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【摘要】：目的营养支持对危重患者提高免疫功能和高分解、高代谢、微量元素相对缺乏的患者是十分重要的。早期给予全肠外营养（TPN）和肠外营养（PN）与肠内营养（EN）对ICU危重患中降低应激状态下机体的分解代谢反应，改善机体重要脏器及白蛋白水平和免疫功能，降低并发症发生。方法：对我院2009年12月-2010年12月ICU36例危重患者（GCS评分≥3）在入院48小时后，所有患者经锁骨下途径留置中心静脉导管，并进行X线检查确定导管位置，给予全肠外营养支持治疗5-10天为一疗程，经治疗后患者病情稳定，消化道情况基本稳定或无异常，可逐渐度过到肠外营养（PN）+肠内营养（EN）。肠内营养途径均为鼻胃管或鼻空肠等。TPN平均氮的摄入量为0.15-0.2g.kg-1d-1，非蛋白热量83.6-104.6 kg-1d-1，其中葡萄糖供能65%-70%，脂肪供能占25%-30%，加入适量的微量元素及维生素和离子，对于血糖高的患者给予胰岛素16-36单位不等。结果：给予ICU危重患者早期TPN+PN+EN营养支持可提高其患者的抗病能力，患者明显精神好转病情稳定，对肝功功能恢复及免疫功能提高十分重要。患者的IgA、IgG、IgM水平及血清白蛋白水平（P＜0.01），保持在正常水平及各种营养指标无显著的差异。
【关键词】危重患者;肠外营养;肠内营养;肝功能;微量元素
Parenteral nutrition in critically ill patients after treatment with enteral nutritionOn changes in liver function and trace elements
WangFengying Yin Hiumei Dong Ping
【Abstract】Objective：It's very important that Nutritional supporting improve immune function and high decomposition, high metabolic, trace elements for critically ill patients. Early gives full parenteral nutrition (TPN)、 parenteral nutrition (PN) and enteral nutrition (EN) in the ICU critical in dicates reduce stress state of the body, improve the body of catabolic reactions vital organs and albumin levels and immune function, reducing complications.Methods: In our December 2009-2010 in December ICU36 cases in critical patients (GCS score p 3) in hospital after 48 hours, All of the patients the subclavian way lien central venous catheter and X-ray examination to determine the position, Give full parenteral nutrition support treatment 5-10 days for one period of treatment, After treatment in patients with stable condition, digestive conditions basically stable or no abnormalities, But gradually spent to parenteral nutrition (PN) + enteral nutrition (EN).Enteral nutrition approaches are nasal gastric tube or nasal jejunum, etc. TPN average nitrogen intake.15-0.2 g.k g-1d-1, nonprote in 104.6 kg - heat suitable -1d -1, including glucose powering 65 percent to 70 percent, adipose offer can 25% or 30%, adding an appropriate amount of trace elements and vitamin and ion, for patients with high blood sugar to 16-36 units differ insulin. Results: give ICU critically ill patients with early TPN + PN + EN nutritional support can improve the patients of disease-resistant ability, mental patients significantly better in stable condition, to hepatic function recovered, improve immune function is very important. Patients of IgA, IgG, IgM level and serum albumin leels (P < 0.01), maintain the normal level and various nutrition index no significant differences.
【Keywords】 In critical patients ；Parenteral nutrition；Enteral nutrition；Liver function trace elements
【中图分类号】R635 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0030-02
1 对象和方法
1.1对象:选择我院ICU重症监护室：36例危重患者（男性30例，女性6例）年龄最大83岁，最小14岁，平均年龄48.5岁，其中脑外伤危重26例（脑卒中后12小时内GCS评分≥3分以上者），重症胰腺伴高血脂（无法测）伴二型DM并发肝功能损1例。唇痈伴肝功能损害肾衰竭透析1例，食道癌术后胸壁瘘胸腔感染、肺部感染1例，多处肠瘘伴肝功能损害2例。肺癌晚期4例，多发性脑腔梗伴肝功能损害消化道多次出血1例。肝性脑病1例，通过对上述患者实施了全TPN肠外营养支持5-10d后，根据病情变化逐渐渡过到肠外营养（PN）+肠内营养（EN）支持，PN+EN是临床上营养支持的2个有效途径。PN+EN治疗支持10-15d后，使患者营养状态保持平稳，蛋白质合成与代谢分解得到改善。所以TPN+PN+EN患者血清白蛋白维持在（33±5.3）g/L，平均体重是65.8±3.9kg，血清K+3.5±2.7mmlo/L，Na+133±2.5，Cl-95±3.5，Ca+1.9±0.3。但如果长期给予全肠外营养，使患者肠功能受损。因而只要肠道功能允许的情况下，早期给予肠内给予营养支持，从小剂量开始，给予每日正常生理需要量的1/3，每次推注量为50ml-80ml,视病情变化允情递增至1000ml-1500ml，如不适增至2000ml，时间间隔为30min-1h,最长为2h。
1.2方法:对ICU危重患者入院48小时后，早期各项检查指标已回报，根据患者具体情况确定早期给予TPN+维生素、微量元素的处方。行营养支持治疗，其浓度由低到高，量由少至多，输入方法是通过锁骨下深静脉将肠外营养制剂配置成全合一营养液（TNA），即将患者全天所需的各种营养物质混合于三升袋中，通过静脉输注，使各种营养物质达到最佳利用，既可降低代谢并发症，其成分有50%葡萄糖、乐凡命利宝或脂肪乳+维生素（包括脂溶性和水溶性维生素）微量元素（安达美、格林夫斯）及10%氯化钾、葡萄糖酸钙等，混合液按25-30Kcal计算每日所需的热量，其中碳水化合物为60%-70%，脂肪为25-30%，蛋白质15-20%。根据患者血糖监测结果加入胰岛素16-36单位不等调节血糖或用胰岛素泵泵24h控制血糖。每日根据生化指标及离子的检测结果，随时调整加入Na+和K+、Ca+2等，本组患者早期入院分别于1-7天每日采取空腹静脉全血生化检测肝功白蛋白、血清蛋白水平、肾功中内生肌肝、尿素氮以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM进行对比，同时观察患者消化道情况，有无消化道出血、腹泻等，病情稳定无消化道症状逐渐给予肠外营养（PN）与肠内营养（EN）。
结果：本组患者中除1例严重车祸死亡外，余35例均通过营养（TPN）5-10天逐渐过度到肠外营养（PN）+肠内营养（EN），肠外途径按20-30Kcal/kg、d 标准给予能量补充。肠内营养支持先由鼻胃管或鼻肠管滴入等渗的葡萄糖氯化钠或米汤200ml，无不适给预肠内营养液氨基酸型或短肽型等初始量200ml-500ml以适应肠道视病情逐渐增至全量（1500-2300Kcal/d）匀浆膳加乳清蛋白等，同时给予含多种益生菌酸奶400-800g/d。
早期营养支持使患者肝功中血清白蛋白、血清蛋白、肾功中内生肌酐、尿素氮以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均维持在大致正常水平，使危重患者在ICU住院期间未出现低蛋白血症、机体免疫功能低下以及内环境的紊乱等现象发生，减少了危重患者在ICU住院天数，住院20-25天转入普通病房，减少了危重患者的经济开支。
2 讨论
由于ICU患者多因车祸、手术、感染、晚期癌症等多因素状态下机体处于应激、代谢、高分解，而且患者由于不能经口进食，出现营养不良和肝功能损害及免疫功能低下，各种维生素及微量元素的相对缺乏，尤其是白蛋白的水平下降，微量元素低下如铁、锌、镁、维生素VB族类缺乏等是机体的细胞免疫功能差，以及维生素B12的缺乏等导致患者全身多器官的感染和胃肠道屏障功能紊乱，从而机体免疫功能下降等炎性反应，危重病人有广泛的，进行性凋之诱导的后天免疫系统细胞的消失，所以，随着病程的延续，持续高分解代谢导致以低热量为主的营养不良和肠道屏障功能障碍，对机体的肝功能及免疫功能影响巨大。同样，维生素及微量元素是机体的需要量较小的营养素，其中包括水溶性和脂溶性维生素、磷、铁、铜、锌等，单纯葡萄糖、脂肪和蛋白质缺乏引起的能量与蛋白质营养不良得不到关注。随着疾病的发展，微量元素在体内会日渐耗竭，例如：食道癌术后并胸壁、胸腔感染、肺部感染等这例患者随时都有生命危险，及时给予全肠外营养治疗10-15d，改用肠外加肠内营养支持30d后完全用肠内营养支持，其途径是鼻肠管滴注短肽型肠内营养液2300Kcal加叶酸、维生素B族类及优力益生菌酸奶800g/d。两个月余，其总蛋白维持在60-70g/l、白蛋白33-36g/l、血尿酸及尿素氮在正常水平之间并且患者精神很好，双下肢无浮肿，渗出液逐渐减少至10-20ml之间其家属自行在夜间仍给匀浆膳80加乳清蛋白7-10，患者4个多月瘘口已基本愈合。对于这位患者营养支持是最大的受益者。患者长期不能进食即食道癌术后维生素叶酸相对缺乏及时给以补充与纠正是十分必要的。特别是危重患者中更易出现维生素与微量元素的缺乏，有些并发症如凝血机制障碍，巨幼细胞性贫血等将直接影响治疗。将增加ICU危重病人并发症的发生与病死率。例VitK缺乏引起怕凝机制障碍与出血，因维生素K在回肠未端合成与吸收。肝胆疾病导致胆汗合成分泌，减少或丢失的病人（会出现VitK吸收障碍），还有VB12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血，如胃远端部分切除的病毒因内因子合成部位消失等。缺磷所致的再灌食综合和维生素B1缺乏引起的Wernicke脑病、视神经乳头水肿、视力丧失等。因此维生素是维持人体正常代谢、生化反应和生理功能不可缺少的营养素，尤其是水溶性维生素体内无储备；微量元素虽少，但参与酶、激素、核酸、维生素等合成，具有特殊的、重要的功能。
本组ICU危重患者在及时给予肠外营养治疗与肠内营养支持后显著改善了其肝功能及细胞免疫功能和提高血清血蛋白的水平，使患者维持了机体的抵抗力。有许多研究表明，给予肠外与肠内营养支持，5-10d后其IgA、IgG、IgM浓度均提高，可促进应激状态下机体免疫功能的恢复或提高，使ICU危重患者缩短住院时间和减少费用，对本组患者病情危重者、消化道功能未恢复，应激状态下给予全肠外营养支持治疗是十分必要的，随着消化道功能耐受性改善，逐渐增加肠内营养与肠外营养，同时减少肠外营养用量，达到完全肠内营养。
参考文献
[1] 任建安，重视微量营养素的缺乏与诊治，中国实用外科杂志，2010.11.30（11），912-913
[2] 武星汝等，早期全肠外营养及肠内外混合营养对神经外科危重患者免疫功能的影响，中华临床营养杂志，2010.6.18（3）171-173
[3] 董齐，危重病人代谢与营养支持，中国实用外科杂志，2010.11.30（11）914-915
[4] 李赞东，全肠外营养处方分析与评价，中华临床营养杂志，2010年10月 第18卷 第5期
作者单位：242000博州人民医院
【关键词】危重患者;肠外营养;肠内营养;肝功能;微量元素
Parenteral nutrition in critically ill patients after treatment with enteral nutritionOn changes in liver function and trace elements
WangFengying Yin Hiumei Dong Ping
【Abstract】Objective：It's very important that Nutritional supporting improve immune function and high decomposition, high metabolic, trace elements for critically ill patients. Early gives full parenteral nutrition (TPN)、 parenteral nutrition (PN) and enteral nutrition (EN) in the ICU critical in dicates reduce stress state of the body, improve the body of catabolic reactions vital organs and albumin levels and immune function, reducing complications.Methods: In our December 2009-2010 in December ICU36 cases in critical patients (GCS score p 3) in hospital after 48 hours, All of the patients the subclavian way lien central venous catheter and X-ray examination to determine the position, Give full parenteral nutrition support treatment 5-10 days for one period of treatment, After treatment in patients with stable condition, digestive conditions basically stable or no abnormalities, But gradually spent to parenteral nutrition (PN) + enteral nutrition (EN).Enteral nutrition approaches are nasal gastric tube or nasal jejunum, etc. TPN average nitrogen intake.15-0.2 g.k g-1d-1, nonprote in 104.6 kg - heat suitable -1d -1, including glucose powering 65 percent to 70 percent, adipose offer can 25% or 30%, adding an appropriate amount of trace elements and vitamin and ion, for patients with high blood sugar to 16-36 units differ insulin. Results: give ICU critically ill patients with early TPN + PN + EN nutritional support can improve the patients of disease-resistant ability, mental patients significantly better in stable condition, to hepatic function recovered, improve immune function is very important. Patients of IgA, IgG, IgM level and serum albumin leels (P < 0.01), maintain the normal level and various nutrition index no significant differences.
【Keywords】 In critical patients ；Parenteral nutrition；Enteral nutrition；Liver function trace elements
【中图分类号】R635 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2011)07-0030-02
1 对象和方法
1.1对象:选择我院ICU重症监护室：36例危重患者（男性30例，女性6例）年龄最大83岁，最小14岁，平均年龄48.5岁，其中脑外伤危重26例（脑卒中后12小时内GCS评分≥3分以上者），重症胰腺伴高血脂（无法测）伴二型DM并发肝功能损1例。唇痈伴肝功能损害肾衰竭透析1例，食道癌术后胸壁瘘胸腔感染、肺部感染1例，多处肠瘘伴肝功能损害2例。肺癌晚期4例，多发性脑腔梗伴肝功能损害消化道多次出血1例。肝性脑病1例，通过对上述患者实施了全TPN肠外营养支持5-10d后，根据病情变化逐渐渡过到肠外营养（PN）+肠内营养（EN）支持，PN+EN是临床上营养支持的2个有效途径。PN+EN治疗支持10-15d后，使患者营养状态保持平稳，蛋白质合成与代谢分解得到改善。所以TPN+PN+EN患者血清白蛋白维持在（33±5.3）g/L，平均体重是65.8±3.9kg，血清K+3.5±2.7mmlo/L，Na+133±2.5，Cl-95±3.5，Ca+1.9±0.3。但如果长期给予全肠外营养，使患者肠功能受损。因而只要肠道功能允许的情况下，早期给予肠内给予营养支持，从小剂量开始，给予每日正常生理需要量的1/3，每次推注量为50ml-80ml,视病情变化允情递增至1000ml-1500ml，如不适增至2000ml，时间间隔为30min-1h,最长为2h。
1.2方法:对ICU危重患者入院48小时后，早期各项检查指标已回报，根据患者具体情况确定早期给予TPN+维生素、微量元素的处方。行营养支持治疗，其浓度由低到高，量由少至多，输入方法是通过锁骨下深静脉将肠外营养制剂配置成全合一营养液（TNA），即将患者全天所需的各种营养物质混合于三升袋中，通过静脉输注，使各种营养物质达到最佳利用，既可降低代谢并发症，其成分有50%葡萄糖、乐凡命利宝或脂肪乳+维生素（包括脂溶性和水溶性维生素）微量元素（安达美、格林夫斯）及10%氯化钾、葡萄糖酸钙等，混合液按25-30Kcal计算每日所需的热量，其中碳水化合物为60%-70%，脂肪为25-30%，蛋白质15-20%。根据患者血糖监测结果加入胰岛素16-36单位不等调节血糖或用胰岛素泵泵24h控制血糖。每日根据生化指标及离子的检测结果，随时调整加入Na+和K+、Ca+2等，本组患者早期入院分别于1-7天每日采取空腹静脉全血生化检测肝功白蛋白、血清蛋白水平、肾功中内生肌肝、尿素氮以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM进行对比，同时观察患者消化道情况，有无消化道出血、腹泻等，病情稳定无消化道症状逐渐给予肠外营养（PN）与肠内营养（EN）。
结果：本组患者中除1例严重车祸死亡外，余35例均通过营养（TPN）5-10天逐渐过度到肠外营养（PN）+肠内营养（EN），肠外途径按20-30Kcal/kg、d 标准给予能量补充。肠内营养支持先由鼻胃管或鼻肠管滴入等渗的葡萄糖氯化钠或米汤200ml，无不适给预肠内营养液氨基酸型或短肽型等初始量200ml-500ml以适应肠道视病情逐渐增至全量（1500-2300Kcal/d）匀浆膳加乳清蛋白等，同时给予含多种益生菌酸奶400-800g/d。
早期营养支持使患者肝功中血清白蛋白、血清蛋白、肾功中内生肌酐、尿素氮以及免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均维持在大致正常水平，使危重患者在ICU住院期间未出现低蛋白血症、机体免疫功能低下以及内环境的紊乱等现象发生，减少了危重患者在ICU住院天数，住院20-25天转入普通病房，减少了危重患者的经济开支。
2 讨论
由于ICU患者多因车祸、手术、感染、晚期癌症等多因素状态下机体处于应激、代谢、高分解，而且患者由于不能经口进食，出现营养不良和肝功能损害及免疫功能低下，各种维生素及微量元素的相对缺乏，尤其是白蛋白的水平下降，微量元素低下如铁、锌、镁、维生素VB族类缺乏等是机体的细胞免疫功能差，以及维生素B12的缺乏等导致患者全身多器官的感染和胃肠道屏障功能紊乱，从而机体免疫功能下降等炎性反应，危重病人有广泛的，进行性凋之诱导的后天免疫系统细胞的消失，所以，随着病程的延续，持续高分解代谢导致以低热量为主的营养不良和肠道屏障功能障碍，对机体的肝功能及免疫功能影响巨大。同样，维生素及微量元素是机体的需要量较小的营养素，其中包括水溶性和脂溶性维生素、磷、铁、铜、锌等，单纯葡萄糖、脂肪和蛋白质缺乏引起的能量与蛋白质营养不良得不到关注。随着疾病的发展，微量元素在体内会日渐耗竭，例如：食道癌术后并胸壁、胸腔感染、肺部感染等这例患者随时都有生命危险，及时给予全肠外营养治疗10-15d，改用肠外加肠内营养支持30d后完全用肠内营养支持，其途径是鼻肠管滴注短肽型肠内营养液2300Kcal加叶酸、维生素B族类及优力益生菌酸奶800g/d。两个月余，其总蛋白维持在60-70g/l、白蛋白33-36g/l、血尿酸及尿素氮在正常水平之间并且患者精神很好，双下肢无浮肿，渗出液逐渐减少至10-20ml之间其家属自行在夜间仍给匀浆膳80加乳清蛋白7-10，患者4个多月瘘口已基本愈合。对于这位患者营养支持是最大的受益者。患者长期不能进食即食道癌术后维生素叶酸相对缺乏及时给以补充与纠正是十分必要的。特别是危重患者中更易出现维生素与微量元素的缺乏，有些并发症如凝血机制障碍，巨幼细胞性贫血等将直接影响治疗。将增加ICU危重病人并发症的发生与病死率。例VitK缺乏引起怕凝机制障碍与出血，因维生素K在回肠未端合成与吸收。肝胆疾病导致胆汗合成分泌，减少或丢失的病人（会出现VitK吸收障碍），还有VB12缺乏引起的巨幼红细胞性贫血，如胃远端部分切除的病毒因内因子合成部位消失等。缺磷所致的再灌食综合和维生素B1缺乏引起的Wernicke脑病、视神经乳头水肿、视力丧失等。因此维生素是维持人体正常代谢、生化反应和生理功能不可缺少的营养素，尤其是水溶性维生素体内无储备；微量元素虽少，但参与酶、激素、核酸、维生素等合成，具有特殊的、重要的功能。
本组ICU危重患者在及时给予肠外营养治疗与肠内营养支持后显著改善了其肝功能及细胞免疫功能和提高血清血蛋白的水平，使患者维持了机体的抵抗力。有许多研究表明，给予肠外与肠内营养支持，5-10d后其IgA、IgG、IgM浓度均提高，可促进应激状态下机体免疫功能的恢复或提高，使ICU危重患者缩短住院时间和减少费用，对本组患者病情危重者、消化道功能未恢复，应激状态下给予全肠外营养支持治疗是十分必要的，随着消化道功能耐受性改善，逐渐增加肠内营养与肠外营养，同时减少肠外营养用量，达到完全肠内营养。
参考文献
[1] 任建安，重视微量营养素的缺乏与诊治，中国实用外科杂志，2010.11.30（11），912-913
[2] 武星汝等，早期全肠外营养及肠内外混合营养对神经外科危重患者免疫功能的影响，中华临床营养杂志，2010.6.18（3）171-173
[3] 董齐，危重病人代谢与营养支持，中国实用外科杂志，2010.11.30（11）914-915
[4] 李赞东，全肠外营养处方分析与评价，中华临床营养杂志，2010年10月 第18卷 第5期
作者单位：242000博州人民医院