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【中图分类号】R616.2【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）10
【摘要】总结1例腹腔镜术后腹腔内大出血的救护体会。护理重点是做好充分的护理评估，迅速扩充血容量建立有效的静脉通道，做好大量输血的护理及再次手术准备，及时给予焦虑的心理干预。通过积极救护，患者出血停止，病情稳定后康复出院。
【关键词】腹腔镜下胆囊切除术；腹腔内大出血；抢救；护理
胆囊结石是指单纯的胆囊内单发或多发结石，是比较常见的疾病，发病率很高，腹腔镜下胆囊切除术是目前治疗胆囊结石主要的微创手术之一。术后腹腔出血的发生率很低，文献记载相对较少。2012年10月31日，某院肝胆胰病区抢救1例腹腔镜下胆囊切除术后腹腔内大出血的患者，经抗休克及积极手术止血治疗后出血停止，现将抢救及护理体会报告如下。
1病例简介
患者，男，36岁。反复右上腹痛2月余，于2012.10.20入院，既往体健，无不良嗜好，完善各项检查后予10.26行ERCP取石术，术后恢复顺利，予10.31在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后1h，患者感腹胀明显，想解小便，但排尿困难，协助起床后头晕明显，测血压低78/47mmhg，心率95-100次/分，腹腔引流管引出50ml淡血性的液体，予快速补液后血压逐渐上升，3h后血压再次下降，BP72-87/42-49mmhg，心率100次/分左右，腹部膨隆，自诉腹胀明显，想解小便，腹腔引流管引出70ml淡血性液体，B超示大量气体少量积液，医嘱予去甲肾上腺素升压治疗，BP81-113/46-53mmhg，4h后，患者仍感腹胀明显，诉口渴，头晕，末梢偏凉，引流管引出180ml暗血性液体，予止血补液扩容升压等对症治疗后，血压仍上升不明显，予急诊行“剖腹探查+开腹止血术”， 术中所见：腹腔内见较多积血，盆腔见较多凝血块，胆囊动脉结扎处、胆囊管结扎处及胆囊床未见明显活动性出血灶，拆开脐部缝合线也未见活动性出血，但不排除脐部伤口出血可能，予以重新间断缝扎脐部腹膜，并重新间断缝扎胆囊管残端及胆囊动脉残端。术后患者恢复好，11.15出院。
2护 理
2.1病情观察立即安置患者于低半卧位，予吸氧、心电监护，密切观察并记录患者的神志、血压、心率、血氧饱和度的变化，定时挤压引流管，保持通畅，防止扭曲、受压、堵塞及脱落，保证有效引流。观察引流液的颜色、量及性状；监测出入量；观察腹部体征及伤口敷料；观察皮肤的温度、湿度和色泽等微循环的变化；监测血常规、凝血谱，尤其是血红蛋白、红细胞计数的变化。还要特别关注病人的主诉。根据患者的症状、体征、及主诉等医护人员快速做出正确的判断。
2.2 迅速扩充血容量建立有效的静脉通道迅速扩充血容量，按医嘱给予晶体与胶体交替使用，维持有效的体液循环，改善微循环，纠正酸中毒，同时尽快配血、输血，补充丧失的血液成份，对于抢救大出血患者尤为重要。迅速建立静脉通道，为患者开放3路以上静脉通道，分别为输血通道、血管活性药物通道、输液通道，保证了药物及大量液体的及时输入，为挽救患者生命争取了抢救时机。我们还应遵循先“晶体”后“胶体”的原则，按“加”、“减”、’乘（成）‘、“除’四字方针进行抗休克治疗被认为是有效的措施，即加大晶体液用量，减少胶体用量，成倍地补给丢失量，除去过分地依赖升压药，输入液体进行复苏时应密切监测心肺体征，避免急性肺水肿及左心衰的发生，另外注意防止患者躁动或加压输液时连接处脱落或血管穿破，保证输液顺利。此时，不仅要求护士操作熟练、技术娴熟，而且要观察三组液体的滴速问题，要认真观察穿刺部位有无液体外渗情况。
2.3 心理护理 患者术后大出血，产生恐惧、焦虑心理，精神紧张。鼓励其说出自己的感受，及时解决不适；向患者介绍疾病相关知识及术后注意事项，告知不良情绪能引起内分泌和代谢变化，降低机体免疫力，加重病情；取得家属配合，协助做好患者的心理护理。
2.4 做好再次手术准备 一旦患者在应用止血药物、输血和积极扩充血容量等抗休克治疗无效后则中转二次探查止血手术。因此我们应该提前联系手术室、输血科做好再次手術准备。
3 讨 论
本例患者腹腔镜术后腹腔内大出血，出血早期症状不典型，患者主诉腹胀明显，想解小便，头晕，但是腹腔引流管内无明显液体引出，心率无明显增快，血压开始的时候波动不明显，在患者起床解小便后血压才下降，因此这些都严重影响医护人员对患者病情变化的判断，也一定程度上延迟了对出血的早期干预。医护人员需要及时观察患者生命体征及腹腔引流的性状和评估出血量，还应迅速建立静脉补液通路，补足血容量。另外，我们医护人员不仅需要具有娴熟的专业知识和技能，还需要有独到的洞察力，以及敏捷的反应能力，面对瞬息万变的病情要有良好的预见性。
参考文献
[1]陈梦楚. 舌癌术后并发症应激性溃疡大出血1例的护理 护理与康复，2011，10（12）：1099-1100.
[2]程楠，有效的腹腔引流管护理{J}.中外健康文摘，2011
【摘要】总结1例腹腔镜术后腹腔内大出血的救护体会。护理重点是做好充分的护理评估，迅速扩充血容量建立有效的静脉通道，做好大量输血的护理及再次手术准备，及时给予焦虑的心理干预。通过积极救护，患者出血停止，病情稳定后康复出院。
【关键词】腹腔镜下胆囊切除术；腹腔内大出血；抢救；护理
胆囊结石是指单纯的胆囊内单发或多发结石，是比较常见的疾病，发病率很高，腹腔镜下胆囊切除术是目前治疗胆囊结石主要的微创手术之一。术后腹腔出血的发生率很低，文献记载相对较少。2012年10月31日，某院肝胆胰病区抢救1例腹腔镜下胆囊切除术后腹腔内大出血的患者，经抗休克及积极手术止血治疗后出血停止，现将抢救及护理体会报告如下。
1病例简介
患者，男，36岁。反复右上腹痛2月余，于2012.10.20入院，既往体健，无不良嗜好，完善各项检查后予10.26行ERCP取石术，术后恢复顺利，予10.31在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术，术后1h，患者感腹胀明显，想解小便，但排尿困难，协助起床后头晕明显，测血压低78/47mmhg，心率95-100次/分，腹腔引流管引出50ml淡血性的液体，予快速补液后血压逐渐上升，3h后血压再次下降，BP72-87/42-49mmhg，心率100次/分左右，腹部膨隆，自诉腹胀明显，想解小便，腹腔引流管引出70ml淡血性液体，B超示大量气体少量积液，医嘱予去甲肾上腺素升压治疗，BP81-113/46-53mmhg，4h后，患者仍感腹胀明显，诉口渴，头晕，末梢偏凉，引流管引出180ml暗血性液体，予止血补液扩容升压等对症治疗后，血压仍上升不明显，予急诊行“剖腹探查+开腹止血术”， 术中所见：腹腔内见较多积血，盆腔见较多凝血块，胆囊动脉结扎处、胆囊管结扎处及胆囊床未见明显活动性出血灶，拆开脐部缝合线也未见活动性出血，但不排除脐部伤口出血可能，予以重新间断缝扎脐部腹膜，并重新间断缝扎胆囊管残端及胆囊动脉残端。术后患者恢复好，11.15出院。
2护 理
2.1病情观察立即安置患者于低半卧位，予吸氧、心电监护，密切观察并记录患者的神志、血压、心率、血氧饱和度的变化，定时挤压引流管，保持通畅，防止扭曲、受压、堵塞及脱落，保证有效引流。观察引流液的颜色、量及性状；监测出入量；观察腹部体征及伤口敷料；观察皮肤的温度、湿度和色泽等微循环的变化；监测血常规、凝血谱，尤其是血红蛋白、红细胞计数的变化。还要特别关注病人的主诉。根据患者的症状、体征、及主诉等医护人员快速做出正确的判断。
2.2 迅速扩充血容量建立有效的静脉通道迅速扩充血容量，按医嘱给予晶体与胶体交替使用，维持有效的体液循环，改善微循环，纠正酸中毒，同时尽快配血、输血，补充丧失的血液成份，对于抢救大出血患者尤为重要。迅速建立静脉通道，为患者开放3路以上静脉通道，分别为输血通道、血管活性药物通道、输液通道，保证了药物及大量液体的及时输入，为挽救患者生命争取了抢救时机。我们还应遵循先“晶体”后“胶体”的原则，按“加”、“减”、’乘（成）‘、“除’四字方针进行抗休克治疗被认为是有效的措施，即加大晶体液用量，减少胶体用量，成倍地补给丢失量，除去过分地依赖升压药，输入液体进行复苏时应密切监测心肺体征，避免急性肺水肿及左心衰的发生，另外注意防止患者躁动或加压输液时连接处脱落或血管穿破，保证输液顺利。此时，不仅要求护士操作熟练、技术娴熟，而且要观察三组液体的滴速问题，要认真观察穿刺部位有无液体外渗情况。
2.3 心理护理 患者术后大出血，产生恐惧、焦虑心理，精神紧张。鼓励其说出自己的感受，及时解决不适；向患者介绍疾病相关知识及术后注意事项，告知不良情绪能引起内分泌和代谢变化，降低机体免疫力，加重病情；取得家属配合，协助做好患者的心理护理。
2.4 做好再次手术准备 一旦患者在应用止血药物、输血和积极扩充血容量等抗休克治疗无效后则中转二次探查止血手术。因此我们应该提前联系手术室、输血科做好再次手術准备。
3 讨 论
本例患者腹腔镜术后腹腔内大出血，出血早期症状不典型，患者主诉腹胀明显，想解小便，头晕，但是腹腔引流管内无明显液体引出，心率无明显增快，血压开始的时候波动不明显，在患者起床解小便后血压才下降，因此这些都严重影响医护人员对患者病情变化的判断，也一定程度上延迟了对出血的早期干预。医护人员需要及时观察患者生命体征及腹腔引流的性状和评估出血量，还应迅速建立静脉补液通路，补足血容量。另外，我们医护人员不仅需要具有娴熟的专业知识和技能，还需要有独到的洞察力，以及敏捷的反应能力，面对瞬息万变的病情要有良好的预见性。
参考文献
[1]陈梦楚. 舌癌术后并发症应激性溃疡大出血1例的护理 护理与康复，2011，10（12）：1099-1100.
[2]程楠，有效的腹腔引流管护理{J}.中外健康文摘，2011