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【摘 要】目的：探讨CO2灌注术在经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发症中的应用，为该手术的进一步开展提供经验及技术指导。方法：收集2012年4月至2013年7月泰兴市人民医院内镜中心收治的经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发穿孔34例患者资料，分析总结并发穿孔应用CO2灌注术的优势。结果：未使用CO2灌注术者17例，术中并发皮下气肿8例（47.6%）、纵膈气肿4例（23.5%）、气胸4例（23.5%），未发生穿孔1例（5.8%）；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间6d左右。使用CO2灌注术者17例，并发皮下气肿5例（29.4%）、纵膈氣肿2例（11.8%）、气胸1例（5.8%），未发生穿孔9例（52.9%）；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间2d左右。结论：穿孔是POEM手术主要并发症，CO2灌注技术能明显减少患者穿孔并发症，提高患者术后舒适度，缩短住院日，减少住院费用。
【关键词】贲门失弛缓症；经口内镜肌切开术；穿孔；CO2灌注术
【中图分类号】R6566 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0006—02
贲门失弛缓症（esophageal achalasia，EA）是一种良性特发性奥尔巴赫肌间神经丛神经元退化性疾病[1-2]，是一种少见的食管原发性运动障碍性疾病，临床表现为吞咽困难、胸痛、反流等症状，严重影响患者的生活质量。随着内镜技术的发展，经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）以创伤小、恢复快、不易复发的优点逐渐取代了传统外科手术、内镜下气囊扩张或支架置入术、内镜下肉毒素注射及药物疗法，正成为治疗EA的新选择。食管穿孔是POEM术中主要并发症，主要表现为颈部和前胸部皮下气肿和气胸，治疗中使用CO2灌注，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下气肿和气胸得到及时控制。现将POEM术中应用CO2灌注的情况进行回顾分析，报道如下：
1 资料和方法
1.1临床资料
2012年4月至2013年7月泰兴市人民医院内镜中心收治的经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发穿孔34例患者资料，其中男20例，女14例，年龄23～67岁（平均年龄43.8岁），病程2月至30年不等，中位病程5年。所有患者术前签署知情同意书，并均被告知可能获得益处和风险。
1.2方法：
1.2.1器械：Olympus公司GIF-Q260J胃镜、NM-200V-0423注射针、
FD-M-1热活检钳、ERBE公司海博刀和高频电切装置、APC氩离子凝固器、KD-620LR HOOK刀、KD-10Q-1针形切开刀、HX-600-135金属止血夹、D-201-11802透明帽、内镜用二氧化碳送气装置。
1.2.2术前准备：患者术前禁食1天，术前2小时静脉使用抗菌素预防感染。
1.2.3手术时均行气管插管，在全身麻醉下进行，胃镜前端附加透明帽，（内镜用二氧化碳送气装置与胃镜的送气管路连接，进行CO2充气-使用CO2灌注时）具体操作方法：进境至食管下段，吸尽残留液体和食物残渣。距离胃食管交界上方8-10cm处，行食管右后壁粘膜下注射（注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液），用HOOK刀或针形切开刀纵向切开粘膜层约2cm，显露粘膜下层，分离粘膜下层，建立粘膜下“隧道”。随后用针刀在胃食管交界处上方7-8cm至下方2cm由浅入深纵向切断所有环形肌束，尽可能保留纵行肌束，并冲洗创面，对于创面出血点随时电凝止血，最后用金属止血夹夹闭粘膜层切口。
1.2.4术后管理：所有患者术后均平卧、禁食3天，吸氧、心电监护监测生命体征，常规使用质子泵抑制剂、抗菌素、止血药物和补液支持治疗。术后第1天常规行胸部CT以排除气胸及纵膈气肿，术后第3天进食流质饮食，术后1、2、3个月门诊随访，行胃镜和食管造影，观察手术效果及分析应用CO2灌注术的优点。
2 结果
未使用CO2灌注术者17例，手术过程中并发皮下（表现为面部、颈部、胸壁、阴囊等气肿）气肿8例（47.6%）、纵膈气肿4例（23.5%），此类患者无需特殊处理，一般3-4天后气肿自行消退。发生气胸（手术过程中气道压力超过20mmHg，血氧饱和度<90%，行急诊床旁胸片证实）4例（23.5%），予行胸腔闭式引流术。未发生穿孔1例（5.8%）；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间6d左右。使用CO2灌注术者17例，并发皮下气肿5例（29.4%）、纵膈气肿2例（11.8%）无特殊处理，1-2天后气肿自行消退。发生气胸1例（5.8%），予行胸腔闭式引流术。未发生穿孔9例（52.9%）；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间2d左右。出院后随访30例患者1～3个月，创面愈合好，临床无吞咽困难、胸痛、反流等症状。应用CO2灌注技术能明显减少患者穿孔并发症，减少住院时间。
3 讨论
贲门失弛缓症（esophageal achalasia，EA）是一种少见的消化系统疾病，我国鲜见贲门失弛缓症流行病学资料，欧美等国家该病的发病率约为1/100000，男女比例相当，比例约为1：1.15。临床上主要表现为吞咽不畅，进食固体食物症状更加明显，胸骨后疼痛、食物反流以及食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状[3]。治疗目的在于降低食管下括约肌压力，松弛食管下段，从而解除功能性梗阻，使食物顺利进入胃内。近些年来，随着新的医疗技术及设备的不断更新及涌现，和微创观念的不断深入，内镜下治疗EA技术逐渐成熟[4]。
经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM），是一种通过隧道内镜技术进行环形肌切开的内镜微创新技术，2008年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗[5]。因其微创，近期效果显著，受到医务人员和患者的青睐。日本学者Inoue首次使用POEM技术治疗EA患者，并在2010年首次报道了17例，术后失弛缓症状明显缓解，无严重并发症发生，近期疗效显著[6]，免除了外科手术的痛苦。 POEM手术同其他手术方式一样也存在一定的并发症的可能性。其中最常见的是纵膈、皮下气肿、气胸、气腹以及出血、感染等。内镜手术同传统开腹手术相比有其特殊性。内镜下专用的刀切开组织时，刀和组织都不能固定，易受到患者心跳、呼吸等机体自然运动的影响，很容易导致出血和穿孔[7]。食管穿孔是POEM术中主要并发症，主要表现为颈部和前胸部皮下气肿和气胸，胃镜直视下，逐层切开环形肌，避免切开纵形肌和胃鏡前端透明帽顶住创面，保持肌层外膜完整，可以减少穿孔的发生，一旦穿孔术后出现皮下气肿和气胸，及时行胸部CT检查以了解积气程度，如患者呼吸平稳，血氧饱和度（Spo2）>95%，一般保守观察治疗，由于POEM术中食管粘膜创面经金属夹完整对缝，术后没有气体继续进入胸腔和纵膈，皮下气肿一般2-3天吸收减退，一旦发生呼吸困难，Spo2降低，及时胸腔置管引流，由于体内CO2较空气弥散和吸收快，内镜治疗中使用CO2灌注，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下气肿和气胸能得到及时控制。本研究表明未使用CO2灌注技术出现食管穿孔并发皮下气肿，尤其纵膈气肿、气胸、气腹需长时间消退，预防性使用抗生素，一般3-4d消退，长者7d左右；POEM术中可能出现食管穿孔，使用CO2灌注技术，术后查胸部、腹部CT，未出现明显皮下、纵膈气肿，气胸、气腹，且CO2灌注技术操作方便，仪器价格适中，能明显减少患者并发症，尤其张力性气胸、纵膈气肿，提高患者术后舒适度，缩短住院日，减少住院费用。
总之，运用POEM微创治疗可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难[8]，术中应用CO2灌注技术明显减少并发症的发生，短期疗效肯定，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短等优越性。由于开展时间短、病例较少，随访时间短，还需要大样本的进一步证实和经验的继续积累。
参考文献：
[1] Cheng YS ，Li MH，Chen WX，et al.Selection and evaluation of three interventional procedures for achalasia based on long-term follow-up.World J Gastroenterol，2003，9：2370-2373.
[2] Tsiaoussis J，Athan asakis E，Pechlivan ides G，et al.Long-term functional results after laparoscopic surgery for esophageal achalasia.Am J Surg，2007，193：26-31.
[3] Francis DL，Katzka DA. Achalasia：update on the diseasc and its treatment.Gastroenterology，2010，139：369-374.
[4] 李亮，朱博群，周平红，等.贲门失弛缓症的内镜治疗新进展.中华消化内镜杂志，2011，28：116-118.
[5] Von RD，Inoue H，Minami H，et al.Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia： a prospective single center study. Am J Gastroenterol，2012，107：411-417.
[6] Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia. Endoscopy，2010，42：265-271.
[7] Akahoshi K，Akahane H，Murata A，et al.Endoscopic submucosal dissection using a novel grasping type scissors forceps.Endoscopy，2007，39：1103-1105.
[8] 周平红，姚礼庆，蔡明琰等，经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探，中华内镜杂志2011.vol.28，NO.2 64-66.
【关键词】贲门失弛缓症；经口内镜肌切开术；穿孔；CO2灌注术
【中图分类号】R6566 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0006—02
贲门失弛缓症（esophageal achalasia，EA）是一种良性特发性奥尔巴赫肌间神经丛神经元退化性疾病[1-2]，是一种少见的食管原发性运动障碍性疾病，临床表现为吞咽困难、胸痛、反流等症状，严重影响患者的生活质量。随着内镜技术的发展，经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）以创伤小、恢复快、不易复发的优点逐渐取代了传统外科手术、内镜下气囊扩张或支架置入术、内镜下肉毒素注射及药物疗法，正成为治疗EA的新选择。食管穿孔是POEM术中主要并发症，主要表现为颈部和前胸部皮下气肿和气胸，治疗中使用CO2灌注，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下气肿和气胸得到及时控制。现将POEM术中应用CO2灌注的情况进行回顾分析，报道如下：
1 资料和方法
1.1临床资料
2012年4月至2013年7月泰兴市人民医院内镜中心收治的经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发穿孔34例患者资料，其中男20例，女14例，年龄23～67岁（平均年龄43.8岁），病程2月至30年不等，中位病程5年。所有患者术前签署知情同意书，并均被告知可能获得益处和风险。
1.2方法：
1.2.1器械：Olympus公司GIF-Q260J胃镜、NM-200V-0423注射针、
FD-M-1热活检钳、ERBE公司海博刀和高频电切装置、APC氩离子凝固器、KD-620LR HOOK刀、KD-10Q-1针形切开刀、HX-600-135金属止血夹、D-201-11802透明帽、内镜用二氧化碳送气装置。
1.2.2术前准备：患者术前禁食1天，术前2小时静脉使用抗菌素预防感染。
1.2.3手术时均行气管插管，在全身麻醉下进行，胃镜前端附加透明帽，（内镜用二氧化碳送气装置与胃镜的送气管路连接，进行CO2充气-使用CO2灌注时）具体操作方法：进境至食管下段，吸尽残留液体和食物残渣。距离胃食管交界上方8-10cm处，行食管右后壁粘膜下注射（注射液为靛胭脂、肾上腺素和生理盐水的混合液），用HOOK刀或针形切开刀纵向切开粘膜层约2cm，显露粘膜下层，分离粘膜下层，建立粘膜下“隧道”。随后用针刀在胃食管交界处上方7-8cm至下方2cm由浅入深纵向切断所有环形肌束，尽可能保留纵行肌束，并冲洗创面，对于创面出血点随时电凝止血，最后用金属止血夹夹闭粘膜层切口。
1.2.4术后管理：所有患者术后均平卧、禁食3天，吸氧、心电监护监测生命体征，常规使用质子泵抑制剂、抗菌素、止血药物和补液支持治疗。术后第1天常规行胸部CT以排除气胸及纵膈气肿，术后第3天进食流质饮食，术后1、2、3个月门诊随访，行胃镜和食管造影，观察手术效果及分析应用CO2灌注术的优点。
2 结果
未使用CO2灌注术者17例，手术过程中并发皮下（表现为面部、颈部、胸壁、阴囊等气肿）气肿8例（47.6%）、纵膈气肿4例（23.5%），此类患者无需特殊处理，一般3-4天后气肿自行消退。发生气胸（手术过程中气道压力超过20mmHg，血氧饱和度<90%，行急诊床旁胸片证实）4例（23.5%），予行胸腔闭式引流术。未发生穿孔1例（5.8%）；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间6d左右。使用CO2灌注术者17例，并发皮下气肿5例（29.4%）、纵膈气肿2例（11.8%）无特殊处理，1-2天后气肿自行消退。发生气胸1例（5.8%），予行胸腔闭式引流术。未发生穿孔9例（52.9%）；术后皮下气肿、纵膈气肿、气胸消退时间2d左右。出院后随访30例患者1～3个月，创面愈合好，临床无吞咽困难、胸痛、反流等症状。应用CO2灌注技术能明显减少患者穿孔并发症，减少住院时间。
3 讨论
贲门失弛缓症（esophageal achalasia，EA）是一种少见的消化系统疾病，我国鲜见贲门失弛缓症流行病学资料，欧美等国家该病的发病率约为1/100000，男女比例相当，比例约为1：1.15。临床上主要表现为吞咽不畅，进食固体食物症状更加明显，胸骨后疼痛、食物反流以及食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状[3]。治疗目的在于降低食管下括约肌压力，松弛食管下段，从而解除功能性梗阻，使食物顺利进入胃内。近些年来，随着新的医疗技术及设备的不断更新及涌现，和微创观念的不断深入，内镜下治疗EA技术逐渐成熟[4]。
经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM），是一种通过隧道内镜技术进行环形肌切开的内镜微创新技术，2008年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗[5]。因其微创，近期效果显著，受到医务人员和患者的青睐。日本学者Inoue首次使用POEM技术治疗EA患者，并在2010年首次报道了17例，术后失弛缓症状明显缓解，无严重并发症发生，近期疗效显著[6]，免除了外科手术的痛苦。 POEM手术同其他手术方式一样也存在一定的并发症的可能性。其中最常见的是纵膈、皮下气肿、气胸、气腹以及出血、感染等。内镜手术同传统开腹手术相比有其特殊性。内镜下专用的刀切开组织时，刀和组织都不能固定，易受到患者心跳、呼吸等机体自然运动的影响，很容易导致出血和穿孔[7]。食管穿孔是POEM术中主要并发症，主要表现为颈部和前胸部皮下气肿和气胸，胃镜直视下，逐层切开环形肌，避免切开纵形肌和胃鏡前端透明帽顶住创面，保持肌层外膜完整，可以减少穿孔的发生，一旦穿孔术后出现皮下气肿和气胸，及时行胸部CT检查以了解积气程度，如患者呼吸平稳，血氧饱和度（Spo2）>95%，一般保守观察治疗，由于POEM术中食管粘膜创面经金属夹完整对缝，术后没有气体继续进入胸腔和纵膈，皮下气肿一般2-3天吸收减退，一旦发生呼吸困难，Spo2降低，及时胸腔置管引流，由于体内CO2较空气弥散和吸收快，内镜治疗中使用CO2灌注，一旦发生食管穿孔，CO2可以很快得到吸收，皮下气肿和气胸能得到及时控制。本研究表明未使用CO2灌注技术出现食管穿孔并发皮下气肿，尤其纵膈气肿、气胸、气腹需长时间消退，预防性使用抗生素，一般3-4d消退，长者7d左右；POEM术中可能出现食管穿孔，使用CO2灌注技术，术后查胸部、腹部CT，未出现明显皮下、纵膈气肿，气胸、气腹，且CO2灌注技术操作方便，仪器价格适中，能明显减少患者并发症，尤其张力性气胸、纵膈气肿，提高患者术后舒适度，缩短住院日，减少住院费用。
总之，运用POEM微创治疗可以短期内迅速解除AC患者吞咽困难[8]，术中应用CO2灌注技术明显减少并发症的发生，短期疗效肯定，具有创伤小、恢复快、医疗费用低、住院时间短等优越性。由于开展时间短、病例较少，随访时间短，还需要大样本的进一步证实和经验的继续积累。
参考文献：
[1] Cheng YS ，Li MH，Chen WX，et al.Selection and evaluation of three interventional procedures for achalasia based on long-term follow-up.World J Gastroenterol，2003，9：2370-2373.
[2] Tsiaoussis J，Athan asakis E，Pechlivan ides G，et al.Long-term functional results after laparoscopic surgery for esophageal achalasia.Am J Surg，2007，193：26-31.
[3] Francis DL，Katzka DA. Achalasia：update on the diseasc and its treatment.Gastroenterology，2010，139：369-374.
[4] 李亮，朱博群，周平红，等.贲门失弛缓症的内镜治疗新进展.中华消化内镜杂志，2011，28：116-118.
[5] Von RD，Inoue H，Minami H，et al.Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia： a prospective single center study. Am J Gastroenterol，2012，107：411-417.
[6] Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia. Endoscopy，2010，42：265-271.
[7] Akahoshi K，Akahane H，Murata A，et al.Endoscopic submucosal dissection using a novel grasping type scissors forceps.Endoscopy，2007，39：1103-1105.
[8] 周平红，姚礼庆，蔡明琰等，经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探，中华内镜杂志2011.vol.28，NO.2 64-66.