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【摘 要】目的：探讨序贯性TPN+EN支持对重型颅脑损伤患者肺部感染的治疗体会。方法：将80例GCS<8分重型颅脑损伤病人随机分为治疗组和对照组，治疗组予序贯性TPN+EN营养支持，与对照组对比观察2周后肺部感染发生率。结论：序贯性TPN+EN营养支持适应重型颅脑损伤病人的病理生理要求，并能降低肺部感染，也就是医院获得性肺炎的发生率。
【关键词】TPN；EN；颅脑损伤；肺部感染；医院获得性肺炎；
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0648-02
重型颅脑损伤患者，神经损伤后，会出现全面性的高代谢反应，由此造成整个身体的能量储备迅速耗竭。治疗时如果没有关注到营养这个问题，分解代谢性损害引起瀑布效应将导致以下结果：胃肠黏膜完整性受损，肌肉损耗，蛋白合成减少，机体的蛋白储备下降，细胞体液和免疫应答下降。充足的营养能够帮助神经损伤的病人增加通气功能，促进创伤愈合和抵抗继发性感染的发生[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料
2006年1月-2013年1月期间我院收治的重型颅脑损伤（格拉斯哥评分<8分）患者80例，其中，男48例，女32例，年龄25～72岁，患者均符合以下标准：①格拉斯哥评分（GCS）<8分；②既往无重要脏器器质性病变，尤其是无严重的呼吸系统疾病；③无糖尿病及其他影响营养代谢的内分泌系统疾病；④预计生存期≥15天。⑤无其他重要脏器合并伤。入组患者分为两组，治疗组（n=40）、对照组（n=40）。
1.2方法
两组病人给予重型颅脑损伤的常规治疗，如手术、脱水降颅压、抑酸、镇静镇痛、冰帽等，并根据实际情况选用抗生素抗炎治疗，治疗组和对照组按照不同的营养支持方案进行营养支持。
治疗组：如血流动力学稳定 24小时内予保留深静脉置管及胃管，予全胃肠外营养支持（TPN），患者的热量供给标准参照Harris-Brnedict 公式，先计算出基础能量消耗（BEE），每天热量供给（kJ/d）=BEE×C×1.1×1.3，式中C为校正系数，男性1.16，女性1.19。根据Clifton 公式计算出静息能量代谢率（RME）=152-14×（GCS）+0.4×（心率）+7×（伤后天数），静息能量消耗（REE）=BEE×RME%×90%。第1 天给予REE 的50%能量，第2天给予100%的能量[2]。TPN采用葡萄糖、20%脂肪乳、十八种氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、丙氨酰谷氨酰胺，常规加入电解质、微量元素、胰岛素，配成营养混合液，配置符合中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中的要求[3]，混合液持续24 h内深静脉输入，同时根据病情及监测结果调整电解质、胰岛素及液体量。如无应激性溃疡出现，24-48小时后经鼻胃管，给予米汤等清淡流食，500ml/日，25～50ml/h持续泵入，进行肠内营养时床头抬高30～45°可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6h后抽吸一次腔残留量，如果储留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100 ml增加输注速度20ml/h，如果潴留量≥200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。如耐受良好以肠内营养乳剂液“瑞素”经鼻饲进行肠内营养，逐步从250～500 ml/d增加到1500～2500ml/d，同时逐渐减少TPN供给，10～14天后过渡至EN。
对照组：能量需求的计算方法同治疗组，患者开始进食时，先给予1～2 d 米汤，每日500～1000ml，并逐渐过渡到匀浆流食。
根据胸片或心肺CT结合临床表现了解患者肺部感染情况，监测痰培养诊断院内获得性肺炎。
1.3观察指标
入选患者分別记录治疗前、治疗后的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平，及第1周、第2周的痰培养阳性例数，计算肺部感染，即医院获得性肺炎发生率。
1.4统计学分析方法
采用SPSS17.0软件作统计学分析。计量资料采用（ ±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05有统计学意义。计数资料用X2 检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
3 讨论
重症医学科是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢至关重要，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持则是重要手段。
严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。病人发生中枢神经系统损伤后，病人的代谢反应过度。Hadley等通过研究45例颅脑损伤病人，发现静息时平均能量消耗较正常代谢率基础高出46%。多数研究者证明，昏迷病人在安静状态下的代谢消耗是正常基础代谢率的120-250%，此时机体为了满足高代谢的能量需求，葡萄糖异生和肝蛋白合成显著增加，蛋白、碳水化合物和脂肪的利用增加[4]。
应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以耐受完全肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%无法耐受EN仅可选择TPN。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示仅有50%左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（25 cal·kg-1·d-1）。一项研究指出，大多数脑外伤患者在一周内均有胃排空延迟，半数以上患者在伤后第2周内仍有胃排空延迟，直至16d后所有患者才能耐受足量EN。鉴于此，试图在早期对颅脑创伤患者进行TEN有时是困难的，而且应用不当可增加吸人性肺炎的发生[3]。
早期提供足够的能量，较好的控制了低蛋白血症及高血糖症，但长期使用TPN，患者可出现肠源性饥饿综合征[5]。肠黏膜的主要营养方式是腔内营养。肠内营养的使用可防止肠黏膜细胞的萎缩、坏死，促进肠黏膜的修复。食物的机械刺激可有效恢复胃肠蠕动。因此，肠内营养更有助于维护肠黏膜结构与功能，降低细菌移位与应激后的高代谢，促进愈合和降低危重患者，人为地延长肠道营养的起始时间，会增加患者发生胃肠道功能不全的危险性。尽早（48～72 h）开始给予肠内营养，并逐渐过渡到全肠内营养，可大大减少重症颅脑损伤患者的并发症，改善其预后[6]。所以，颅脑创伤患者营养支持的时机要比营养支持的途径重要得多。
通过分析发现，序贯性TPN+EN改善了患者的多项生理指标，并降低了肺部感染，也就是医院获得性肺炎的发生率，重型颅脑损伤患者在营养支持治疗中应注意时间及方式的合理配合，序贯性TPN+EN营养支持适应重型颅脑损伤病人的病理生理要求，值得推广。
参考文献：
[1] Javed Siddiqi 著.王伟民 主译.神经外科重症监护.第1版. 人民卫生出版社 2011.242-243 .
[2] 赵庆伟.刘靖.肠内、肠外营养支持在急性重型颅脑损伤患者中的应用[J].中国医药导报.2009.6（1）：23-24.
[3] 中华医学会重症医学分会. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）[J].中华外科杂志，2006，44（17）：1167-1177.
[4] Javed Siddiqi 著.王伟民 主译.神经外科重症监护.第1版. 人民卫生出版社 2011.244-245.
[5] 王泉相.刁兴涛.重度颅脑损伤患者早期序贯性TPN-EN临床观察[J]. 山东医药.2005. 45（12）：61-62
[6] 万洪波.尚拾玉.45例重症颅脑损伤昏迷患者早期肠内营养建立分析[J].中国当代医药.2010.17（14）：149-150.
【关键词】TPN；EN；颅脑损伤；肺部感染；医院获得性肺炎；
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0648-02
重型颅脑损伤患者，神经损伤后，会出现全面性的高代谢反应，由此造成整个身体的能量储备迅速耗竭。治疗时如果没有关注到营养这个问题，分解代谢性损害引起瀑布效应将导致以下结果：胃肠黏膜完整性受损，肌肉损耗，蛋白合成减少，机体的蛋白储备下降，细胞体液和免疫应答下降。充足的营养能够帮助神经损伤的病人增加通气功能，促进创伤愈合和抵抗继发性感染的发生[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料
2006年1月-2013年1月期间我院收治的重型颅脑损伤（格拉斯哥评分<8分）患者80例，其中，男48例，女32例，年龄25～72岁，患者均符合以下标准：①格拉斯哥评分（GCS）<8分；②既往无重要脏器器质性病变，尤其是无严重的呼吸系统疾病；③无糖尿病及其他影响营养代谢的内分泌系统疾病；④预计生存期≥15天。⑤无其他重要脏器合并伤。入组患者分为两组，治疗组（n=40）、对照组（n=40）。
1.2方法
两组病人给予重型颅脑损伤的常规治疗，如手术、脱水降颅压、抑酸、镇静镇痛、冰帽等，并根据实际情况选用抗生素抗炎治疗，治疗组和对照组按照不同的营养支持方案进行营养支持。
治疗组：如血流动力学稳定 24小时内予保留深静脉置管及胃管，予全胃肠外营养支持（TPN），患者的热量供给标准参照Harris-Brnedict 公式，先计算出基础能量消耗（BEE），每天热量供给（kJ/d）=BEE×C×1.1×1.3，式中C为校正系数，男性1.16，女性1.19。根据Clifton 公式计算出静息能量代谢率（RME）=152-14×（GCS）+0.4×（心率）+7×（伤后天数），静息能量消耗（REE）=BEE×RME%×90%。第1 天给予REE 的50%能量，第2天给予100%的能量[2]。TPN采用葡萄糖、20%脂肪乳、十八种氨基酸、水溶性维生素、脂溶性维生素、丙氨酰谷氨酰胺，常规加入电解质、微量元素、胰岛素，配成营养混合液，配置符合中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中的要求[3]，混合液持续24 h内深静脉输入，同时根据病情及监测结果调整电解质、胰岛素及液体量。如无应激性溃疡出现，24-48小时后经鼻胃管，给予米汤等清淡流食，500ml/日，25～50ml/h持续泵入，进行肠内营养时床头抬高30～45°可以减少误吸及其相关肺部感染的可能性。经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6h后抽吸一次腔残留量，如果储留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100 ml增加输注速度20ml/h，如果潴留量≥200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。如耐受良好以肠内营养乳剂液“瑞素”经鼻饲进行肠内营养，逐步从250～500 ml/d增加到1500～2500ml/d，同时逐渐减少TPN供给，10～14天后过渡至EN。
对照组：能量需求的计算方法同治疗组，患者开始进食时，先给予1～2 d 米汤，每日500～1000ml，并逐渐过渡到匀浆流食。
根据胸片或心肺CT结合临床表现了解患者肺部感染情况，监测痰培养诊断院内获得性肺炎。
1.3观察指标
入选患者分別记录治疗前、治疗后的血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白水平，及第1周、第2周的痰培养阳性例数，计算肺部感染，即医院获得性肺炎发生率。
1.4统计学分析方法
采用SPSS17.0软件作统计学分析。计量资料采用（ ±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05有统计学意义。计数资料用X2 检验，P<0.05认为有统计学意义。
2 结果
3 讨论
重症医学科是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。在重症医学的综合治疗中，维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢至关重要，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持则是重要手段。
严重应激后机体代谢率明显升高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良（体重丢失≥10%）是重症患者普遍存在的现象，并成为独立因素影响危重症预后。病人发生中枢神经系统损伤后，病人的代谢反应过度。Hadley等通过研究45例颅脑损伤病人，发现静息时平均能量消耗较正常代谢率基础高出46%。多数研究者证明，昏迷病人在安静状态下的代谢消耗是正常基础代谢率的120-250%，此时机体为了满足高代谢的能量需求，葡萄糖异生和肝蛋白合成显著增加，蛋白、碳水化合物和脂肪的利用增加[4]。
应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
有关外科重症患者营养支持方式的循证医学研究表明，80%的患者可以耐受完全肠内营养（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余的10%无法耐受EN仅可选择TPN。应该指出，重症患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示仅有50%左右接受EN的重症患者可达到目标喂养量（25 cal·kg-1·d-1）。一项研究指出，大多数脑外伤患者在一周内均有胃排空延迟，半数以上患者在伤后第2周内仍有胃排空延迟，直至16d后所有患者才能耐受足量EN。鉴于此，试图在早期对颅脑创伤患者进行TEN有时是困难的，而且应用不当可增加吸人性肺炎的发生[3]。
早期提供足够的能量，较好的控制了低蛋白血症及高血糖症，但长期使用TPN，患者可出现肠源性饥饿综合征[5]。肠黏膜的主要营养方式是腔内营养。肠内营养的使用可防止肠黏膜细胞的萎缩、坏死，促进肠黏膜的修复。食物的机械刺激可有效恢复胃肠蠕动。因此，肠内营养更有助于维护肠黏膜结构与功能，降低细菌移位与应激后的高代谢，促进愈合和降低危重患者，人为地延长肠道营养的起始时间，会增加患者发生胃肠道功能不全的危险性。尽早（48～72 h）开始给予肠内营养，并逐渐过渡到全肠内营养，可大大减少重症颅脑损伤患者的并发症，改善其预后[6]。所以，颅脑创伤患者营养支持的时机要比营养支持的途径重要得多。
通过分析发现，序贯性TPN+EN改善了患者的多项生理指标，并降低了肺部感染，也就是医院获得性肺炎的发生率，重型颅脑损伤患者在营养支持治疗中应注意时间及方式的合理配合，序贯性TPN+EN营养支持适应重型颅脑损伤病人的病理生理要求，值得推广。
参考文献：
[1] Javed Siddiqi 著.王伟民 主译.神经外科重症监护.第1版. 人民卫生出版社 2011.242-243 .
[2] 赵庆伟.刘靖.肠内、肠外营养支持在急性重型颅脑损伤患者中的应用[J].中国医药导报.2009.6（1）：23-24.
[3] 中华医学会重症医学分会. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）[J].中华外科杂志，2006，44（17）：1167-1177.
[4] Javed Siddiqi 著.王伟民 主译.神经外科重症监护.第1版. 人民卫生出版社 2011.244-245.
[5] 王泉相.刁兴涛.重度颅脑损伤患者早期序贯性TPN-EN临床观察[J]. 山东医药.2005. 45（12）：61-62
[6] 万洪波.尚拾玉.45例重症颅脑损伤昏迷患者早期肠内营养建立分析[J].中国当代医药.2010.17（14）：149-150.