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摘要目的：探讨应用带螺旋刀片的PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的适应证、方法和疗效。方法：采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折共54例。结果：54例得到3个月～1年随访，其中45例，良7例，中2例。结论：应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，操作简便、有效，利于骨折早期的愈合等优点。
关键词 老年股骨粗隆间骨折 PFNA内固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.100、
随着社会人口老龄化，粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折，主要发生在老年病人，围手术期死亡率相当高［1］。认为PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效固定方法。2009年12月～2010年11月采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者54例，获得满意疗效。现报告如下。
资料与方法
本组患者54例，男19例，女35例；年龄67～93岁。按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型2例，均为闭合性骨折。受伤原因：摔伤37例，车祸伤22例。伴发疾病：糖尿病9例，脑血栓、偏瘫4例，慢性支气管炎、肺气肿7例，老年痴呆症5例。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病12例，伤后至手术时间6小时～3天。
手术方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取患者仰卧位于骨科牵引床上，患肢和躯干呈10°～15°内收，足内旋15°～20°以纠正前倾角。骨折在C型臂X线机透视下牵引闭合复位，正侧位均对位满意后，取大粗隆顶点上5～6cm长纵切口，以大粗隆顶点中央为进针点，插入髓腔导针，透视下观察确定导针在髓腔中央。先用开口器开口，将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内并且调整位置，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约2cm切口，用近端130°瞄准臂定位，经套筒插入3.2cm导针达股骨头关节面下5～10mm左右的位置，透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处，用直径17mm空心钻头凿开外侧皮质后，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻锤击其底部直至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口，在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后，经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意。逐层缝合切口。
术后处理：术后常规给予抗生素预防感染，术后即可开始股四头肌等长收缩锻炼，术后3天伸髋及膝关节锻炼，鼓励尽早下床逐步负重活动，对于稳定性骨折，2～4周开始下床部分负重，4～6周后逐渐过渡到完全负重。对于不稳定性骨折3个月骨折愈合后可完全负重。
结果
本组患者54例，手术时间40～80分钟，平均约60分钟；失血量100～300ml，平均约150ml；54例股骨粗隆间骨折术后X线片复查示：颈干角完全恢复，骨折对位对线良好(图1)，骨折均一期愈合，平均愈合时间3个月。54例均无感染、髋内翻畸形、下肢短缩畸形、骨不愈合、褥疮、脂肪栓塞及深静脉栓塞等并发症发生。用Haris髋关节功能评分，优45例，良7例，中2例，优良率96.3%。
讨论
股骨粗隆间骨折的治疗现状。股骨粗隆间骨折多见于老年人，老年患者常伴多系统或多种内科疾病，长期卧床，加重或伴发内科疾病造成老年股骨粗隆间骨折患者的死亡率高，所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术、早期活动，减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
目前股骨粗隆间骨折的内固定种类很多，目前使用最多的是以DHS为代表的钉板固定系统和以PFN为代表的髓内钉固定系统。DHS为髓外固定装置，可使骨折端产生动力加压，促进骨折的愈合，可早期负重活动，但抗旋转力量不足，尤其对不稳定型股骨粗隆间骨折，股骨距失去支撑，钢板的承受应力加大，易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症［2］。近年随着PFN的大量应用，发现其一些不足：股骨颈内平行打入2枚螺钉的手术操作本身就有难度，手术时对于骨折复位要求高，而该设计限制了主钉与加压螺钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，可出现加压螺钉松动、退钉和防旋螺钉股骨头切割等并发症［3］，而老年股骨粗隆间骨折患者骨质疏松严重，更易出现这些并发症。
PFNA治疗股骨粗隆间骨折的优点：①手术时间短，创伤小，在骨质疏松骨中具有高稳定性。②非扩髓型内固定，螺旋刀片顺时针旋转打入，压紧松质骨而形成的钉道较小，且不丢失松质骨，刀片与骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头颈获得坚强的固定，尤其适合老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象。此外，刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求［4］。③进针点在股骨大粗隆间的顶端而不在梨状窝，显露简单。④PFNA具有更好的组织相容性，术后反应小，感染率低。具有更精确的定位系统，不直接暴露骨折端、血供破坏少、骨折愈合快、出血少、固定牢固。⑤主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率［5］。⑥PFNA是AO/ASIF最新研究成果，适用于各种类型类型的股骨近端转子间骨折［6］。
注意事项：①主钉长度的选择，170mm、200mm、240mm均可用于股骨粗隆间骨折固定，对伴有粗隆下骨折，PFNA系统有加长型的主钉。主钉远端锁定以远的部分与股骨皮质的应力会相对降低，抗旋力量更强，出现股股远端骨折等并发症的概率可大大下降。②患者在完善术前准备后，应尽早手术。③操作时需注意螺旋刀片的位置和深度。④术前对股骨干髓腔大小应有考虑并充分准备，主钉插入髓腔时如遇髓腔较窄，进入困难，不能强行打入，以免造成股骨转子至股骨干的劈裂骨折，导致手术失败。⑤对于高龄、骨质疏松及不稳定型骨折患者，还是应持保守谨慎态度，可采取先被动后主动、先床上锻炼后负重锻炼的常规锻炼方法，可避免一些并发症出现，获得较好的安全性和良好结果［7］。⑥如果小转子骨折累及骨间距＜1/2，可以不固定。
本组结果表明，应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，操作简便、出血少、对血供影响小、固定牢固、可早期下地活动、并发症少、患肢功能恢复良好，尤其是治疗骨质疏松的股骨粗隆间不稳定性骨折的良好方法。
参考文献
1 戴兙戎,荣国威.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社,2003:442-443.
2 唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志,2007,7:662.3 周青,沈云.股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较.中华创伤骨科杂志,2005,8:730.
4 王树青,闵晓辉,王家琪,等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):7.
5 郑煜晖,傅捷辉,傅小杯,等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:151.
6 吴克俭,侯树勋.骨科实用固定技术［M］.北京:人民军医出版社,2007:1081-1093.
7 张殿英,姜保国,傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较.中华关节外科杂志,2009,3(3):309.
关键词 老年股骨粗隆间骨折 PFNA内固定
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.100、
随着社会人口老龄化，粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折，主要发生在老年病人，围手术期死亡率相当高［1］。认为PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效固定方法。2009年12月～2010年11月采用PFNA治疗股骨粗隆间骨折患者54例，获得满意疗效。现报告如下。
资料与方法
本组患者54例，男19例，女35例；年龄67～93岁。按Tronzo-Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型2例，均为闭合性骨折。受伤原因：摔伤37例，车祸伤22例。伴发疾病：糖尿病9例，脑血栓、偏瘫4例，慢性支气管炎、肺气肿7例，老年痴呆症5例。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病12例，伤后至手术时间6小时～3天。
手术方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取患者仰卧位于骨科牵引床上，患肢和躯干呈10°～15°内收，足内旋15°～20°以纠正前倾角。骨折在C型臂X线机透视下牵引闭合复位，正侧位均对位满意后，取大粗隆顶点上5～6cm长纵切口，以大粗隆顶点中央为进针点，插入髓腔导针，透视下观察确定导针在髓腔中央。先用开口器开口，将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内并且调整位置，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约2cm切口，用近端130°瞄准臂定位，经套筒插入3.2cm导针达股骨头关节面下5～10mm左右的位置，透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处，用直径17mm空心钻头凿开外侧皮质后，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻锤击其底部直至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口，在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后，经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意。逐层缝合切口。
术后处理：术后常规给予抗生素预防感染，术后即可开始股四头肌等长收缩锻炼，术后3天伸髋及膝关节锻炼，鼓励尽早下床逐步负重活动，对于稳定性骨折，2～4周开始下床部分负重，4～6周后逐渐过渡到完全负重。对于不稳定性骨折3个月骨折愈合后可完全负重。
结果
本组患者54例，手术时间40～80分钟，平均约60分钟；失血量100～300ml，平均约150ml；54例股骨粗隆间骨折术后X线片复查示：颈干角完全恢复，骨折对位对线良好(图1)，骨折均一期愈合，平均愈合时间3个月。54例均无感染、髋内翻畸形、下肢短缩畸形、骨不愈合、褥疮、脂肪栓塞及深静脉栓塞等并发症发生。用Haris髋关节功能评分，优45例，良7例，中2例，优良率96.3%。
讨论
股骨粗隆间骨折的治疗现状。股骨粗隆间骨折多见于老年人，老年患者常伴多系统或多种内科疾病，长期卧床，加重或伴发内科疾病造成老年股骨粗隆间骨折患者的死亡率高，所以股骨粗隆间骨折的治疗关键是尽快行稳定骨折的手术、早期活动，减少卧床造成的并发症、降低死亡率。
目前股骨粗隆间骨折的内固定种类很多，目前使用最多的是以DHS为代表的钉板固定系统和以PFN为代表的髓内钉固定系统。DHS为髓外固定装置，可使骨折端产生动力加压，促进骨折的愈合，可早期负重活动，但抗旋转力量不足，尤其对不稳定型股骨粗隆间骨折，股骨距失去支撑，钢板的承受应力加大，易造成股骨头的切割或钢板的折断等并发症［2］。近年随着PFN的大量应用，发现其一些不足：股骨颈内平行打入2枚螺钉的手术操作本身就有难度，手术时对于骨折复位要求高，而该设计限制了主钉与加压螺钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，可出现加压螺钉松动、退钉和防旋螺钉股骨头切割等并发症［3］，而老年股骨粗隆间骨折患者骨质疏松严重，更易出现这些并发症。
PFNA治疗股骨粗隆间骨折的优点：①手术时间短，创伤小，在骨质疏松骨中具有高稳定性。②非扩髓型内固定，螺旋刀片顺时针旋转打入，压紧松质骨而形成的钉道较小，且不丢失松质骨，刀片与骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头颈获得坚强的固定，尤其适合老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象。此外，刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，因而能满足固定牢靠及早期功能活动的要求［4］。③进针点在股骨大粗隆间的顶端而不在梨状窝，显露简单。④PFNA具有更好的组织相容性，术后反应小，感染率低。具有更精确的定位系统，不直接暴露骨折端、血供破坏少、骨折愈合快、出血少、固定牢固。⑤主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率［5］。⑥PFNA是AO/ASIF最新研究成果，适用于各种类型类型的股骨近端转子间骨折［6］。
注意事项：①主钉长度的选择，170mm、200mm、240mm均可用于股骨粗隆间骨折固定，对伴有粗隆下骨折，PFNA系统有加长型的主钉。主钉远端锁定以远的部分与股骨皮质的应力会相对降低，抗旋力量更强，出现股股远端骨折等并发症的概率可大大下降。②患者在完善术前准备后，应尽早手术。③操作时需注意螺旋刀片的位置和深度。④术前对股骨干髓腔大小应有考虑并充分准备，主钉插入髓腔时如遇髓腔较窄，进入困难，不能强行打入，以免造成股骨转子至股骨干的劈裂骨折，导致手术失败。⑤对于高龄、骨质疏松及不稳定型骨折患者，还是应持保守谨慎态度，可采取先被动后主动、先床上锻炼后负重锻炼的常规锻炼方法，可避免一些并发症出现，获得较好的安全性和良好结果［7］。⑥如果小转子骨折累及骨间距＜1/2，可以不固定。
本组结果表明，应用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折，操作简便、出血少、对血供影响小、固定牢固、可早期下地活动、并发症少、患肢功能恢复良好，尤其是治疗骨质疏松的股骨粗隆间不稳定性骨折的良好方法。
参考文献
1 戴兙戎,荣国威.骨折治疗的AO原则［M］.北京:华夏出版社,2003:442-443.
2 唐佩福,姚琦,黄鹏,等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志,2007,7:662.3 周青,沈云.股骨转子间骨折两种髓内固定方法的比较.中华创伤骨科杂志,2005,8:730.
4 王树青,闵晓辉,王家琪,等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):7.
5 郑煜晖,傅捷辉,傅小杯,等.PFNA治疗老年股骨转子间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23:151.
6 吴克俭,侯树勋.骨科实用固定技术［M］.北京:人民军医出版社,2007:1081-1093.
7 张殿英,姜保国,傅中国.三种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较.中华关节外科杂志,2009,3(3):309.