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【中图分类号】R6 【文献标識码】A 【文章编号】1550-1868（2015）03
【摘要】肝动脉/门静脉化疗栓塞术、放射治疗、外科治疗及消融治疗等肝癌的各种治疗方式，根据其特点与疗效，在肝癌中的合理应用，提高了肝癌的临床疗效。不过肝癌依旧是临床治疗的难点之一，如果在治疗中忽视肝脏功能储备，可能对肝脏功能产生不利的影响。本研究对肝癌综合治疗现状进行了分析，并探讨了未来治疗的趋势。
【关键词】肝癌； 综合治疗； 放射治疗； 趋势
肝癌为临床常见恶性肿瘤之一，由于起病隐匿、发展迅速，临床治疗的现状不容乐观。随着治疗技术，尤其是影像学技术的提高，诊断肝癌的难度降低，但由于多数患者于中晚期才能发现，所以临床治疗的效果差，患者的生存期短。在本文中，笔者分析了当前治疗肝癌的各种方法，并探讨了未来治疗的趋势。
1. 肝癌的外科治疗
外科治疗包括肝移植、部分肝切除等，为肝癌患者临床治疗的首选方案，同时也是延长患者生存期的最重要治疗手段。随着医疗卫生水平、一级预防意识的不断提高，经MRI、CT及B超等影像学技术，小肝癌的诊断率越来越高，对患者行外科切除术治疗，生存超过5年以上者约为50%[1]。而大肝癌患者，由于多处于中晚期，肝内扩散、转移的风险大，且对肝静脉、下腔静脉等重要血管损伤大，所以手术风险较大，患者5年期生存率显著下降。但是总的来看，外科切除是大肝癌治疗的重要手段，无肝内转移或损害小的患者，经多种疗法缩小后行再切除术，病人5年生存率约为65%。
肝移植外科治疗的方式之一，可治愈肝癌，且为终末期肝癌患者唯一的治疗手段。早期肝癌患者行原位肝移植，术后5年生存率为18%～40%，影响肝移植效果。国内文献报道显示，肝癌直径≤5cm者，经肝移植5年生存率为61.5%。但是医学界肝移植治疗尚存在一定的争论，但多数认为，将外科切除作为一线治疗，肝移植为二线治疗方案。
2.肝癌的肝动脉/门静脉化疗栓塞术
由于肝癌的治疗难度大，不少患者无法行外科治疗，对于此类患者，应用最多的治疗方法为肝动脉/门静脉化疗栓塞术，同时该手术治疗也是预防肿瘤复发的理想方法。肝动脉/门静脉化疗栓塞术的途径有介入治疗及经开腹途径两种。其中，后者创伤大，如定位不准，术后可能无法发现异常供应血管等，通常不采用开腹途径治疗。
介入肝动脉插管栓塞术（TACE）操作简单，且创伤小，属肝癌病人姑息治疗、围术期辅助治疗的有效手段。于X线或DSA监视下行手术操作，可发现异常血管、动-静脉瘘/动-门静脉瘘，由于注入栓塞剂与药物，所以降低了术后并发症的发生率，可行手术切除大肝癌[2]。但是不少的学者认为，由于术中出血多、增加肝脏脆弱性，因此不宜行术前动脉化疗栓塞术。介入治疗的难点为，由于门静脉解剖结构的特殊性，人体表无血管与门静脉直接相通，可能会引起门静脉病变，比如动-门静脉瘘、门静脉高压等，均可导致门静脉病变。
3. 肝癌的消融治疗
肝癌的消融治疗包括微波治疗（MT）、经皮无水酒精注射治疗（PEI）及射频消融（RFA）治疗等，安全、微创，为综合治疗肝癌的常用手段。其中，研究认为，经皮无水酒精注射治疗的临床疗效显著，且费用低，值得在各级医院进行推广，适用于肿瘤直径≤3mc的肝癌患者，不过需多次消融治疗[3]。
在各种消融治疗方法中，多经皮肝穿刺治疗，但也可开腹直视及腹腔镜辅助下治疗，联合应用各种消融治疗方法，可收到理想的治疗效果。
4. 肝癌的放射治疗
肝癌的放射治疗历史长，先后经历了全肝放射治疗，局部放射治疗、全肝移动条放射治疗、局部超分割放射治疗及立体反射治疗等多个阶段，目前对肝癌患者行放射治疗，主要是采用三维适形放射（3DCRT ）技术，采用多射束、多方位入射，集中于病灶靶区，提高反射治疗的增益比，进而最大程度上杀灭肿瘤细胞，避免对周围正常组织器官进行照射，同时也克服了传统放射治疗，由于放射而引起的放射性肝炎、由于放射治疗剂量低效果不佳的缺点和不足，为肝癌综合治疗中一 种新兴的治疗技术[4]。
肝癌的放射治疗在无法切除动-门静脉瘘、肝静脉癌栓、门静脉癌栓、部分肝外转移病灶及下腔静脉癌栓等上，取得了显著的治疗效果，在肝癌姑息治疗中发挥着极其重要的作用。单个肝癌行TACE治疗后，再行放射治疗，治疗效果更佳。经TACE治疗后，病灶中央多凝固性坏死组织，且肝肿块边缘残留的肝癌组织血供，主要是来自于门静脉，成为肝癌复发的主因之一。但是三维适形放射治疗克服了这一缺陷，可经放射杀灭残留癌细胞，并提高局部控制率、远期疗效。在主动呼吸门控技术（Active breathing control， ABC）、图像引导放疗（Image-guided radiotherapy， IGRT）及调强放疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）不断发展的情况下，放射治疗定位准确性、局部治疗剂量均提高，在肝癌综合治疗中，放射治疗的作用越来越大。
综上所述，当前，临床治疗肝癌的常用手术方式包括放射治疗、外科治疗、肝动脉/门静脉化疗栓塞术等，此外还有生物治疗、中医中药治疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等方式。在临床治疗上，应根据患者病程制定治疗计划，评价患者病程及肝功能储备情况，给予个体化的治疗，并合理选择治疗方式，改善患者生存质量，延长生存期限。
参考文献
[1]赵美红， 郎丰平， 江启安，等. 三维适形放疗联合肝动脉碘油化疗药物栓塞治疗原发性肝癌疗效分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15：39-41.
[2]沈中阳，郑虹，王政禄，等. 肝癌肝移植Milan标准的临床意义探讨[J].中华外科杂志 2007，45：1615-1618.
[3]詹晓静，张绍庚，陈永标，等.手助腹腔镜左肝大肝癌切除22例[J].肝胆外科杂志，2007，05： 418-420.
[4]郭武华，张吉祥.肝癌综合治疗的现状[J].世界华人消化杂志（评述），2008，19（20）：1999-2003.
【摘要】肝动脉/门静脉化疗栓塞术、放射治疗、外科治疗及消融治疗等肝癌的各种治疗方式，根据其特点与疗效，在肝癌中的合理应用，提高了肝癌的临床疗效。不过肝癌依旧是临床治疗的难点之一，如果在治疗中忽视肝脏功能储备，可能对肝脏功能产生不利的影响。本研究对肝癌综合治疗现状进行了分析，并探讨了未来治疗的趋势。
【关键词】肝癌； 综合治疗； 放射治疗； 趋势
肝癌为临床常见恶性肿瘤之一，由于起病隐匿、发展迅速，临床治疗的现状不容乐观。随着治疗技术，尤其是影像学技术的提高，诊断肝癌的难度降低，但由于多数患者于中晚期才能发现，所以临床治疗的效果差，患者的生存期短。在本文中，笔者分析了当前治疗肝癌的各种方法，并探讨了未来治疗的趋势。
1. 肝癌的外科治疗
外科治疗包括肝移植、部分肝切除等，为肝癌患者临床治疗的首选方案，同时也是延长患者生存期的最重要治疗手段。随着医疗卫生水平、一级预防意识的不断提高，经MRI、CT及B超等影像学技术，小肝癌的诊断率越来越高，对患者行外科切除术治疗，生存超过5年以上者约为50%[1]。而大肝癌患者，由于多处于中晚期，肝内扩散、转移的风险大，且对肝静脉、下腔静脉等重要血管损伤大，所以手术风险较大，患者5年期生存率显著下降。但是总的来看，外科切除是大肝癌治疗的重要手段，无肝内转移或损害小的患者，经多种疗法缩小后行再切除术，病人5年生存率约为65%。
肝移植外科治疗的方式之一，可治愈肝癌，且为终末期肝癌患者唯一的治疗手段。早期肝癌患者行原位肝移植，术后5年生存率为18%～40%，影响肝移植效果。国内文献报道显示，肝癌直径≤5cm者，经肝移植5年生存率为61.5%。但是医学界肝移植治疗尚存在一定的争论，但多数认为，将外科切除作为一线治疗，肝移植为二线治疗方案。
2.肝癌的肝动脉/门静脉化疗栓塞术
由于肝癌的治疗难度大，不少患者无法行外科治疗，对于此类患者，应用最多的治疗方法为肝动脉/门静脉化疗栓塞术，同时该手术治疗也是预防肿瘤复发的理想方法。肝动脉/门静脉化疗栓塞术的途径有介入治疗及经开腹途径两种。其中，后者创伤大，如定位不准，术后可能无法发现异常供应血管等，通常不采用开腹途径治疗。
介入肝动脉插管栓塞术（TACE）操作简单，且创伤小，属肝癌病人姑息治疗、围术期辅助治疗的有效手段。于X线或DSA监视下行手术操作，可发现异常血管、动-静脉瘘/动-门静脉瘘，由于注入栓塞剂与药物，所以降低了术后并发症的发生率，可行手术切除大肝癌[2]。但是不少的学者认为，由于术中出血多、增加肝脏脆弱性，因此不宜行术前动脉化疗栓塞术。介入治疗的难点为，由于门静脉解剖结构的特殊性，人体表无血管与门静脉直接相通，可能会引起门静脉病变，比如动-门静脉瘘、门静脉高压等，均可导致门静脉病变。
3. 肝癌的消融治疗
肝癌的消融治疗包括微波治疗（MT）、经皮无水酒精注射治疗（PEI）及射频消融（RFA）治疗等，安全、微创，为综合治疗肝癌的常用手段。其中，研究认为，经皮无水酒精注射治疗的临床疗效显著，且费用低，值得在各级医院进行推广，适用于肿瘤直径≤3mc的肝癌患者，不过需多次消融治疗[3]。
在各种消融治疗方法中，多经皮肝穿刺治疗，但也可开腹直视及腹腔镜辅助下治疗，联合应用各种消融治疗方法，可收到理想的治疗效果。
4. 肝癌的放射治疗
肝癌的放射治疗历史长，先后经历了全肝放射治疗，局部放射治疗、全肝移动条放射治疗、局部超分割放射治疗及立体反射治疗等多个阶段，目前对肝癌患者行放射治疗，主要是采用三维适形放射（3DCRT ）技术，采用多射束、多方位入射，集中于病灶靶区，提高反射治疗的增益比，进而最大程度上杀灭肿瘤细胞，避免对周围正常组织器官进行照射，同时也克服了传统放射治疗，由于放射而引起的放射性肝炎、由于放射治疗剂量低效果不佳的缺点和不足，为肝癌综合治疗中一 种新兴的治疗技术[4]。
肝癌的放射治疗在无法切除动-门静脉瘘、肝静脉癌栓、门静脉癌栓、部分肝外转移病灶及下腔静脉癌栓等上，取得了显著的治疗效果，在肝癌姑息治疗中发挥着极其重要的作用。单个肝癌行TACE治疗后，再行放射治疗，治疗效果更佳。经TACE治疗后，病灶中央多凝固性坏死组织，且肝肿块边缘残留的肝癌组织血供，主要是来自于门静脉，成为肝癌复发的主因之一。但是三维适形放射治疗克服了这一缺陷，可经放射杀灭残留癌细胞，并提高局部控制率、远期疗效。在主动呼吸门控技术（Active breathing control， ABC）、图像引导放疗（Image-guided radiotherapy， IGRT）及调强放疗（intensity modulated radiation therapy， IMRT）不断发展的情况下，放射治疗定位准确性、局部治疗剂量均提高，在肝癌综合治疗中，放射治疗的作用越来越大。
综上所述，当前，临床治疗肝癌的常用手术方式包括放射治疗、外科治疗、肝动脉/门静脉化疗栓塞术等，此外还有生物治疗、中医中药治疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等方式。在临床治疗上，应根据患者病程制定治疗计划，评价患者病程及肝功能储备情况，给予个体化的治疗，并合理选择治疗方式，改善患者生存质量，延长生存期限。
参考文献
[1]赵美红， 郎丰平， 江启安，等. 三维适形放疗联合肝动脉碘油化疗药物栓塞治疗原发性肝癌疗效分析[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2006，15：39-41.
[2]沈中阳，郑虹，王政禄，等. 肝癌肝移植Milan标准的临床意义探讨[J].中华外科杂志 2007，45：1615-1618.
[3]詹晓静，张绍庚，陈永标，等.手助腹腔镜左肝大肝癌切除22例[J].肝胆外科杂志，2007，05： 418-420.
[4]郭武华，张吉祥.肝癌综合治疗的现状[J].世界华人消化杂志（评述），2008，19（20）：1999-2003.