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[摘 要] 目的：探讨模拟案例教学法对“县管乡用”全科医学科规培学员岗位胜任力的影响。方法：选取“县管乡用”全科医学科规培学员60名，随机分为观察组和对照组各30名，分别采用模拟案例教学法培训和传统教学方法进行4个月全科医学规范化培训。培训结束后对学员进行模拟案例考核，比较两组学员全科岗位胜任力评分、学员对教学效果和教学满意度评价。结果：观察组基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力评分及全科岗位胜任力总分值均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=4.73、5.87、5.46、5.24，P均<0.01）;观察组教学效果评估指标中，自主学习能力、解决实际问题能力、临床思维决策能力及医患沟通能力提高率均高于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=7.50、9.32、8.52、4.36，P均<0.05）;观察组教学满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.50，P<0.05）。结论：模拟案例教学法在“县管乡用”全科学员岗位胜任力培养上，教学效果优于传统教学方法，值得推广。
[关 键 词] 模拟案例教学法;县管乡用;全科医学;岗位胜任力
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章編号] 2096-0603（2021）31-0228-02
2015年，我院探索全科医生培养模式，推出了“5+3县管乡用”[1]全科医师培养制度。“县管乡用”虽然构建了一个吸引、留住并用好全科医学人才的平台，但如果缺乏全科医生岗位胜任力培养模式，不对全科医生开展核心能力的培养，那么，好政策不一定有好效果。为了更好地提升“县管乡用”全科医生的岗位胜任力，我院全科医学科利用韩颖等[2]提出的胜任力评价指标体系中的三个一级指标，采用国内较为成熟的模拟案例教学法（case-based learning teaching，CBL）对全科学员进行岗位胜任力的培训，取得了良好的效果。
一、资料与方法
（一）一般资料
选择2017—2019年在我院全科医学科先后进行规培的苍南县“县管乡用”全科规培学员60名，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30名。观察组采用CBL教学法培训，对照组采用传统教学方法即讲授式教学法（Lecture Based Learning，LBL）培训。培训周期为4个月。入科时两组学员一般资料见表1，两组年龄、性别及入科考成绩比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
（二）方法
观察组采用CBL教学法。首先为学员建立微信群，进行半月的第一阶段培训，重点培训RICE（reason，ideals，concerns，expectations）问诊模式及SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病例书写，合格后进入第二阶段岗位胜任力培训。每月两次培训，共6次，每次培训进行1例案例讨论。具体方式为：首先确定参与的全科学员，全科导师选取具有代表性的临床单一常见慢性病（如糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病或肿瘤等），兼有心理和社会问题的案例予以加工，设计案例讨论中的问题，提前1周将案例讨论时间、案例摘要及需要讨论的问题上传到微信群，要求学员提前查阅文献，并做好课前资料准备。一周后开展教学培训当天，导师先简单介绍案例和讨论注意事项，特别强调要运用RICE问诊方式。每次培训派出2人分别模拟医生和患者，由医生对患者进行病史采集及体格检查。全体学员对案例中的问题展开讨论并提出解决方案。导师启发学员针对不同意见展开辩论。学员均需书写SOAP病历，正确评估病情，提出针对性诊治方法。导师最后作出结论，对重点难点问题进一步点评指正，要求下次注意改进。
对照组采用LBL教学法。教师授课，学员听课，并参照规培大纲要求讲解各个疾病的定义、概念、病因、病理生理、临床表现、鉴别诊断及治疗原则[3]，以小讲课、教学查房、病例讨论等常规模式进行。
（三）观察指标
在4个月的培训周期结束后，对学员进行标准化的模拟案例考核。根据全科岗位胜任力评价指标体系中的三个一级指标具体量表[2]开展考核。其中基本医疗服务能力分值40分，公共卫生服务能力分值20分，人文执业能力分值30分，合计90分。考核后对学员在教学效果和教学满意度方面进行问卷调查。教学效果评价有：自主学习能力、解决实际问题能力、临床思维决策能力及医患沟通能力。教学满意度评价有：满意、基本满意及不满意。
（四）统计方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（■±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。设P<0.05，差异有统计学意义。
二、结果
（一）两组全科岗位胜任力比较见表2
由表2可见，观察组基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力评分及全科岗位胜任力总分值均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=4.73、5.87、5.46、5.24，P均<0.01）。
（二）两组学员教学效果评估比较见表3
由表3可见，观察组教学效果评估指标中，自主学习能力、解决实际问题能力、临床思维决策能力及医患沟通能力提高率均高于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=7.50、9.32、8.52、4.36，P均<0.05）。 （三）两组学员教学满意度比较见表4
由表4可见，观察组教学满意度高于较对照组，差异有统计学意义（χ2=6.50，P<0.05）。
三、讨论
CBL教学法是指导教师引导学员对一真实或标准案例所涉及的基础医学、临床医学、社会人文等问题进行探究性学习的过程[4]。在开展CBL教学法之前，我们采用的是“填鸭式”传统教学方法。学员被动接收，完全凭个人喜好开展学习，主动学习欲望不强，临床思维决策能力薄弱。我们所采用的模拟案例即是标准案例法，它可以充分调动学员学习的主动性，能有效提高学生独立思考和解决问题的能力，被广泛使用于西方医学教育中[5]。
CBL教学属于开放式教学，没有现成的教材可用。因为不同教师设计教学思路和教学内容存在差异，如果贸然使用真实病例，容易出现教学效果偏倚[6]。我们在制定案例时有专门的评定标准，即一定是临床常见病多发病、有典型临床表现、有发病诱因及合并心理—生理疾病表现的综合性模拟案例，具有一定的标准化，不容易出现效果偏倚。而且这种教学模式使得枯燥且难以理解的内容变得妙趣横生，课堂气氛活跃，学员们开动脑筋，能充分调动大家的积极性，逐渐培养学员的临床思维能力[7]。
本研究中，观察组有进行过系统的SOAP病历书写培训，在病史采集和全科诊断及家庭医疗健康评估服务等能力方面均高于无系统培训的对照组，整体的临床思维决策能力也高于对照组，所以在考核中基本医疗服务能力要高于对照组。在公共卫生服务能力中，观察组能熟练运用社区健康评估表对慢性病患者进行健康评估，建立健康档案，对患者进行健康宣教和持续性管理，而对照组存在着健康管理评估和健康档案管理不规范的短板。在人文执业能力方面，观察组在接诊过程中始终秉承着以患者为中心的服务理念，运用“医学经济决策能力”，对患者治疗方案和治疗用药进行优化组合，使患者有了良好的就医体验，有利于慢病患者的管理。当然对照组也有一定的人文执业能力，但他们更多地关注疾病本身，在治疗决策方面更注重疗效，忽视了患者经济和家庭状况是否能支持治疗方面的费用。所以，CBL教学法在培养全科学员岗位胜任力方面要胜过LBL教学法。
以往的培养模式多注重临床诊疗能力培养，没有标准模式参考。我们采用的典型案例使学员有明显角色带入感，能为学员创造出一种身临其境模拟医生为患者看病的氛围，能引起学员的较大兴趣，而导师只是引导学员学习的方向，解决问题时要查阅的资料和教材必须自己动手。自己动手解决问题提高了学员主动学习的积极性，培养了学员的自主学习能力。CBL教学中，这种方法能使学员尽快掌握临床医学知识，培养独立思考能力，迅速提高解决实际问题的能力。案例中采用开放式提问的方法，不容易遗漏重要的病史。随着学员熟练掌握RICE问诊方式，学员的临床思维决策能力得到提升。通过角色模拟和与模拟患者沟通，学员掌握了一定的沟通技巧，医患沟通能力也就有所提升。
通过CBL教学，学员的岗位胜任力考核及教学效果自我评估均高于对照组，也就相应地增加了学员对教学的满意度。
当然，全科学员医学基础参差不齐，性格、语言表达能力不同，如何在案例讨论中充分调动每个学员的积极主动性，这也对导师提出了更高的要求。
综上所述，模拟案例教学法在我院“县管乡用”全科学员岗位胜任力培养上，教学效果优于传统教學方法，具有一定的推广价值。
参考文献：
[1]苏强，瞿佳，吕帆，等.全科医生的“国标省统，县管乡用”培养模式研究[J].中国全科医学，2014，17（19）：2243-2247.
[2]韩颖，王晶，郑建中，等.全科医生岗位胜任力评价指标体系的构建研究[J].中国全科医学，2017，20（1）：15-20.
[3]张衡，刘扬，姜靓翎，等.CPBL教学模式结合3D-Body解剖软件在骨科临床教学中的应用[J].中华全科医学，2018，16（12）：2088-2091.
[4]郭爱民，施榕，李东霞，等.基层实践基地教学管理[M].北京：人民卫生出版社，2018：53.
[5]赵志，吴敏，管建中，等.医疗纠纷案例分析结合PBL模式在骨科临床教学中的应用[J].中华全科医学，2016，14（2）：309-312.
[6]程根阳，王静.基于PBL的内科学教学模式探究[J].黑龙江教育（高教研究与评估），2014（12）：15-17.
[7]张硕非，胡荣克.PBL和CBL教学方法在口腔正畸学中应用的比较[J].高教学刊，2015（20）：64-67.
◎编辑 张 慧
[关 键 词] 模拟案例教学法;县管乡用;全科医学;岗位胜任力
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章編号] 2096-0603（2021）31-0228-02
2015年，我院探索全科医生培养模式，推出了“5+3县管乡用”[1]全科医师培养制度。“县管乡用”虽然构建了一个吸引、留住并用好全科医学人才的平台，但如果缺乏全科医生岗位胜任力培养模式，不对全科医生开展核心能力的培养，那么，好政策不一定有好效果。为了更好地提升“县管乡用”全科医生的岗位胜任力，我院全科医学科利用韩颖等[2]提出的胜任力评价指标体系中的三个一级指标，采用国内较为成熟的模拟案例教学法（case-based learning teaching，CBL）对全科学员进行岗位胜任力的培训，取得了良好的效果。
一、资料与方法
（一）一般资料
选择2017—2019年在我院全科医学科先后进行规培的苍南县“县管乡用”全科规培学员60名，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30名。观察组采用CBL教学法培训，对照组采用传统教学方法即讲授式教学法（Lecture Based Learning，LBL）培训。培训周期为4个月。入科时两组学员一般资料见表1，两组年龄、性别及入科考成绩比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。
（二）方法
观察组采用CBL教学法。首先为学员建立微信群，进行半月的第一阶段培训，重点培训RICE（reason，ideals，concerns，expectations）问诊模式及SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病例书写，合格后进入第二阶段岗位胜任力培训。每月两次培训，共6次，每次培训进行1例案例讨论。具体方式为：首先确定参与的全科学员，全科导师选取具有代表性的临床单一常见慢性病（如糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病或肿瘤等），兼有心理和社会问题的案例予以加工，设计案例讨论中的问题，提前1周将案例讨论时间、案例摘要及需要讨论的问题上传到微信群，要求学员提前查阅文献，并做好课前资料准备。一周后开展教学培训当天，导师先简单介绍案例和讨论注意事项，特别强调要运用RICE问诊方式。每次培训派出2人分别模拟医生和患者，由医生对患者进行病史采集及体格检查。全体学员对案例中的问题展开讨论并提出解决方案。导师启发学员针对不同意见展开辩论。学员均需书写SOAP病历，正确评估病情，提出针对性诊治方法。导师最后作出结论，对重点难点问题进一步点评指正，要求下次注意改进。
对照组采用LBL教学法。教师授课，学员听课，并参照规培大纲要求讲解各个疾病的定义、概念、病因、病理生理、临床表现、鉴别诊断及治疗原则[3]，以小讲课、教学查房、病例讨论等常规模式进行。
（三）观察指标
在4个月的培训周期结束后，对学员进行标准化的模拟案例考核。根据全科岗位胜任力评价指标体系中的三个一级指标具体量表[2]开展考核。其中基本医疗服务能力分值40分，公共卫生服务能力分值20分，人文执业能力分值30分，合计90分。考核后对学员在教学效果和教学满意度方面进行问卷调查。教学效果评价有：自主学习能力、解决实际问题能力、临床思维决策能力及医患沟通能力。教学满意度评价有：满意、基本满意及不满意。
（四）统计方法
采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（■±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。设P<0.05，差异有统计学意义。
二、结果
（一）两组全科岗位胜任力比较见表2
由表2可见，观察组基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力评分及全科岗位胜任力总分值均高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=4.73、5.87、5.46、5.24，P均<0.01）。
（二）两组学员教学效果评估比较见表3
由表3可见，观察组教学效果评估指标中，自主学习能力、解决实际问题能力、临床思维决策能力及医患沟通能力提高率均高于对照组，差异均有统计学意义（χ2分别=7.50、9.32、8.52、4.36，P均<0.05）。 （三）两组学员教学满意度比较见表4
由表4可见，观察组教学满意度高于较对照组，差异有统计学意义（χ2=6.50，P<0.05）。
三、讨论
CBL教学法是指导教师引导学员对一真实或标准案例所涉及的基础医学、临床医学、社会人文等问题进行探究性学习的过程[4]。在开展CBL教学法之前，我们采用的是“填鸭式”传统教学方法。学员被动接收，完全凭个人喜好开展学习，主动学习欲望不强，临床思维决策能力薄弱。我们所采用的模拟案例即是标准案例法，它可以充分调动学员学习的主动性，能有效提高学生独立思考和解决问题的能力，被广泛使用于西方医学教育中[5]。
CBL教学属于开放式教学，没有现成的教材可用。因为不同教师设计教学思路和教学内容存在差异，如果贸然使用真实病例，容易出现教学效果偏倚[6]。我们在制定案例时有专门的评定标准，即一定是临床常见病多发病、有典型临床表现、有发病诱因及合并心理—生理疾病表现的综合性模拟案例，具有一定的标准化，不容易出现效果偏倚。而且这种教学模式使得枯燥且难以理解的内容变得妙趣横生，课堂气氛活跃，学员们开动脑筋，能充分调动大家的积极性，逐渐培养学员的临床思维能力[7]。
本研究中，观察组有进行过系统的SOAP病历书写培训，在病史采集和全科诊断及家庭医疗健康评估服务等能力方面均高于无系统培训的对照组，整体的临床思维决策能力也高于对照组，所以在考核中基本医疗服务能力要高于对照组。在公共卫生服务能力中，观察组能熟练运用社区健康评估表对慢性病患者进行健康评估，建立健康档案，对患者进行健康宣教和持续性管理，而对照组存在着健康管理评估和健康档案管理不规范的短板。在人文执业能力方面，观察组在接诊过程中始终秉承着以患者为中心的服务理念，运用“医学经济决策能力”，对患者治疗方案和治疗用药进行优化组合，使患者有了良好的就医体验，有利于慢病患者的管理。当然对照组也有一定的人文执业能力，但他们更多地关注疾病本身，在治疗决策方面更注重疗效，忽视了患者经济和家庭状况是否能支持治疗方面的费用。所以，CBL教学法在培养全科学员岗位胜任力方面要胜过LBL教学法。
以往的培养模式多注重临床诊疗能力培养，没有标准模式参考。我们采用的典型案例使学员有明显角色带入感，能为学员创造出一种身临其境模拟医生为患者看病的氛围，能引起学员的较大兴趣，而导师只是引导学员学习的方向，解决问题时要查阅的资料和教材必须自己动手。自己动手解决问题提高了学员主动学习的积极性，培养了学员的自主学习能力。CBL教学中，这种方法能使学员尽快掌握临床医学知识，培养独立思考能力，迅速提高解决实际问题的能力。案例中采用开放式提问的方法，不容易遗漏重要的病史。随着学员熟练掌握RICE问诊方式，学员的临床思维决策能力得到提升。通过角色模拟和与模拟患者沟通，学员掌握了一定的沟通技巧，医患沟通能力也就有所提升。
通过CBL教学，学员的岗位胜任力考核及教学效果自我评估均高于对照组，也就相应地增加了学员对教学的满意度。
当然，全科学员医学基础参差不齐，性格、语言表达能力不同，如何在案例讨论中充分调动每个学员的积极主动性，这也对导师提出了更高的要求。
综上所述，模拟案例教学法在我院“县管乡用”全科学员岗位胜任力培养上，教学效果优于传统教學方法，具有一定的推广价值。
参考文献：
[1]苏强，瞿佳，吕帆，等.全科医生的“国标省统，县管乡用”培养模式研究[J].中国全科医学，2014，17（19）：2243-2247.
[2]韩颖，王晶，郑建中，等.全科医生岗位胜任力评价指标体系的构建研究[J].中国全科医学，2017，20（1）：15-20.
[3]张衡，刘扬，姜靓翎，等.CPBL教学模式结合3D-Body解剖软件在骨科临床教学中的应用[J].中华全科医学，2018，16（12）：2088-2091.
[4]郭爱民，施榕，李东霞，等.基层实践基地教学管理[M].北京：人民卫生出版社，2018：53.
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[7]张硕非，胡荣克.PBL和CBL教学方法在口腔正畸学中应用的比较[J].高教学刊，2015（20）：64-67.
◎编辑 张 慧