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摘要：文章通过对北京某三级医院以科室成本核算存在的不足，医院开展成本核算的必要性和规范医疗行为的医疗的DRGs付费进行研究，从业务与财务相互融合角度，更好的规范医院成本支出，以保障《政府会计制度》改革在医院顺利的实施。
关键词：公立医院;成本控制;DRGs
随着国家医疗改革的不断深化，医疗技术的快速发展，医疗机构间竞争日益加剧，公立医院面临严峻挑战。公立医院要坚持公益性，一方面承担部分政府公共卫生工作职能和卫生应急保障职能，另一方面要为人民群众提供全方位全周期健康服务，满足民众的基本医疗服务需求和公共卫生需求。公立医院具有多重身份，作为政府事业单位要讲使命，作为提供健康服务单位要讲服务，作为科研和教学单位要讲技术，同时，还是资金流量很大的经济实体，这就要讲经济管理。
讲到经济就要讲收入和成本，在医疗收入上公立医院是国家统一对医疗服务价格进行规范，医院要努力提升技术水平吸引更多的患者前来就医。在成本管理上就要进行控制，现行的成本核算办法有效在医院支出控制上，绩效管理上，预算管理等领域发挥了重要作用。但是随着医改的深入，国家政策的转变，医院以科室成本核算从财务角度去管理业务的不足日益明显。
一、以CYL医院为例对成本控制不足具体表现
1. 医院成本核算是对医疗服务、药品销售、过程发生的按照医院管理和决策的需要进行分配和归集，提供相关成本信息的一项内部的经济管理活动。CYL医院信息系统的各个业务管理系统之间数据口径，科室设置不一致，信息共享和交换缺乏整体设计理念，成本核算人员需要对医院归口管理科室提供的原始数据进行二次处理，直接影响着医院成本核算及财经管理的工作质量。
2. 部分公用成本如CYL医院部分固定资产闲置，待报废的累计折旧问题，无法归集到临床科室，或临床科室支出与收入月份不配比等问题影响成本核算的准确性。
3. 医院成本核算的分析与结果，只是财务部门作为工作任务，按月进行汇总上报，发生重要问题才会向医院领导进行汇报，与相关的职能管理部门进行协调解决。没有及时向各个临床科室反馈成本核算的信息。
4. 缺少将数据直接转变为管理建议的工具，由信息化工具来揭示成本数据内涵，转变为管理建议辅助医院决策。
二、公立医院开展成本控制必要性
2014年12月，国务院批转了财政部制定的《权责发生制政府综合财务报告制度改革方案》（国发〔2014〕63号），确立了政府会计改革的指导思想、总体目标、基本原则、主要任务、具体内容、配套措施、实施步骤和组织保障。对医院等医疗系统各单位的财务管理提出了更高的要求，医院系统加强成本控制与核算，提供真实准确的成本核算财务信息被提到正式日程上来。
1. 成本核算医院自身管理机制的完善。医疗行业竞争日益激烈，公立医院要生存、运行、持续发展，除了提高自身的医疗技术水平，还要在经济管理上进行不断的改进完善。加强医院成本控制管理可以促进医院向高质量，高效率，低消耗的可持续发展的道路发展，提高市场竞争力。通过加强医院成本控制管理，推动医院建立起有效管理机制，从而提高医院的服务品质与增加经济效益。
2. 成本核算是政府对公立医院财务管理提出的要求。2017年5月北京市卫计委对市区两级医院启动经济管理绩效考评，提出防风险、降成本、提效率、控费用的医院经济管理的目标，在定性和定量指标上都与医院的成本管控提出了具体的要求。
3. 成本管控能预防贪污腐败，促进医院的党风廉政建设。成本核算在提高医院全体职工的成本意识，减少浪费，避免贪污腐败现象发生等方面具有重要作用，从源头上预防贪污现象的产生，规范医院经济管理活动，从而提高医院的社会效益和经济效益，增强医院在市场经济下的竞争能力。
三、DRGs在临床上的管理和DRGs医疗保险付费管理的推广，给医院成本核算的要求提出更高的目标
DRGs医疗保险付费作为当今世界公认的比较先进的医疗保险费用支付方式之一。从医院治理角度来讲，DRGs付费目标是通过标准的费用支付反映出医疗资源配置的合理性，成本核算是以最小的成本开支来获得最佳效益的管理方法，两者相辅相成，DRGs从控制医疗服务质量角度降低医疗成本，成本核算从降低医疗服务成本角度，提高医院的社会效益，经济效益，使医院的管理达到高质量，高效率，低消耗的可持续发展。
1. DRGs（Diagnosis Related Groups）中文译“按疾病诊断相关分组”，以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据（以下简称DRGs），DRGs是根据病人某一方面相同特征的临床诊断，考虑年龄、病发症、手术、疾病严重程度等因素把病人分入500～600个诊断相关组，根据在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组医保支付相对固定的费用给医院。
2. DRGs在医疗管理上具有以下几点优势：（1）医院通过标准的住院病人诊疗流程，规范了医生的诊疗行为，提高患者医疗服务安全。（2）控制了药品、高值耗材的使用，降低病人的诊疗费用。减少不必要的检查项目，遏制了过度医疗。提高了医疗服务效率。（3）强化了医院的管理。医院要加强医疗质量管理、加强成本核算，保证病人在费率限额内完成治疗，提高了医疗服务的能力。
3. DRGs对成本管理的影响分析。（1）DRGs是对医疗质量和成本之间的平衡。DRGs规范了医生的医疗诊疗行为及成本控制，是病人在定额范围内完成诊疗，提高医院的运行效率。（2）DRGs有利于医疗费用的有效控制与成本的降低。DRGs的定额是固定的费用，医生减少医疗行为过程中不必要的检查和药品的使用，减少病人住院时间，控制降低患者的住院支出。医院的管理部门要诊疗流畅，就要优化信息系统流程和诊疗流程，提高效率，降低治疗成本。（3）DRGs在強化成本管理的同时也要注意医疗质量。医院在制定临床路径时不要一味的考虑成本控制，该做的检查不做，该用的药不用，导致医疗质量下降，造成医疗安全。 四、通过以DRGs管理为契机加强成本核算管理
成本核算是从财务管理的角度被动让医生、业务部门去降低医疗服务成本，DRGs是从规范医疗行为的角度主动的让医生、业务部门去控制医疗服务成本，两者的目标是一致的，从业务与财务相互融合角度，更好的规范医院成本支出，以保障《政府会计制度》改革在医院顺利的实施。
病种成本核算：以病种为核算对象，按一定流程和方法归集计算病种成本。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。病种核算对成本数据的准确性要求更高了，为了更好地进行数据的归集和分配，在对问题梳理并采取了相应的措施进行管理。
（一）人力资源的管理
人力成本是医院的主要成本，在管理层要建立合理的临床以及科室和管理组织架构，合理设置岗位数和编制数，去年CYL医院完成新一轮的全员竞聘工作，人力资源部通过完善人员考勤制度，CYL医院审计科协助职能管理科室积极落实推进薪酬制度改革，逐步完善绩效的考核与发放。为摸清底数，有效管理，做到动态监管，经科室申请下发的所有发放到人头的经费项目进行梳理和备案审核，以控制医院绩效总额，提高职工的工作效率;科室层面要根据床位数、门诊量、仪器设备数量等来确定岗位数，按需设岗，减少冗员，降低人员成本。病种成本核算的成本核算人员的要求更高，核算人员要学习了解病种需要的临床路径，要懂医疗，还要对成本核算了解的更加深入;业务部门也要了解控制病种的成本，会计核算财务和业务要相互融合。医生、业务部门要投入到成本管控中。
（二）设备的管理
《政府会计制度》要求医院要对固定资产计提累计折旧，由于医院设备的体量大，累积折旧的金额也大，这就要求医院要对资产进行全面的清查与核实，资产进行分类处理和管理。由于医院的固定资产管理水平和信息化程度不高，使得医院的资产流于形式，固定资产管理信息系统是只有财务人员、职能部门实物管理人员可以进行查询和进行固定资产的日常管理，对临床科室的固定资产管理不到位。造成固定资产账实不符，设备混用、损毁、闲置现象严重，还存在实物处理与报批、销账时间不同步等一系列问题。固定资产存在的问题使得成本核算数据与实际医疗开展业务情况不相符，计提累计折旧不准确影响了成本核算结果。CYL医院审计科牵头固定资产盘点中的问题，进行四轮的盘点整改工作，将固定资产的管理落实，强化资产的管理使用责任，在医院的信息系统中增加固定资产管理，让科室可以随时进行日常管理。在固定资产管理上健全组织结构，通过成立设备调配中心的模式，按照一定的内部价格，对科室闲置设备统一归集，统一管理，进行院内的租赁，提高设备的使用效率，减少科室成本支出，提高成本核算数据准确度。
在大型医疗设备的购置上，避免科室重复购置、盲目购置高精设备，在合理的范围内对设备进行事前的可行性论证，进行效益评价工作，审计科通过梳理设备申请、采购、使用及报废的各个关键点的依据、标准、不相容岗位，提供的资料等控制环节，制定医院大型医疗设备使用管理办法，进行采购全过程，维护全方位，全生命周期管理，提高医院管理的质量。
（三）卫生材料的管理
高值耗材的支出比重也比较大，通过成本核算工作发现，医院的职能科室对临床科室的管理不到位。北京市将执行耗材集中采购，通过采购平台采购，通过成本核算发现临床科室支出加大，通过问题的追查，发现科室对高值耗材集中出库，导致收支不平衡。CYL医院审计科通过对流程的梳理，在对财务凭证的查阅，科室的询问中发现以下几个问题：1. 高值耗材使用后审批的审批周期长，导致出库滞后集中;2. 物资库房定期集中出库时间长，可能导致跨月;3. 患者绿色通道使用高值耗材，先上账后申请出库，如果科室忘记申请或延迟申请，也会导致收支不平衡;4. 每月只有财务与物资库房对账领用出库数量，与物资管理部对账采购数量，没有与临床科室核对库存和出库数量，也没有汇总报表。
原我院对高值耗材零库存管理的流程如下：
第一步：使用科室上交申请单物资库房。
第二步：由物资库房去厂家订货，到货后给科室使用。
第三步：使用科室使用完把使用单拿到住院处上账。
第四步：使用科室把已经上账的使用单拿到物资库房出库（出库单一式三份分别给财务科，物资管理部和科室留存）。
每个月财务部分别与物资库房核对领用出库数量，与物资管理部核对采购数量。
根据上述发现的问题审计科牵头对CYL医院高值耗材管理的流程进行整合，规范业务流程：
第一步：使用科室向物资管理部提出申请。
第二步：物资管理部向厂家进行订货;厂家送货并提交明细单;物资管理部根据明细单进行入库。
第三步：科室使用并在HIS系统中记账;填写《医用耗材（植入、介入性耗材）使用登记表》（一式三份分别给财务，物资管理部和科室自行留存）。
第四步：使用科室向住院处提交登记表;住院处对登记表进行核对并保存。
第五步：住院处定期把登记表交到物资管理部库房进行出库。
月末物资管理库房对未出库的高值耗材向科室进行假退库的管理，坚持权责发生制原则，收支配比。
重新整合了管理流程，是成本核算的数据更加准确，提高了工作效率。
从医院对DRGs的管理和成本管控上，DRGs数据分析可以做到从院级、科室层面进行纵向和横向对比，为临床科室调整收入结构、控制药占比、耗材占比提供了管控路径，得到临床科室的认可。
DRGs管理和病种成本核算的管理，医院的经济效益和社会效益提高，有效地降低了病人的医疗费用，强化精细化管控。医院成本管控任重而道远，只有管理更加精益，才能使医院在医疗市场上更具有竞争力。
参考文献：
[1]中共中央印发《深化党和国家机构改革方案》[D].2018.
[2]北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局关于印发《北京市公立医院经济管理绩效考核暂行办法》[D].2017.
[3]王成，许涛，孙磊，吴曼，樊荣，余伟. 加强公立医院成本核算的几点思考——基于北京市的调研[J].卫生经济研究，2016（01）.
[4]郭娜.病案信息在医疗保险中的作用[J].中国病案，2012（04）.
[5] 董乾，陳金彪，陈虎，房耘耘.DRGs国内发展现状及政策建议[J].中国卫生质量管理，2018（02）.
（作者单位：北京市垂杨柳医院）
关键词：公立医院;成本控制;DRGs
随着国家医疗改革的不断深化，医疗技术的快速发展，医疗机构间竞争日益加剧，公立医院面临严峻挑战。公立医院要坚持公益性，一方面承担部分政府公共卫生工作职能和卫生应急保障职能，另一方面要为人民群众提供全方位全周期健康服务，满足民众的基本医疗服务需求和公共卫生需求。公立医院具有多重身份，作为政府事业单位要讲使命，作为提供健康服务单位要讲服务，作为科研和教学单位要讲技术，同时，还是资金流量很大的经济实体，这就要讲经济管理。
讲到经济就要讲收入和成本，在医疗收入上公立医院是国家统一对医疗服务价格进行规范，医院要努力提升技术水平吸引更多的患者前来就医。在成本管理上就要进行控制，现行的成本核算办法有效在医院支出控制上，绩效管理上，预算管理等领域发挥了重要作用。但是随着医改的深入，国家政策的转变，医院以科室成本核算从财务角度去管理业务的不足日益明显。
一、以CYL医院为例对成本控制不足具体表现
1. 医院成本核算是对医疗服务、药品销售、过程发生的按照医院管理和决策的需要进行分配和归集，提供相关成本信息的一项内部的经济管理活动。CYL医院信息系统的各个业务管理系统之间数据口径，科室设置不一致，信息共享和交换缺乏整体设计理念，成本核算人员需要对医院归口管理科室提供的原始数据进行二次处理，直接影响着医院成本核算及财经管理的工作质量。
2. 部分公用成本如CYL医院部分固定资产闲置，待报废的累计折旧问题，无法归集到临床科室，或临床科室支出与收入月份不配比等问题影响成本核算的准确性。
3. 医院成本核算的分析与结果，只是财务部门作为工作任务，按月进行汇总上报，发生重要问题才会向医院领导进行汇报，与相关的职能管理部门进行协调解决。没有及时向各个临床科室反馈成本核算的信息。
4. 缺少将数据直接转变为管理建议的工具，由信息化工具来揭示成本数据内涵，转变为管理建议辅助医院决策。
二、公立医院开展成本控制必要性
2014年12月，国务院批转了财政部制定的《权责发生制政府综合财务报告制度改革方案》（国发〔2014〕63号），确立了政府会计改革的指导思想、总体目标、基本原则、主要任务、具体内容、配套措施、实施步骤和组织保障。对医院等医疗系统各单位的财务管理提出了更高的要求，医院系统加强成本控制与核算，提供真实准确的成本核算财务信息被提到正式日程上来。
1. 成本核算医院自身管理机制的完善。医疗行业竞争日益激烈，公立医院要生存、运行、持续发展，除了提高自身的医疗技术水平，还要在经济管理上进行不断的改进完善。加强医院成本控制管理可以促进医院向高质量，高效率，低消耗的可持续发展的道路发展，提高市场竞争力。通过加强医院成本控制管理，推动医院建立起有效管理机制，从而提高医院的服务品质与增加经济效益。
2. 成本核算是政府对公立医院财务管理提出的要求。2017年5月北京市卫计委对市区两级医院启动经济管理绩效考评，提出防风险、降成本、提效率、控费用的医院经济管理的目标，在定性和定量指标上都与医院的成本管控提出了具体的要求。
3. 成本管控能预防贪污腐败，促进医院的党风廉政建设。成本核算在提高医院全体职工的成本意识，减少浪费，避免贪污腐败现象发生等方面具有重要作用，从源头上预防贪污现象的产生，规范医院经济管理活动，从而提高医院的社会效益和经济效益，增强医院在市场经济下的竞争能力。
三、DRGs在临床上的管理和DRGs医疗保险付费管理的推广，给医院成本核算的要求提出更高的目标
DRGs医疗保险付费作为当今世界公认的比较先进的医疗保险费用支付方式之一。从医院治理角度来讲，DRGs付费目标是通过标准的费用支付反映出医疗资源配置的合理性，成本核算是以最小的成本开支来获得最佳效益的管理方法，两者相辅相成，DRGs从控制医疗服务质量角度降低医疗成本，成本核算从降低医疗服务成本角度，提高医院的社会效益，经济效益，使医院的管理达到高质量，高效率，低消耗的可持续发展。
1. DRGs（Diagnosis Related Groups）中文译“按疾病诊断相关分组”，以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据（以下简称DRGs），DRGs是根据病人某一方面相同特征的临床诊断，考虑年龄、病发症、手术、疾病严重程度等因素把病人分入500～600个诊断相关组，根据在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组医保支付相对固定的费用给医院。
2. DRGs在医疗管理上具有以下几点优势：（1）医院通过标准的住院病人诊疗流程，规范了医生的诊疗行为，提高患者医疗服务安全。（2）控制了药品、高值耗材的使用，降低病人的诊疗费用。减少不必要的检查项目，遏制了过度医疗。提高了医疗服务效率。（3）强化了医院的管理。医院要加强医疗质量管理、加强成本核算，保证病人在费率限额内完成治疗，提高了医疗服务的能力。
3. DRGs对成本管理的影响分析。（1）DRGs是对医疗质量和成本之间的平衡。DRGs规范了医生的医疗诊疗行为及成本控制，是病人在定额范围内完成诊疗，提高医院的运行效率。（2）DRGs有利于医疗费用的有效控制与成本的降低。DRGs的定额是固定的费用，医生减少医疗行为过程中不必要的检查和药品的使用，减少病人住院时间，控制降低患者的住院支出。医院的管理部门要诊疗流畅，就要优化信息系统流程和诊疗流程，提高效率，降低治疗成本。（3）DRGs在強化成本管理的同时也要注意医疗质量。医院在制定临床路径时不要一味的考虑成本控制，该做的检查不做，该用的药不用，导致医疗质量下降，造成医疗安全。 四、通过以DRGs管理为契机加强成本核算管理
成本核算是从财务管理的角度被动让医生、业务部门去降低医疗服务成本，DRGs是从规范医疗行为的角度主动的让医生、业务部门去控制医疗服务成本，两者的目标是一致的，从业务与财务相互融合角度，更好的规范医院成本支出，以保障《政府会计制度》改革在医院顺利的实施。
病种成本核算：以病种为核算对象，按一定流程和方法归集计算病种成本。核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本及单独收费材料成本进行叠加。病种核算对成本数据的准确性要求更高了，为了更好地进行数据的归集和分配，在对问题梳理并采取了相应的措施进行管理。
（一）人力资源的管理
人力成本是医院的主要成本，在管理层要建立合理的临床以及科室和管理组织架构，合理设置岗位数和编制数，去年CYL医院完成新一轮的全员竞聘工作，人力资源部通过完善人员考勤制度，CYL医院审计科协助职能管理科室积极落实推进薪酬制度改革，逐步完善绩效的考核与发放。为摸清底数，有效管理，做到动态监管，经科室申请下发的所有发放到人头的经费项目进行梳理和备案审核，以控制医院绩效总额，提高职工的工作效率;科室层面要根据床位数、门诊量、仪器设备数量等来确定岗位数，按需设岗，减少冗员，降低人员成本。病种成本核算的成本核算人员的要求更高，核算人员要学习了解病种需要的临床路径，要懂医疗，还要对成本核算了解的更加深入;业务部门也要了解控制病种的成本，会计核算财务和业务要相互融合。医生、业务部门要投入到成本管控中。
（二）设备的管理
《政府会计制度》要求医院要对固定资产计提累计折旧，由于医院设备的体量大，累积折旧的金额也大，这就要求医院要对资产进行全面的清查与核实，资产进行分类处理和管理。由于医院的固定资产管理水平和信息化程度不高，使得医院的资产流于形式，固定资产管理信息系统是只有财务人员、职能部门实物管理人员可以进行查询和进行固定资产的日常管理，对临床科室的固定资产管理不到位。造成固定资产账实不符，设备混用、损毁、闲置现象严重，还存在实物处理与报批、销账时间不同步等一系列问题。固定资产存在的问题使得成本核算数据与实际医疗开展业务情况不相符，计提累计折旧不准确影响了成本核算结果。CYL医院审计科牵头固定资产盘点中的问题，进行四轮的盘点整改工作，将固定资产的管理落实，强化资产的管理使用责任，在医院的信息系统中增加固定资产管理，让科室可以随时进行日常管理。在固定资产管理上健全组织结构，通过成立设备调配中心的模式，按照一定的内部价格，对科室闲置设备统一归集，统一管理，进行院内的租赁，提高设备的使用效率，减少科室成本支出，提高成本核算数据准确度。
在大型医疗设备的购置上，避免科室重复购置、盲目购置高精设备，在合理的范围内对设备进行事前的可行性论证，进行效益评价工作，审计科通过梳理设备申请、采购、使用及报废的各个关键点的依据、标准、不相容岗位，提供的资料等控制环节，制定医院大型医疗设备使用管理办法，进行采购全过程，维护全方位，全生命周期管理，提高医院管理的质量。
（三）卫生材料的管理
高值耗材的支出比重也比较大，通过成本核算工作发现，医院的职能科室对临床科室的管理不到位。北京市将执行耗材集中采购，通过采购平台采购，通过成本核算发现临床科室支出加大，通过问题的追查，发现科室对高值耗材集中出库，导致收支不平衡。CYL医院审计科通过对流程的梳理，在对财务凭证的查阅，科室的询问中发现以下几个问题：1. 高值耗材使用后审批的审批周期长，导致出库滞后集中;2. 物资库房定期集中出库时间长，可能导致跨月;3. 患者绿色通道使用高值耗材，先上账后申请出库，如果科室忘记申请或延迟申请，也会导致收支不平衡;4. 每月只有财务与物资库房对账领用出库数量，与物资管理部对账采购数量，没有与临床科室核对库存和出库数量，也没有汇总报表。
原我院对高值耗材零库存管理的流程如下：
第一步：使用科室上交申请单物资库房。
第二步：由物资库房去厂家订货，到货后给科室使用。
第三步：使用科室使用完把使用单拿到住院处上账。
第四步：使用科室把已经上账的使用单拿到物资库房出库（出库单一式三份分别给财务科，物资管理部和科室留存）。
每个月财务部分别与物资库房核对领用出库数量，与物资管理部核对采购数量。
根据上述发现的问题审计科牵头对CYL医院高值耗材管理的流程进行整合，规范业务流程：
第一步：使用科室向物资管理部提出申请。
第二步：物资管理部向厂家进行订货;厂家送货并提交明细单;物资管理部根据明细单进行入库。
第三步：科室使用并在HIS系统中记账;填写《医用耗材（植入、介入性耗材）使用登记表》（一式三份分别给财务，物资管理部和科室自行留存）。
第四步：使用科室向住院处提交登记表;住院处对登记表进行核对并保存。
第五步：住院处定期把登记表交到物资管理部库房进行出库。
月末物资管理库房对未出库的高值耗材向科室进行假退库的管理，坚持权责发生制原则，收支配比。
重新整合了管理流程，是成本核算的数据更加准确，提高了工作效率。
从医院对DRGs的管理和成本管控上，DRGs数据分析可以做到从院级、科室层面进行纵向和横向对比，为临床科室调整收入结构、控制药占比、耗材占比提供了管控路径，得到临床科室的认可。
DRGs管理和病种成本核算的管理，医院的经济效益和社会效益提高，有效地降低了病人的医疗费用，强化精细化管控。医院成本管控任重而道远，只有管理更加精益，才能使医院在医疗市场上更具有竞争力。
参考文献：
[1]中共中央印发《深化党和国家机构改革方案》[D].2018.
[2]北京市卫生和计划生育委员会北京市财政局关于印发《北京市公立医院经济管理绩效考核暂行办法》[D].2017.
[3]王成，许涛，孙磊，吴曼，樊荣，余伟. 加强公立医院成本核算的几点思考——基于北京市的调研[J].卫生经济研究，2016（01）.
[4]郭娜.病案信息在医疗保险中的作用[J].中国病案，2012（04）.
[5] 董乾，陳金彪，陈虎，房耘耘.DRGs国内发展现状及政策建议[J].中国卫生质量管理，2018（02）.
（作者单位：北京市垂杨柳医院）