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关键词：腰椎间盘突出症；名医经验；辨证论治
中图分类号：R681，5
文献标识码：A
文章编号：1007—2349(2008)02—0001—02
夏惠明老师是云南省名中医，从医40余年，对腰椎间盘突出症的治疗有丰富的临床经验，擅长运用中医推拿和中药辨证施治该病，临床疗效颇著，现将老师中医辨治腰椎间盘突出症的经验介绍如下。
1、病因病机
腰椎间盘突出症是以腰痛和下肢疼痛、麻木为主要表现的疾病，属祖国医学“腰痛”、“腰腿痛”或“痹证”等范畴。腰痛一证，早在《内经》中就有论述，如《素问·刺腰痛》中云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《素问·脉要精微论篇》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”历代医家亦有许多精辟的见解，朱丹溪认为腰痛主“肾虚、瘀血、湿热、痰积、闪挫”；《景岳全书·腰痛》篇指出：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫伤，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”综合而言，腰痛可分为风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、气滞、痰积、肾虚等多种。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，肾藏精主骨，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲、任、督、带之要会，所以腰痛之发病，肾虚为其本也。
导师根据多年的临床经验，并结合现代医学对该病的认识，将腰椎间盘突出症分为肝肾亏虚、寒湿、湿热、瘀血、阳虚寒凝、气虚血瘀6型。认为肾虚是该病发生的关键，肾精亏损，腰脊失养故患腰痛，而精能生血，血能化精，肝肾同源，常表现为肝肾阴虚之证候；寒湿者乃因感受寒湿之邪，腰腿经脉受阻，气血运行不畅；而湿热一证，常因寒湿痹阻或脾虚湿蕴日久，郁而化热，阻遏经脉，引发腰腿痛；姿势不正，或用力不当，或跌仆外伤，致经络气血运行阻滞，瘀血留着，不通则痛；病程日久，反复发作或素体阳虚，阳虚阴盛，寒凝经脉，腰腿部经脉气血运行受阻；罹病多年，迁延不愈，或手术所伤，致气血受损，气虚运血无力，气不能行，血不能荣，血流不畅而成瘀，呈气虚血瘀证。总之，导师认为该病以肾虚为本，瘀血、寒湿、湿热为标，一般急性起病，病程短者为实；慢性反复发作，年老体衰或病程迁延不愈，为虚或虚实夹杂之证。
2、辨证论治
导师认为：腰椎间盘突出症虽以肾虚为本，瘀血、寒湿、湿热为标，但临证时应注意分清虚实寒热，或实，或虚，或虚实夹杂，切不可一律从肾虚而治，急性期以祛邪为主，而恢复期则以补肝肾为要。
2、1瘀血证腰部刺痛，痛处固定、拒按，下肢胀痛发麻，俯仰不便，重则不能转侧，行走欠利，夜间痛甚，眠差，大便干，小便调，舌质紫，边有瘀点或瘀斑，脉涩。治宜活血化瘀，通络止痛，导师方拟身痛逐瘀汤加减，去桃仁、川芎，加川续断、威灵仙、狗脊等。威灵仙用量为20g，辛散走窜，通行十二经脉，具有较好的通络止痛之功，如景岳所言“善逐风，行气血，走经络”，现代药理学研究证实威灵仙具有显著的抗炎、镇痛作用。方中活血行气药较多，老师常加太子参以益气固正，麦芽以和胃。本科曾以该方制成胶囊，作为院级科研课题应用于临床，共观察85例腰椎间盘突出症患者，结果表明：该方内服与推拿、腰椎牵引配合，能提高止痛效果和临床治愈率(观察组治愈率为60％，对照组治愈率为43％)。
2、2寒湿证腰部冷痛重着，下肢冷痛麻木，活动不利，遇阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。治宜温经散寒，除湿通络，导师采用自拟附子桂枝汤，方中附桂温经散寒、振奋阳气、善逐风寒湿于骨节，二陈合独活、寄生除湿，佐以台乌、生姜等散寒止痛。
2、3湿热证腰及下肢痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，活血通络，方用茵陈温胆汤加车前子、川牛膝、鸡血藤、红花等药。
2、4肝肾亏虚证腰部酸痛，喜按喜揉，下肢酸痛发麻，腿膝无力，头昏耳鸣，遇劳更甚，卧则减轻，失眠，咽干，舌质红，少苔，脉沉细或弦细数。治宜补肝肾，壮腰止痛。方用左归饮加牛膝、桑寄生等，常合用二仙(仙茅、仙灵脾)，仙茅乃补阳温肾之专药，仙灵脾亦长于温肾壮阳，又具补肝肾、强筋骨、祛风湿之功，二药配伍，相互促进，药效倍增。所谓“善补阴者，必于阳中求阴”之意。
2、5气虚血瘀证腰部酸痛，下肢麻木无力，腰活动欠利，伴头昏、乏力，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。治宜补气活血，通络止痛。方用补阳还五汤加威灵仙以行气血，薏苡仁以健脾，骨碎补以补肾，对于术后复发，常加大地龙用量，并酌加徐长卿、泽兰、苏木等活血之品。
2、6阳虚寒凝证腰及下肢冷痛发麻，手足不温，口中不渴，常反复发作，舌质淡，苔白，脉沉。治宜温阳补肾，散寒通络。方用阳和汤加杜仲、巴戟、稀莶草等，本方载于《外科全生集》，老师灵活化裁，酌加补肾通络之品，共奏温阳补肾、散寒通络之功。
3、典型病例
赵某，女，62岁，病历号：69101，人院时间：2002年6月4日。腰痛伴左下肢痛麻8年余入院。CT示：L4-5、L5-S1椎间盘突出。1996年在外院行“经皮椎间盘切吸术”，术后疗效不佳，常在本科行推拿、腰椎牵引等治疗，症状时轻时重，2002年1月症状加重至外院行“L4-5、L5-S1髓核摘出术”，术后仍感左下肢麻木无力，曾在本科门诊行推拿治疗症不减。入院症见：腰部酸痛，左下肢麻木无力，头昏乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。据舌脉症，导师辨为气虚血瘀证，治宜补气活血，通络止痛。处方：当归10g，地龙15g，川芎10g，桃仁6g，赤芍10g，红花6g，黄芪30g，怀牛膝15g，穿山甲15g，泽兰15g，艾叶10g，3剂，配合推拿治疗。再诊时，患者诉服药后略感胃中不适，拟前方加麦芽20g，枳壳10g，4剂。以后患者腰痛及下肢麻木明显减轻，上方加减服药月余，腰痛及左下肢麻木基本消失。
中图分类号：R681，5
文献标识码：A
文章编号：1007—2349(2008)02—0001—02
夏惠明老师是云南省名中医，从医40余年，对腰椎间盘突出症的治疗有丰富的临床经验，擅长运用中医推拿和中药辨证施治该病，临床疗效颇著，现将老师中医辨治腰椎间盘突出症的经验介绍如下。
1、病因病机
腰椎间盘突出症是以腰痛和下肢疼痛、麻木为主要表现的疾病，属祖国医学“腰痛”、“腰腿痛”或“痹证”等范畴。腰痛一证，早在《内经》中就有论述，如《素问·刺腰痛》中云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”《素问·脉要精微论篇》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”历代医家亦有许多精辟的见解，朱丹溪认为腰痛主“肾虚、瘀血、湿热、痰积、闪挫”；《景岳全书·腰痛》篇指出：“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫伤，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”综合而言，腰痛可分为风、寒、湿、热、闪挫、瘀血、气滞、痰积、肾虚等多种。腰为肾之府，乃肾之精气所溉之域，肾藏精主骨，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲、任、督、带之要会，所以腰痛之发病，肾虚为其本也。
导师根据多年的临床经验，并结合现代医学对该病的认识，将腰椎间盘突出症分为肝肾亏虚、寒湿、湿热、瘀血、阳虚寒凝、气虚血瘀6型。认为肾虚是该病发生的关键，肾精亏损，腰脊失养故患腰痛，而精能生血，血能化精，肝肾同源，常表现为肝肾阴虚之证候；寒湿者乃因感受寒湿之邪，腰腿经脉受阻，气血运行不畅；而湿热一证，常因寒湿痹阻或脾虚湿蕴日久，郁而化热，阻遏经脉，引发腰腿痛；姿势不正，或用力不当，或跌仆外伤，致经络气血运行阻滞，瘀血留着，不通则痛；病程日久，反复发作或素体阳虚，阳虚阴盛，寒凝经脉，腰腿部经脉气血运行受阻；罹病多年，迁延不愈，或手术所伤，致气血受损，气虚运血无力，气不能行，血不能荣，血流不畅而成瘀，呈气虚血瘀证。总之，导师认为该病以肾虚为本，瘀血、寒湿、湿热为标，一般急性起病，病程短者为实；慢性反复发作，年老体衰或病程迁延不愈，为虚或虚实夹杂之证。
2、辨证论治
导师认为：腰椎间盘突出症虽以肾虚为本，瘀血、寒湿、湿热为标，但临证时应注意分清虚实寒热，或实，或虚，或虚实夹杂，切不可一律从肾虚而治，急性期以祛邪为主，而恢复期则以补肝肾为要。
2、1瘀血证腰部刺痛，痛处固定、拒按，下肢胀痛发麻，俯仰不便，重则不能转侧，行走欠利，夜间痛甚，眠差，大便干，小便调，舌质紫，边有瘀点或瘀斑，脉涩。治宜活血化瘀，通络止痛，导师方拟身痛逐瘀汤加减，去桃仁、川芎，加川续断、威灵仙、狗脊等。威灵仙用量为20g，辛散走窜，通行十二经脉，具有较好的通络止痛之功，如景岳所言“善逐风，行气血，走经络”，现代药理学研究证实威灵仙具有显著的抗炎、镇痛作用。方中活血行气药较多，老师常加太子参以益气固正，麦芽以和胃。本科曾以该方制成胶囊，作为院级科研课题应用于临床，共观察85例腰椎间盘突出症患者，结果表明：该方内服与推拿、腰椎牵引配合，能提高止痛效果和临床治愈率(观察组治愈率为60％，对照组治愈率为43％)。
2、2寒湿证腰部冷痛重着，下肢冷痛麻木，活动不利，遇阴雨天加重，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。治宜温经散寒，除湿通络，导师采用自拟附子桂枝汤，方中附桂温经散寒、振奋阳气、善逐风寒湿于骨节，二陈合独活、寄生除湿，佐以台乌、生姜等散寒止痛。
2、3湿热证腰及下肢痛，痛处伴有热感，热天或雨天疼痛加重，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，活血通络，方用茵陈温胆汤加车前子、川牛膝、鸡血藤、红花等药。
2、4肝肾亏虚证腰部酸痛，喜按喜揉，下肢酸痛发麻，腿膝无力，头昏耳鸣，遇劳更甚，卧则减轻，失眠，咽干，舌质红，少苔，脉沉细或弦细数。治宜补肝肾，壮腰止痛。方用左归饮加牛膝、桑寄生等，常合用二仙(仙茅、仙灵脾)，仙茅乃补阳温肾之专药，仙灵脾亦长于温肾壮阳，又具补肝肾、强筋骨、祛风湿之功，二药配伍，相互促进，药效倍增。所谓“善补阴者，必于阳中求阴”之意。
2、5气虚血瘀证腰部酸痛，下肢麻木无力，腰活动欠利，伴头昏、乏力，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。治宜补气活血，通络止痛。方用补阳还五汤加威灵仙以行气血，薏苡仁以健脾，骨碎补以补肾，对于术后复发，常加大地龙用量，并酌加徐长卿、泽兰、苏木等活血之品。
2、6阳虚寒凝证腰及下肢冷痛发麻，手足不温，口中不渴，常反复发作，舌质淡，苔白，脉沉。治宜温阳补肾，散寒通络。方用阳和汤加杜仲、巴戟、稀莶草等，本方载于《外科全生集》，老师灵活化裁，酌加补肾通络之品，共奏温阳补肾、散寒通络之功。
3、典型病例
赵某，女，62岁，病历号：69101，人院时间：2002年6月4日。腰痛伴左下肢痛麻8年余入院。CT示：L4-5、L5-S1椎间盘突出。1996年在外院行“经皮椎间盘切吸术”，术后疗效不佳，常在本科行推拿、腰椎牵引等治疗，症状时轻时重，2002年1月症状加重至外院行“L4-5、L5-S1髓核摘出术”，术后仍感左下肢麻木无力，曾在本科门诊行推拿治疗症不减。入院症见：腰部酸痛，左下肢麻木无力，头昏乏力，舌质淡红，苔薄白，脉细涩。据舌脉症，导师辨为气虚血瘀证，治宜补气活血，通络止痛。处方：当归10g，地龙15g，川芎10g，桃仁6g，赤芍10g，红花6g，黄芪30g，怀牛膝15g，穿山甲15g，泽兰15g，艾叶10g，3剂，配合推拿治疗。再诊时，患者诉服药后略感胃中不适，拟前方加麦芽20g，枳壳10g，4剂。以后患者腰痛及下肢麻木明显减轻，上方加减服药月余，腰痛及左下肢麻木基本消失。