问题进行探讨。
关键词：基层医院 病案收集 病案管理
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0430-02
我院是一所拥有556张床位的县市级综合医院，每年出院病案近21000份，并呈逐年增长，由此而产生的归档病案材料也是大量的，随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科学、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，因而病案资料收集的完整性、管理的规范性就越来越重要。
1 病案收集
病历档案是病人在就医过程中有关病人健康情况的文件资料，是由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病历档案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。
1.1 加强病房工作人员的责任心，强化病案回收的重要性。完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格查阅审核病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。保证每一份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。
1.2 每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前3天出院的病案，设立《病案回收登记本》，与科室责任护士做好签收交接制度，确保每出院1例患者就要有一份出院病案。
1.3 病案资料回收后，由病案室工作人员按照整理要求排列顺序，在整理过程中发现有缺陷的病案资料，及时通知临床医生护士补漏改正，从而提高病案质量的管理。并按规定做好国家ICD-10编码、编序、装订工作。
1.4 病历首页是一份病案最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此由病案工作人员将已回收整理、编序的病案首页录入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案。
1.5 病案资料经整理、输入计算机、装订后就要上架归档。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。我院建立完善的病案库房制度，用九种颜色（白、红、黄、蓝、黑、粉、浅蓝、粉、棕、橙、绿）色卡显示病案号百位数的0～9号，按颜色分类收藏，由专人通过计算机的检索，能快速地提取病案原始资料提供给所需人员阅读。
2 病案管理
病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象除本医院医护人员及医疗服务质量临控人员外，更是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，完善病案管理在现今社会新形势下更显重要。
2.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外还要加强法律法规的学习，严格遵守政府制定的安全和保密制度，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案资料管理。病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。以确保归档病案的真实性、完整性、科学性、时效性。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：本院相关临床医护人员如教学、科研、了解患者病史等需要阅该患者的病案时，必须在病案阅览室查阅，查阅时可以摘抄，但不得拍照、复印，借阅必须以胸牌为标识，其他本院非临床医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。如因对患者实施医疗活动而需要病案外借时，必须凭由本科主任签名同意的《借阅申请单》外借，并由病案工作人员做好外借登记等工作，并叮嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为7天，如需要可重新办理手续续借。在外借的过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
2.3 病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗保险报销及保险索赔的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。复印病案资料的申请人必须经过医务科严格的审核，复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明（身份证或居民户籍证明等）。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、手术及麻醉记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，再由医务科对复印件加盖证明印章。
3 结束语
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，我院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
参考文献
[1] 郭慧波，王秀兰.浅谈医院病历档案的管理[J].档案管理，2010（05）
[2] 潘宜敏，李寿玲，李秀艳.病案信息利用的再认识[J].中国病案2011（08）
[3] 李军，邢臖，周晓玲.病案管理规范化之思考[J].中国病案2010（06）
关键词：基层医院 病案收集 病案管理
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0430-02
我院是一所拥有556张床位的县市级综合医院，每年出院病案近21000份，并呈逐年增长，由此而产生的归档病案材料也是大量的，随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科学、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，因而病案资料收集的完整性、管理的规范性就越来越重要。
1 病案收集
病历档案是病人在就医过程中有关病人健康情况的文件资料，是由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载，它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案，包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病历档案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料，也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。
1.1 加强病房工作人员的责任心，强化病案回收的重要性。完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格查阅审核病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。保证每一份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。
1.2 每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前3天出院的病案，设立《病案回收登记本》，与科室责任护士做好签收交接制度，确保每出院1例患者就要有一份出院病案。
1.3 病案资料回收后，由病案室工作人员按照整理要求排列顺序，在整理过程中发现有缺陷的病案资料，及时通知临床医生护士补漏改正，从而提高病案质量的管理。并按规定做好国家ICD-10编码、编序、装订工作。
1.4 病历首页是一份病案最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表、医院管理、病案检索等到都离不开病案首页提供的信息。首页反映的病人基本情况，在实际工作中经常会遇到查找、询问等情况，因此由病案工作人员将已回收整理、编序的病案首页录入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案。
1.5 病案资料经整理、输入计算机、装订后就要上架归档。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。我院建立完善的病案库房制度，用九种颜色（白、红、黄、蓝、黑、粉、浅蓝、粉、棕、橙、绿）色卡显示病案号百位数的0～9号，按颜色分类收藏，由专人通过计算机的检索，能快速地提取病案原始资料提供给所需人员阅读。
2 病案管理
病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来，病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象除本医院医护人员及医疗服务质量临控人员外，更是扩大到公安、检察等司法领域。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据。因此，完善病案管理在现今社会新形势下更显重要。
2.1 加强病案管理人员的素质培养。病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则，不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外还要加强法律法规的学习，严格遵守政府制定的安全和保密制度，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
2.2 加强病案资料管理。病案资料一旦入库保存，无论任何人任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。以确保归档病案的真实性、完整性、科学性、时效性。我院制定了一系列适合本院的借阅制度：本院相关临床医护人员如教学、科研、了解患者病史等需要阅该患者的病案时，必须在病案阅览室查阅，查阅时可以摘抄，但不得拍照、复印，借阅必须以胸牌为标识，其他本院非临床医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。如因对患者实施医疗活动而需要病案外借时，必须凭由本科主任签名同意的《借阅申请单》外借，并由病案工作人员做好外借登记等工作，并叮嘱其妥善保管，病案资料借阅时间一般为7天，如需要可重新办理手续续借。在外借的过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
2.3 病案既是医疗教学、科研的基础资料，亦是确定医疗保险报销及保险索赔的基本凭证，更是司法部门和解决医疗事故的重要依据。随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。复印病案资料的申请人必须经过医务科严格的审核，复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明（身份证或居民户籍证明等）。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、手术及麻醉记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，再由医务科对复印件加盖证明印章。
3 结束语
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，我院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
参考文献
[1] 郭慧波，王秀兰.浅谈医院病历档案的管理[J].档案管理，2010（05）
[2] 潘宜敏，李寿玲，李秀艳.病案信息利用的再认识[J].中国病案2011（08）
[3] 李军，邢臖，周晓玲.病案管理规范化之思考[J].中国病案2010（06）