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【摘要】目的:提高不典型急性心肌梗死的早期诊断率，减少误诊率。方法回顾分析我院确诊的AMI患者的临床资料。结果NTAMI以60岁以上男性老年人为主，常合并糖尿病，就诊时间明显延长，发生部位以下壁多发，误诊率、死亡率显著高于典型心肌梗塞。结论及时、早期识别NTAMI的临床表现，对降低误诊率、死亡率及改善AMI患者的预后有重要意义。
【关键词】心肌梗死；诊断；护理
Not typical clinical analysis of acute myocardial infarction with care
Yang Liping
【Abstract】ObjectiveIncreasing the typical acute myocardial infarction in the early diagnosis,reduce the rate of misdiagnosis.Methods Retrospective analysis of the hospital confirmed the clinical data of patients with AMI.Results NTAMI to men over the age of 60 mainly elderly people,often with diabetes,the treatment significantly prolonged the time,location and more of the following wall,the misdiagnosis rate,the mortality rate was significantly higher than the typical myocardial infarction.Conclusions Timely,early identification NTAMI the clinical manifestations,to reduce misdiagnosis rate,mortality rate and improve the prognosis of patients with AMI is important.
【Key words】Myocardial infarction;Diagnosis;Nursing
【中图分类号】R668 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0013-02
不典型急性心肌梗死是指无胸痛或疼痛部位变异或以其他症状为突出表现或无典型心电图改变的急性心梗。由于临床表现复杂，极易误诊、误治或漏诊。为使病人得到及时准确的分诊救治和护理，现将1998年10月至2006年10月我院收治的AMI病人420例不典型急性心肌梗死的临床分析与护理总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：1998年10月至2006年10月我院收治的AMI病人420例，其中典型急性心肌梗死（TAMI）294例，男194例，女性100例，年龄35-85岁。合并高血压89例，糖尿病30例;不典型急性心肌梗死（NTAMI）126例，男80例，女性46例，年龄40-92岁。合并高血压38例，糖尿病50例。
1.2 方法：采用回顾性分析方法，按有无典型缺血性胸痛的临床病史分为典型急性心肌梗死（TAMI）和不典型急性心肌梗死（NTAMI）两组，分析两组在年龄、性别、误诊率、死亡率、梗死部位，临床表现，就诊时间，并发症等方面的差异。
1.3 统计学方法：采用SPSS12.0软件，样本均数采用t检验，率的比较采用X2检验，P＜0.05认为有显著差。
2 结果
2.1 误诊率与死亡率：TAMI误诊为心绞痛4例，急性心包炎3例，肋间神经痛2例，胸膜炎2例，误诊率3%;NTAMI误诊为肺心病4例，心律失常3例，心力衰竭2例，脑血管意外5例，急性胃肠炎6例，急性心包炎5例，争性胰腺炎2例，颈椎病1例，牙髓炎1例，误诊率23%，两组比较，P＜0.01,差异有统计学意义;在住院期间，TAMI死亡18例，死亡率5.9%，NTAMI死亡19例，死亡率为15.4%，P＜0.05,差异有统计学意义。
2.2 并发症：TAMI组合并高血压为30%，糖尿病为10%，NTAMI组合并高血压为30%，糖尿病40%，糖尿病的发病率NTAMI显著高于TAMI,P＜0.05。
3 护理
3.1 提高对不典型心梗的认识能力：①对老年患者突然出现不明原因或难以解释的心衰、休克、脑卒中、严重心律失常、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、呃逆等）、急性心包压塞征象时，均应高度警惕急性心梗的可能，应立即进行严密观察，做好护理，注意其动态变化；②上述患者若同时具有高血压，高脂血症，糖尿病，高血粘度，饮酒，吸烟等冠心病的高危因素，则对诊断更具有重要意义；③若此类患者既往曾出现过心悸，心电图检查有多源性室早或连发、多发等异常改变时，则对诊断有定论性价值；④熟悉并掌握不典型心绞痛或心绞痛等同症状的特点，例如：胸痛、胸部不适是否伴有胸闷感，用硝酸酯类药物能否立即缓解，有无发作诱因，遇有劳动、饱餐、情绪略激动、血压略高、心率稍增快、寒冷等因素，即出现心绞痛或胸闷不适时具有绝对的临床意义；⑤既往有卧位性心绞痛患者常有肺底部湿性罗音或下肢轻度水肿，当平卧后下肢与腹部回心血量增加，心脏舒张压增高，心内膜冠状小动脉受压，而致心绞痛，若不及时减轻心脏容量负荷，极易发生非Q波型心梗，故护理工作中应予高度重视。
3.2 氧流量的控制：常压下吸氧，其氧浓度不超过40%甚至低于60%均为安全，心梗病人如病情一般者可给予2～4L/min吸氧，严重者6～8L/min，面罩给氧5～10L/min，如病人有疑问或自动调高或降低氧流量时应详细解释使其安心配合治疗。
3.3 注意观察和区别低血容量性休克与心源性休克：二者均为急性心梗常见的并发症。当病人发现低血压或休克时，在考虑到心源性休克的同时尚需观察有无血容量不足的表现。国内有作者对急性心梗进行血液动力学监测，10例患者中有6例提示血容量不足，其中1例右心房压力为零。在无血流动力学监测条件时，护理工作中要注意观察呼吸、肺部罗音、心率、心律、毛细血管充盈时间。若补液后心率加快，出现呼吸困难及肺部罗音，则应按心源性休克处理，补液速度即应控制在10～25滴/min。反之，则提示血容量不足，可在严密监测下加快补液速度。
3.4 排尿护理：遇有前列腺增生或排尿习惯等原因，造成排尿困难者，其排尿护理不容忽视。由于排尿障碍促使病人烦躁不安，心率增快，可致病情加重。必须耐心解释，做好心理护理，指导排尿，必要时导尿。
3 讨论
急性心肌梗死(AMI)约有20%-30%患者表现为不典型，容易导致误诊。本文回顾性资料，NTAMI占30%与有关报道相符。［2］NTAMI临表现较特殊，因其梗死部位、个体差异及病程不同缺乏典型症状，甚至无任何症状，则较容易误诊或漏诊，医务人员对AMI的早期诊断，早期抢救治疗是防止病情发展的关键。本资料中，NTAMI分别表现为无痛型、非典型部位疼痛、胃肠型、心力衰竭型、休克型及脑卒中型等，对出现上述表现治疗效果欠佳的病人，特别是伴有高血压、糖尿病，年龄＞60岁的老年人，怀疑为AMI，应及时查18导联心电图，动态监测，每日至少查4-６次，同时查血清心肌标记物（CK、CK-MB、AST),可于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，其诊断标准至少应是正常上限的2倍。有条件的可查肌钙蛋白I(CTnI)或肌钙蛋白T(CTnT)这些更具敏感性，特异性的指标。据统计约10%－15%AMI心电图不典型或有不肯定改变而难以做出肯定诊断，部分患者始终不出现或延缓出现梗死图形，可见小灶性坏死［3］,对高度怀疑者也要及时查血清心肌酶学。在本资料中出现无痛性心肌梗死，多见于高龄，糖尿病患者，由于缺乏特异性而造成误诊。郭富山报道，无痛性心肌梗塞占老年性心肌梗死的18.５％［4］。其机制可能与高龄致使动脉硬化相对严重，且由于糖尿病性微血管病变心脏自主神经病变与大血管病变共同累及心脏，常使糖尿病（DM)发生AMI时症状不典型，常表现为无症状或无痛性AMI,具体原因为心脏痛觉传入神经功能减退引起［5］。NTAMI患者还表现为心力衰竭，常为左心衰，右室梗室时为右心衰，这是因为AMI后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致；AMI造成缺血、缺氧刺激迷走神经，由于迷走神经传入纤维的感受器位于心脏下壁的表面，下壁心肌梗死时易产生消化道症状如腹痛，腹泻，呕吐甚至轻度腹肌紧张；AMI时，心输出量下降，加上老龄患者脑血管硬化，易出现脑缺血，缺氧，甚至卒中；部分患者出现非典型部位疼痛，由于AMI后，心肌缺血，缺氧，酸性代谢产物增多，刺激心脏交感神经传入纤维，沿胸交感神经第1~5节传至大脑痛觉中枢，使痛觉向C2~C4放射，产生颈、咽、牙痛等。
鉴于不典型心肌梗死临床表现复杂、多样，在我们对急危重症病人抢救工作中，对一些原因不明、病情持续恶化，出现的临床表现难以解释，应常规做18导联心电图，同时查心肌酶谱，特别是CTnI、CTnI、检查，对提高AMI诊断的准确率，减少误诊率，降低死亡率有重要意义。
参考文献
[1] 中华医学会心血管学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001(29):710-725
[2] 王枚,尹咏梅.非典型急性心肌梗死24例临床分析.中国实用内科杂志,2000,20(11):672
[3] 陈国伟.急性心肌梗塞的诊断失误及其对策.中国实用内科杂志,1998,18(8):451
[4] 郭富山.急性心肌梗死临床表现与年龄的关系.临床荟萃,1995,10(14):642
[5] 史轶蘩主编.协和内分泌和代谢.北京:科学出版社,1999:1366
作者单位：638400 武胜县人民医院
【关键词】心肌梗死；诊断；护理
Not typical clinical analysis of acute myocardial infarction with care
Yang Liping
【Abstract】ObjectiveIncreasing the typical acute myocardial infarction in the early diagnosis,reduce the rate of misdiagnosis.Methods Retrospective analysis of the hospital confirmed the clinical data of patients with AMI.Results NTAMI to men over the age of 60 mainly elderly people,often with diabetes,the treatment significantly prolonged the time,location and more of the following wall,the misdiagnosis rate,the mortality rate was significantly higher than the typical myocardial infarction.Conclusions Timely,early identification NTAMI the clinical manifestations,to reduce misdiagnosis rate,mortality rate and improve the prognosis of patients with AMI is important.
【Key words】Myocardial infarction;Diagnosis;Nursing
【中图分类号】R668 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0013-02
不典型急性心肌梗死是指无胸痛或疼痛部位变异或以其他症状为突出表现或无典型心电图改变的急性心梗。由于临床表现复杂，极易误诊、误治或漏诊。为使病人得到及时准确的分诊救治和护理，现将1998年10月至2006年10月我院收治的AMI病人420例不典型急性心肌梗死的临床分析与护理总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：1998年10月至2006年10月我院收治的AMI病人420例，其中典型急性心肌梗死（TAMI）294例，男194例，女性100例，年龄35-85岁。合并高血压89例，糖尿病30例;不典型急性心肌梗死（NTAMI）126例，男80例，女性46例，年龄40-92岁。合并高血压38例，糖尿病50例。
1.2 方法：采用回顾性分析方法，按有无典型缺血性胸痛的临床病史分为典型急性心肌梗死（TAMI）和不典型急性心肌梗死（NTAMI）两组，分析两组在年龄、性别、误诊率、死亡率、梗死部位，临床表现，就诊时间，并发症等方面的差异。
1.3 统计学方法：采用SPSS12.0软件，样本均数采用t检验，率的比较采用X2检验，P＜0.05认为有显著差。
2 结果
2.1 误诊率与死亡率：TAMI误诊为心绞痛4例，急性心包炎3例，肋间神经痛2例，胸膜炎2例，误诊率3%;NTAMI误诊为肺心病4例，心律失常3例，心力衰竭2例，脑血管意外5例，急性胃肠炎6例，急性心包炎5例，争性胰腺炎2例，颈椎病1例，牙髓炎1例，误诊率23%，两组比较，P＜0.01,差异有统计学意义;在住院期间，TAMI死亡18例，死亡率5.9%，NTAMI死亡19例，死亡率为15.4%，P＜0.05,差异有统计学意义。
2.2 并发症：TAMI组合并高血压为30%，糖尿病为10%，NTAMI组合并高血压为30%，糖尿病40%，糖尿病的发病率NTAMI显著高于TAMI,P＜0.05。
3 护理
3.1 提高对不典型心梗的认识能力：①对老年患者突然出现不明原因或难以解释的心衰、休克、脑卒中、严重心律失常、急性胃肠道症状（恶心、呕吐、腹痛、呃逆等）、急性心包压塞征象时，均应高度警惕急性心梗的可能，应立即进行严密观察，做好护理，注意其动态变化；②上述患者若同时具有高血压，高脂血症，糖尿病，高血粘度，饮酒，吸烟等冠心病的高危因素，则对诊断更具有重要意义；③若此类患者既往曾出现过心悸，心电图检查有多源性室早或连发、多发等异常改变时，则对诊断有定论性价值；④熟悉并掌握不典型心绞痛或心绞痛等同症状的特点，例如：胸痛、胸部不适是否伴有胸闷感，用硝酸酯类药物能否立即缓解，有无发作诱因，遇有劳动、饱餐、情绪略激动、血压略高、心率稍增快、寒冷等因素，即出现心绞痛或胸闷不适时具有绝对的临床意义；⑤既往有卧位性心绞痛患者常有肺底部湿性罗音或下肢轻度水肿，当平卧后下肢与腹部回心血量增加，心脏舒张压增高，心内膜冠状小动脉受压，而致心绞痛，若不及时减轻心脏容量负荷，极易发生非Q波型心梗，故护理工作中应予高度重视。
3.2 氧流量的控制：常压下吸氧，其氧浓度不超过40%甚至低于60%均为安全，心梗病人如病情一般者可给予2～4L/min吸氧，严重者6～8L/min，面罩给氧5～10L/min，如病人有疑问或自动调高或降低氧流量时应详细解释使其安心配合治疗。
3.3 注意观察和区别低血容量性休克与心源性休克：二者均为急性心梗常见的并发症。当病人发现低血压或休克时，在考虑到心源性休克的同时尚需观察有无血容量不足的表现。国内有作者对急性心梗进行血液动力学监测，10例患者中有6例提示血容量不足，其中1例右心房压力为零。在无血流动力学监测条件时，护理工作中要注意观察呼吸、肺部罗音、心率、心律、毛细血管充盈时间。若补液后心率加快，出现呼吸困难及肺部罗音，则应按心源性休克处理，补液速度即应控制在10～25滴/min。反之，则提示血容量不足，可在严密监测下加快补液速度。
3.4 排尿护理：遇有前列腺增生或排尿习惯等原因，造成排尿困难者，其排尿护理不容忽视。由于排尿障碍促使病人烦躁不安，心率增快，可致病情加重。必须耐心解释，做好心理护理，指导排尿，必要时导尿。
3 讨论
急性心肌梗死(AMI)约有20%-30%患者表现为不典型，容易导致误诊。本文回顾性资料，NTAMI占30%与有关报道相符。［2］NTAMI临表现较特殊，因其梗死部位、个体差异及病程不同缺乏典型症状，甚至无任何症状，则较容易误诊或漏诊，医务人员对AMI的早期诊断，早期抢救治疗是防止病情发展的关键。本资料中，NTAMI分别表现为无痛型、非典型部位疼痛、胃肠型、心力衰竭型、休克型及脑卒中型等，对出现上述表现治疗效果欠佳的病人，特别是伴有高血压、糖尿病，年龄＞60岁的老年人，怀疑为AMI，应及时查18导联心电图，动态监测，每日至少查4-６次，同时查血清心肌标记物（CK、CK-MB、AST),可于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，其诊断标准至少应是正常上限的2倍。有条件的可查肌钙蛋白I(CTnI)或肌钙蛋白T(CTnT)这些更具敏感性，特异性的指标。据统计约10%－15%AMI心电图不典型或有不肯定改变而难以做出肯定诊断，部分患者始终不出现或延缓出现梗死图形，可见小灶性坏死［3］,对高度怀疑者也要及时查血清心肌酶学。在本资料中出现无痛性心肌梗死，多见于高龄，糖尿病患者，由于缺乏特异性而造成误诊。郭富山报道，无痛性心肌梗塞占老年性心肌梗死的18.５％［4］。其机制可能与高龄致使动脉硬化相对严重，且由于糖尿病性微血管病变心脏自主神经病变与大血管病变共同累及心脏，常使糖尿病（DM)发生AMI时症状不典型，常表现为无症状或无痛性AMI,具体原因为心脏痛觉传入神经功能减退引起［5］。NTAMI患者还表现为心力衰竭，常为左心衰，右室梗室时为右心衰，这是因为AMI后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致；AMI造成缺血、缺氧刺激迷走神经，由于迷走神经传入纤维的感受器位于心脏下壁的表面，下壁心肌梗死时易产生消化道症状如腹痛，腹泻，呕吐甚至轻度腹肌紧张；AMI时，心输出量下降，加上老龄患者脑血管硬化，易出现脑缺血，缺氧，甚至卒中；部分患者出现非典型部位疼痛，由于AMI后，心肌缺血，缺氧，酸性代谢产物增多，刺激心脏交感神经传入纤维，沿胸交感神经第1~5节传至大脑痛觉中枢，使痛觉向C2~C4放射，产生颈、咽、牙痛等。
鉴于不典型心肌梗死临床表现复杂、多样，在我们对急危重症病人抢救工作中，对一些原因不明、病情持续恶化，出现的临床表现难以解释，应常规做18导联心电图，同时查心肌酶谱，特别是CTnI、CTnI、检查，对提高AMI诊断的准确率，减少误诊率，降低死亡率有重要意义。
参考文献
[1] 中华医学会心血管学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001(29):710-725
[2] 王枚,尹咏梅.非典型急性心肌梗死24例临床分析.中国实用内科杂志,2000,20(11):672
[3] 陈国伟.急性心肌梗塞的诊断失误及其对策.中国实用内科杂志,1998,18(8):451
[4] 郭富山.急性心肌梗死临床表现与年龄的关系.临床荟萃,1995,10(14):642
[5] 史轶蘩主编.协和内分泌和代谢.北京:科学出版社,1999:1366
作者单位：638400 武胜县人民医院