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【摘 要】 膝骨关节炎在中老年人群中尤为多见，主要症状包括膝关节疼痛、肿胀、活动受限等，并可伴有骨摩擦感，严重影响人们日常工作与生活。临床中针灸、针刀、中药外用以及手法等中医外治方法治疗膝骨关节炎取得较好的临床疗效。
【关键词】 骨关节炎，膝；中医外治；针灸；针刀；手法；综述
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种因关节软骨退行性改变引起的以骨质增生为主要表现的关节疾病。本病中老年人群常见，其中尤以女性多发。其症状表现为膝关节肿胀、上下楼梯疼痛、起立行走时膝关节酸痛不适，亦有患者表现为关节弹响。如不及时治疗，则会引起关节畸形导致关节功能丧失，其危害程度仅次于心脑血管疾病，是导致中老年人生活质量下降、造成社会经济损失和致残的主要疾病之一。据统计，我国60岁以上的老年人KOA发病率约为55%，70岁以上高达78%，随着年龄的增加发病率呈上升趋势，预计未来中国骨关节炎患者将超过5000万[1-2]。KOA属中医学“痹证”“骨痹”范畴，与人体的脏腑、经筋、经络、气血津液有着密切关系。中医学认为，肾藏精，主骨；肝藏血，主筋；脾主四肢肌肉。随着年龄的增加，肝肾亏虚、气血不足、骨髓生化不足，则会出现骨骼脆弱、肢体麻木、屈伸不利；脾气虚弱则会出现筋肉萎缩，关节疼痛、变形。中医药治疗KOA的治则应为补益肝肾、补益气血、健脾和胃，标本兼治。西医学研究认为，KOA的基本病理学变化过程包括关节软骨破坏后软骨下骨的增生和重建，KOA不仅是关节软骨疾病，更是累及骨、滑膜以及周围韧带和肌群的一种疾病[2]。随着病变发展，关节间隙可能完全消失，软骨下囊性变以及增生骨赘可能显著影响关节面导致关节畸形，最终发生膝关节的结构异常和功能障碍[3]。对KOA多采取保守治疗方法，目的在于及早控制症状、延缓病情发展。临床上西医内治多采用非甾体抗炎药口服等。由于这类药物对胃肠道刺激较大，患者依从性差。近年来，KOA的中医外治取得较好的临床疗效，并表现出良好的应用前景。本文将近年KOA常用中医外治研究进展做一综述。
1 针灸治疗
《针灸大成》云：“盖针砭所以通经脉，行气血、蠲邪扶正，故曰捷法，最奇者哉。”针灸具有祛风湿、散风寒、利关节、通经络、止痹痛之功，治疗KOA已取得了较好的疗效[4]。
1.1 针 刺 针刺是利用针具，通过一定的手法，刺激人体腧穴达到治疗作用的一种外治方法。李卫东[5]采用拔河针方法（①两针相向，先针刺至一定深度得气，再由轻至重同向捻转，达最大的耐受强度；②双手夹持两针用力相顶，使针感连为一线；③双手夹持两针反向用力，使针感消除）常规取穴治疗KOA患者50例，并以局部电针常规取穴作为对照，结果表明，拔河组疗效明显优于电针组。郭麒竹等[6]采用腹针治疗KOA患者30例，每次治疗前后，以及整个疗程前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分差异均有统计学意义（P < 0.001）。曹丹[7]对80例KOA患者采取阴陵泉、足三里、犊鼻、梁丘等为针刺辅助治疗穴位，每周治疗3～5次，4周为1个疗程，采用VAS评分和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）对疗效进行评估，结果显示，80例患者经过治疗后，VAS评分与WOMAC评分均明显下降，治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。陈腊云[8]观察对照组单独口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，试验组在对照组治疗基础上加用针灸治疗KOA，3个月后，试验组总有效率为93.02%，显著优于对照组的79.06%；并且试验组患者疼痛、肿胀以及功能障碍评分均明显低于对照组。
1.2 温针灸 温针灸是针刺和艾灸同时使用的一种方法，在针刺得气后将艾段或艾球插在针柄上点燃，热力通过辐射传导到皮肤的同时，也通过针身传入体内，达到治疗目的。其既发挥针刺的作用，又发挥艾灸的作用。周文春[9]观察电针与温针灸辨治肾虚髓亏型KOA急性加重期临床疗效，将90例患者随机分为2组，分别予电针和温针灸治疗。结果表明，电针组显愈率60.00%，总有效率82.22%；温针灸组显愈率48.89%，总有效率77.78%。2组疼痛缓解时间、僵硬缓解时间、关节肿胀消除时间、症状消失时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果说明，电针与温针灸治疗肾虚髓亏型KOA急性加重期各有优势，电针偏于镇痛，温针灸偏于缓解关节僵硬，2种疗法联合运用可优势互补，提高临床疗效。王晓玲等[10]将患侧膝关节X线Kellgren-Lawrence分级（K-L放射学标准分级）≥Ⅱ级，VAS评分≥3分的50例KOA患者随机分为观察组和对照组，观察组取穴犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中、合阳、风市，行温针灸治疗，每次约40 min，前6次治疗每日1次，后6次治疗隔日1次，12次为1个疗程，共3周。对照组未给予治疗，仅观察3周。结果表明，温针治疗KOA能够减轻疼痛，改善功能，提高伸屈肌力量（尤其是伸肌）和肌力平衡，臨床疗效较好。封百玉等[11]以内膝眼、外膝眼、梁丘、血海为主穴温针灸治疗KOA，结果显示，总有效率为97.7%。程少丹等[12]采用陆氏银质针温针灸治疗KOA患者100例，并以普通毫针温针灸治疗为对照组，结果治疗组的疗效明显优于对照组。因银质针由80%的白银制成，针体粗、针身长，导热性能好[13-14]，故在KOA的治疗中得到了广泛的应用[15]，并取得了较好的疗效[16]。由于温针灸既需有特殊的排烟设施，又需要采取措施防烫伤，使得温针灸在社区的运用推广受到了影响。胡安华等[17]将温针灸进行了改良，用温针电针综合治疗仪加热针身传导热量、红外线治疗仪辐射加热局部病灶治疗肾虚寒凝型KOA，并与电针治疗进行对照研究，结果表明，改良温针灸对肾虚寒凝型KOA具有治疗作用，尤其在止痛和改善躯体功能障碍方面更为明显。
1.3 电 针 电针疗法是在针刺得气后，在针上通上接近人体生物电的微量电流，利用针和电两种刺激以治疗疾病的方法，在KOA治疗中也取得了一定的疗效[18]。曹雪等[19]选用电针结合穴位注射疗法治疗KOA患者45例，对照组常规口服吲哚美辛，结果治疗组优良率和总有效率分别为93.3%和100%，高于对照组的66.7%和84.4%（P < 0.05）。范琰等[20]将适宜电针治疗的患者分为3组，分别进行中医综合治疗、陆氏健膝穴电针治疗和口服尼美舒利治疗，分别统计治疗成本、有效率及不良反应发生率。结果发现，陆氏健膝穴电针治疗操作简单、费用低、副作用小、安全性高，符合卫生经济学原则，值得临床推广应用。 2 针刀治疗
针刀疗法是一种在切开性手术的基础上结合针刺方法形成的中医微创技术，同时具有中医“针”和西医“刀”的特点。针刀疗法能够恢复膝关节生物力学平衡，松解粘连、刮除瘢痕、消除挛缩，改善微循环、降低骨内压，刺激经络、提高痛阈[21]。
针刀在膝关节周围软组织局部病变处进行有针对性的切割，对局部的结节或条索病变区进行剥离、松解，能有效恢复膝关节的力学平衡。同时形成一个人为的窦道，可使局部血液循环改善，加速对病理产物的吸收，以达到通则不痛的效果。何海军等[22]根据中医“经筋理论”，采用针刀联合关节腔注射玻璃酸钠治疗KOA（髌骨外侧高压综合征），治疗后6个月治疗组Lysholm膝关节功能评分优良率高于对照组（单纯膝关节注射玻璃酸钠）。任树军等[23]采用针刀治疗痰湿阻滞型KOA（膝关节滑膜皱襞综合征）患者48例，在VAS评分及Lysholm膝关节功能评分上均有明显改善，总有效率为91.67%。李炳奇等[24]采用射频针刀结合医用臭氧治疗KOA患者38例，经2次治疗后，总有效率为89.47%。李辉等[25]采用针刀结合导引治疗KOA患者33例，治疗16周后，针刀导引组的疗效优于针刀组、导引组。王翔等[26]采用针刀经筋层松解技术治疗KOA患者115例，治疗2周后对于缓解整体疼痛和恢复关节活动的疗效较好；但在僵硬和行走痛方面，针刀组和对照组（针灸组）比较，差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。李皎等[27]运用枝川疗法（用低浓度激素在压痛点或硬结点作扇形注射）结合小针刀治疗KOA患者60例，总有效率为98.3%。余红超等[28]运用清热除痹颗粒结合针刀治疗湿热型KOA（膝关节滑膜炎）患者30例，总有效率为93.33%。这一研究也表明，在运用针刀松解治疗的基础上，根据KOA的证候分型，辨证配合内服中药是可行、有效的治疗方法。
3 中药外用
中药外用以其历史悠久、疗效显著被临床广泛运用。可直接熏洗、外敷等方法借助药力，直接作用于患者膝关节局部，促进局部气血运行，从而改善关节内微循环，起到舒筋通络、祛风散寒等作用。中药外用的优点在于可直达患病部位，局部药物浓度高，能够形成较大的药物离子堆聚集于患处，从而达到起效迅速、药效持久等作用。
3.1 中药熏洗 张浩等[29]将112例KOA患者随机分为对照组和观察组，每组56例。观察组采用中药内服外洗法治疗，对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗，治疗1个月后，对照组总有效率为75.00%，观察组总有效率为94.60%。赵晓等[30]采用中药熏洗（药物组成：当归尾、川芎、赤芍、羌活、独活、威灵仙、铁包金、宽筋藤、骨碎补、续断、桑枝各30 g，乳香、没药、桂枝、红花、香加皮各15 g）治疗KOA患者80例，总有效率为90%。罗永青等[31]采用熏洗法治疗KOA患者
57例，以小活络丹合羌活胜湿汤加减（药物组成：地龙3 g、草乌6 g、川乌6 g、天南星3 g、乳香3 g、独活6 g、没药3 g、藁本9 g、防风6 g、蔓荆子6 g、伸筋草6 g、透骨草6 g、川芎6 g、威灵仙6 g）熏洗患处，总有效率为61.4%。何小智等[32]采用中药熏洗治疗KOA患者189例，经2个疗程共4周治疗后，总有效率为97%。晁卫红等[33]将50例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组25例。对照组给予口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用中药熏洗治疗。2个疗程后，对照组总有效率为88.00%，治疗组总有效率为96.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。俞飞等[34]将60例KOA患者随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组口服洛索洛芬鈉片加关节腔内注射玻璃酸钠，观察组采用海桐皮汤熏洗加关节腔内注射玻璃酸钠，治疗5周后，对照组总有效率为90.00%，观察组总有效率为93.33%；对照组出现胃痛3例，肝功能异常5例；观察组未出现不良反应，肝肾功能检查正常。
3.2 中药外敷 章春红等[35]采用自制清凉活化散（苏木、红花、血竭、大黄等）外敷患处及口服双氯芬酸二乙胺片加双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂治疗KOA急性期32例，结果总有效率为93.75%。范杰等[36]将86例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用跌打通痹膏外贴，每次1贴，8 h后去除，每日1次；对照组采用奇正消痛贴膏外贴。2组均以12 d为1个疗程。结果治疗组总有效率为93.0%，对照组总有效率为95.3%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。李慧英等[37]将60例中重度KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组辨证给予口服独活寄生汤加减，外敷双黄散，关节腔内注射玻璃酸钠；对照组给予口服双醋瑞因胶囊，外用吡罗昔康贴片，关节腔内注射玻璃酸钠。3周为1个疗程。治疗后2组膝关节VAS评分、WOMAC评分较治疗前均有显著改善，且治疗组优于对照组（P < 0.05）。李素琴[38]将180例KOA患者随机分为2组，每组90例。治疗组采用中药外敷治疗，对照组采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂治疗，观察周期1个月。治疗后，2组中医证候积分、VAS评分、WOMAC评分与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组中医证候积分与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。孟庆来等[39]采用中药熏洗加外敷法治疗早、中期KOA患者30例，分别于治疗前、治疗1周、2周及3周后观察VAS和JOA评分。结果显示，治疗前后VAS评分、JOA评分差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗3周的VAS评分最低、JOA评分最高。这也表明中药熏洗加外敷对减轻膝关节疼痛和改善膝关节功能疗效确切，为治疗早、中期KOA患者提供了较为理想的方案。
4 手法治疗
手法治疗是中医学最早防治疾病的方法之一，用于预防骨关节炎疗效确切。中医理论认为“通则不痛，痛则不通”“松则通，痛则不通”，手法具有活血行气、舒筋通络的作用，能较好地缓解关节疼痛及改善关节功能[40-41]。西医学认为，手法治疗可松解粘连，缓解肌肉痉挛、疼痛，使肌肉放松从而改善关节活动受限，达到延缓关节软骨退行性变的作用；并可以促进关节局部血液循环及代谢，加速局部炎性组织的吸收等[42]。 手法治疗KOA已有较为广泛的运用，其在缓解疼痛、改善肌肉僵硬、改进关节活动度方面具有优势，也因其费用低廉、治疗安全，患者依从性高。张树勇等[43]观察推髌按膝手法治疗肝肾亏虚型KOA，对照组采用磷酸氨基葡萄糖口服，治疗组在对照组治疗基础上采用推髌按膝手法治疗，结果治疗组疗效优于对照组（P < 0.01）。佟云等[44]运用手法结合正骨散外用治疗KOA患者30例，手法以按揉穴位及肌肉、韧带止点处，以患者感到酸胀适宜为度，而对照组仅单独使用正骨散外用治疗，15 d后，治疗组的KOA评分优于对照组（P < 0.05）。
刘永康等[45]以何天祥对本病的“筋骨同病，膝关节为宗筋所聚”理论认识为基础，辨筋施治，运用何氏理筋手法辅以其他中医传统外治法治疗重度KOA患者63例，结果总有效率为95.2%。结果表明，以何氏理筋手法为主，辅以其他中医传统外治法治疗重度KOA，可以显著改善关节功能，缓解临床症状，且不良反应少，是一种安全有效的治疗方法。莫达志等[46]以120例KOA患者作为观察组，43例KOA患者作为对照组，观察组在对照组治疗基础上加用推拿手法，即对患者大腿股四头肌和膝髌周围施以按揉法、拿捏法及?法，其次点按膝周穴位，如犊鼻、血海、鹤顶、膝眼等，结果观察组总有效率为83.33%，对照组总有效率
为69.77%。
5 小 结
综上所述，KOA的中医外治近年来取得了显著的进展。目前临床运用中医外治法治疗早、中期KOA，疗效确切。随着近年来对针灸疗法临床试验研究的深入，针灸疗法的优势也越来越多地引起国内外临床工作者的关注。针刀疗法是最具中医特色的微创技术，将中医学的针刺与西医学的手术刀相结合，无论其单用还是结合其他疗法治疗KOA均取得了良好疗效。中药外用是非常有特色的治疗方法，不仅有利于炎症的消退，能够促进局部组织的血液循环，并以其安全、有效等特点在临床中广泛运用。手法治疗具有无创、舒适等优点，在KOA的治疗中也得到了越来越多的运用。
西医内治方法副作用多，中医外治法越来越引起学者们的重视，多种外治法联合运用已成为临床的发展趋势。但是，中医对KOA的病机认识及证型鉴别尚待统一，而且多种外治法联合运用的具体频次、剂量以及组合有待进一步研究，以期能为临床治疗KOA提供更好的参考和指导。与此同时，针对不同分型、分期及分度治疗的研究还不足，以后应加强这些方面的研究。
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收稿日期：2017-06-19；修回日期：2017-09-26
【关键词】 骨关节炎，膝；中医外治；针灸；针刀；手法；综述
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种因关节软骨退行性改变引起的以骨质增生为主要表现的关节疾病。本病中老年人群常见，其中尤以女性多发。其症状表现为膝关节肿胀、上下楼梯疼痛、起立行走时膝关节酸痛不适，亦有患者表现为关节弹响。如不及时治疗，则会引起关节畸形导致关节功能丧失，其危害程度仅次于心脑血管疾病，是导致中老年人生活质量下降、造成社会经济损失和致残的主要疾病之一。据统计，我国60岁以上的老年人KOA发病率约为55%，70岁以上高达78%，随着年龄的增加发病率呈上升趋势，预计未来中国骨关节炎患者将超过5000万[1-2]。KOA属中医学“痹证”“骨痹”范畴，与人体的脏腑、经筋、经络、气血津液有着密切关系。中医学认为，肾藏精，主骨；肝藏血，主筋；脾主四肢肌肉。随着年龄的增加，肝肾亏虚、气血不足、骨髓生化不足，则会出现骨骼脆弱、肢体麻木、屈伸不利；脾气虚弱则会出现筋肉萎缩，关节疼痛、变形。中医药治疗KOA的治则应为补益肝肾、补益气血、健脾和胃，标本兼治。西医学研究认为，KOA的基本病理学变化过程包括关节软骨破坏后软骨下骨的增生和重建，KOA不仅是关节软骨疾病，更是累及骨、滑膜以及周围韧带和肌群的一种疾病[2]。随着病变发展，关节间隙可能完全消失，软骨下囊性变以及增生骨赘可能显著影响关节面导致关节畸形，最终发生膝关节的结构异常和功能障碍[3]。对KOA多采取保守治疗方法，目的在于及早控制症状、延缓病情发展。临床上西医内治多采用非甾体抗炎药口服等。由于这类药物对胃肠道刺激较大，患者依从性差。近年来，KOA的中医外治取得较好的临床疗效，并表现出良好的应用前景。本文将近年KOA常用中医外治研究进展做一综述。
1 针灸治疗
《针灸大成》云：“盖针砭所以通经脉，行气血、蠲邪扶正，故曰捷法，最奇者哉。”针灸具有祛风湿、散风寒、利关节、通经络、止痹痛之功，治疗KOA已取得了较好的疗效[4]。
1.1 针 刺 针刺是利用针具，通过一定的手法，刺激人体腧穴达到治疗作用的一种外治方法。李卫东[5]采用拔河针方法（①两针相向，先针刺至一定深度得气，再由轻至重同向捻转，达最大的耐受强度；②双手夹持两针用力相顶，使针感连为一线；③双手夹持两针反向用力，使针感消除）常规取穴治疗KOA患者50例，并以局部电针常规取穴作为对照，结果表明，拔河组疗效明显优于电针组。郭麒竹等[6]采用腹针治疗KOA患者30例，每次治疗前后，以及整个疗程前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分差异均有统计学意义（P < 0.001）。曹丹[7]对80例KOA患者采取阴陵泉、足三里、犊鼻、梁丘等为针刺辅助治疗穴位，每周治疗3～5次，4周为1个疗程，采用VAS评分和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）对疗效进行评估，结果显示，80例患者经过治疗后，VAS评分与WOMAC评分均明显下降，治疗前后比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。陈腊云[8]观察对照组单独口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，试验组在对照组治疗基础上加用针灸治疗KOA，3个月后，试验组总有效率为93.02%，显著优于对照组的79.06%；并且试验组患者疼痛、肿胀以及功能障碍评分均明显低于对照组。
1.2 温针灸 温针灸是针刺和艾灸同时使用的一种方法，在针刺得气后将艾段或艾球插在针柄上点燃，热力通过辐射传导到皮肤的同时，也通过针身传入体内，达到治疗目的。其既发挥针刺的作用，又发挥艾灸的作用。周文春[9]观察电针与温针灸辨治肾虚髓亏型KOA急性加重期临床疗效，将90例患者随机分为2组，分别予电针和温针灸治疗。结果表明，电针组显愈率60.00%，总有效率82.22%；温针灸组显愈率48.89%，总有效率77.78%。2组疼痛缓解时间、僵硬缓解时间、关节肿胀消除时间、症状消失时间比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。结果说明，电针与温针灸治疗肾虚髓亏型KOA急性加重期各有优势，电针偏于镇痛，温针灸偏于缓解关节僵硬，2种疗法联合运用可优势互补，提高临床疗效。王晓玲等[10]将患侧膝关节X线Kellgren-Lawrence分级（K-L放射学标准分级）≥Ⅱ级，VAS评分≥3分的50例KOA患者随机分为观察组和对照组，观察组取穴犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中、合阳、风市，行温针灸治疗，每次约40 min，前6次治疗每日1次，后6次治疗隔日1次，12次为1个疗程，共3周。对照组未给予治疗，仅观察3周。结果表明，温针治疗KOA能够减轻疼痛，改善功能，提高伸屈肌力量（尤其是伸肌）和肌力平衡，臨床疗效较好。封百玉等[11]以内膝眼、外膝眼、梁丘、血海为主穴温针灸治疗KOA，结果显示，总有效率为97.7%。程少丹等[12]采用陆氏银质针温针灸治疗KOA患者100例，并以普通毫针温针灸治疗为对照组，结果治疗组的疗效明显优于对照组。因银质针由80%的白银制成，针体粗、针身长，导热性能好[13-14]，故在KOA的治疗中得到了广泛的应用[15]，并取得了较好的疗效[16]。由于温针灸既需有特殊的排烟设施，又需要采取措施防烫伤，使得温针灸在社区的运用推广受到了影响。胡安华等[17]将温针灸进行了改良，用温针电针综合治疗仪加热针身传导热量、红外线治疗仪辐射加热局部病灶治疗肾虚寒凝型KOA，并与电针治疗进行对照研究，结果表明，改良温针灸对肾虚寒凝型KOA具有治疗作用，尤其在止痛和改善躯体功能障碍方面更为明显。
1.3 电 针 电针疗法是在针刺得气后，在针上通上接近人体生物电的微量电流，利用针和电两种刺激以治疗疾病的方法，在KOA治疗中也取得了一定的疗效[18]。曹雪等[19]选用电针结合穴位注射疗法治疗KOA患者45例，对照组常规口服吲哚美辛，结果治疗组优良率和总有效率分别为93.3%和100%，高于对照组的66.7%和84.4%（P < 0.05）。范琰等[20]将适宜电针治疗的患者分为3组，分别进行中医综合治疗、陆氏健膝穴电针治疗和口服尼美舒利治疗，分别统计治疗成本、有效率及不良反应发生率。结果发现，陆氏健膝穴电针治疗操作简单、费用低、副作用小、安全性高，符合卫生经济学原则，值得临床推广应用。 2 针刀治疗
针刀疗法是一种在切开性手术的基础上结合针刺方法形成的中医微创技术，同时具有中医“针”和西医“刀”的特点。针刀疗法能够恢复膝关节生物力学平衡，松解粘连、刮除瘢痕、消除挛缩，改善微循环、降低骨内压，刺激经络、提高痛阈[21]。
针刀在膝关节周围软组织局部病变处进行有针对性的切割，对局部的结节或条索病变区进行剥离、松解，能有效恢复膝关节的力学平衡。同时形成一个人为的窦道，可使局部血液循环改善，加速对病理产物的吸收，以达到通则不痛的效果。何海军等[22]根据中医“经筋理论”，采用针刀联合关节腔注射玻璃酸钠治疗KOA（髌骨外侧高压综合征），治疗后6个月治疗组Lysholm膝关节功能评分优良率高于对照组（单纯膝关节注射玻璃酸钠）。任树军等[23]采用针刀治疗痰湿阻滞型KOA（膝关节滑膜皱襞综合征）患者48例，在VAS评分及Lysholm膝关节功能评分上均有明显改善，总有效率为91.67%。李炳奇等[24]采用射频针刀结合医用臭氧治疗KOA患者38例，经2次治疗后，总有效率为89.47%。李辉等[25]采用针刀结合导引治疗KOA患者33例，治疗16周后，针刀导引组的疗效优于针刀组、导引组。王翔等[26]采用针刀经筋层松解技术治疗KOA患者115例，治疗2周后对于缓解整体疼痛和恢复关节活动的疗效较好；但在僵硬和行走痛方面，针刀组和对照组（针灸组）比较，差异无统计学意义（P ﹥ 0.05）。李皎等[27]运用枝川疗法（用低浓度激素在压痛点或硬结点作扇形注射）结合小针刀治疗KOA患者60例，总有效率为98.3%。余红超等[28]运用清热除痹颗粒结合针刀治疗湿热型KOA（膝关节滑膜炎）患者30例，总有效率为93.33%。这一研究也表明，在运用针刀松解治疗的基础上，根据KOA的证候分型，辨证配合内服中药是可行、有效的治疗方法。
3 中药外用
中药外用以其历史悠久、疗效显著被临床广泛运用。可直接熏洗、外敷等方法借助药力，直接作用于患者膝关节局部，促进局部气血运行，从而改善关节内微循环，起到舒筋通络、祛风散寒等作用。中药外用的优点在于可直达患病部位，局部药物浓度高，能够形成较大的药物离子堆聚集于患处，从而达到起效迅速、药效持久等作用。
3.1 中药熏洗 张浩等[29]将112例KOA患者随机分为对照组和观察组，每组56例。观察组采用中药内服外洗法治疗，对照组采用关节腔内注射玻璃酸钠治疗，治疗1个月后，对照组总有效率为75.00%，观察组总有效率为94.60%。赵晓等[30]采用中药熏洗（药物组成：当归尾、川芎、赤芍、羌活、独活、威灵仙、铁包金、宽筋藤、骨碎补、续断、桑枝各30 g，乳香、没药、桂枝、红花、香加皮各15 g）治疗KOA患者80例，总有效率为90%。罗永青等[31]采用熏洗法治疗KOA患者
57例，以小活络丹合羌活胜湿汤加减（药物组成：地龙3 g、草乌6 g、川乌6 g、天南星3 g、乳香3 g、独活6 g、没药3 g、藁本9 g、防风6 g、蔓荆子6 g、伸筋草6 g、透骨草6 g、川芎6 g、威灵仙6 g）熏洗患处，总有效率为61.4%。何小智等[32]采用中药熏洗治疗KOA患者189例，经2个疗程共4周治疗后，总有效率为97%。晁卫红等[33]将50例KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组25例。对照组给予口服盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用中药熏洗治疗。2个疗程后，对照组总有效率为88.00%，治疗组总有效率为96.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。俞飞等[34]将60例KOA患者随机分为观察组和对照组，每组30例。对照组口服洛索洛芬鈉片加关节腔内注射玻璃酸钠，观察组采用海桐皮汤熏洗加关节腔内注射玻璃酸钠，治疗5周后，对照组总有效率为90.00%，观察组总有效率为93.33%；对照组出现胃痛3例，肝功能异常5例；观察组未出现不良反应，肝肾功能检查正常。
3.2 中药外敷 章春红等[35]采用自制清凉活化散（苏木、红花、血竭、大黄等）外敷患处及口服双氯芬酸二乙胺片加双氯芬酸二乙胺乳胶剂外涂治疗KOA急性期32例，结果总有效率为93.75%。范杰等[36]将86例KOA患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用跌打通痹膏外贴，每次1贴，8 h后去除，每日1次；对照组采用奇正消痛贴膏外贴。2组均以12 d为1个疗程。结果治疗组总有效率为93.0%，对照组总有效率为95.3%，2组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。李慧英等[37]将60例中重度KOA患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组辨证给予口服独活寄生汤加减，外敷双黄散，关节腔内注射玻璃酸钠；对照组给予口服双醋瑞因胶囊，外用吡罗昔康贴片，关节腔内注射玻璃酸钠。3周为1个疗程。治疗后2组膝关节VAS评分、WOMAC评分较治疗前均有显著改善，且治疗组优于对照组（P < 0.05）。李素琴[38]将180例KOA患者随机分为2组，每组90例。治疗组采用中药外敷治疗，对照组采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂治疗，观察周期1个月。治疗后，2组中医证候积分、VAS评分、WOMAC评分与本组治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组中医证候积分与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。孟庆来等[39]采用中药熏洗加外敷法治疗早、中期KOA患者30例，分别于治疗前、治疗1周、2周及3周后观察VAS和JOA评分。结果显示，治疗前后VAS评分、JOA评分差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗3周的VAS评分最低、JOA评分最高。这也表明中药熏洗加外敷对减轻膝关节疼痛和改善膝关节功能疗效确切，为治疗早、中期KOA患者提供了较为理想的方案。
4 手法治疗
手法治疗是中医学最早防治疾病的方法之一，用于预防骨关节炎疗效确切。中医理论认为“通则不痛，痛则不通”“松则通，痛则不通”，手法具有活血行气、舒筋通络的作用，能较好地缓解关节疼痛及改善关节功能[40-41]。西医学认为，手法治疗可松解粘连，缓解肌肉痉挛、疼痛，使肌肉放松从而改善关节活动受限，达到延缓关节软骨退行性变的作用；并可以促进关节局部血液循环及代谢，加速局部炎性组织的吸收等[42]。 手法治疗KOA已有较为广泛的运用，其在缓解疼痛、改善肌肉僵硬、改进关节活动度方面具有优势，也因其费用低廉、治疗安全，患者依从性高。张树勇等[43]观察推髌按膝手法治疗肝肾亏虚型KOA，对照组采用磷酸氨基葡萄糖口服，治疗组在对照组治疗基础上采用推髌按膝手法治疗，结果治疗组疗效优于对照组（P < 0.01）。佟云等[44]运用手法结合正骨散外用治疗KOA患者30例，手法以按揉穴位及肌肉、韧带止点处，以患者感到酸胀适宜为度，而对照组仅单独使用正骨散外用治疗，15 d后，治疗组的KOA评分优于对照组（P < 0.05）。
刘永康等[45]以何天祥对本病的“筋骨同病，膝关节为宗筋所聚”理论认识为基础，辨筋施治，运用何氏理筋手法辅以其他中医传统外治法治疗重度KOA患者63例，结果总有效率为95.2%。结果表明，以何氏理筋手法为主，辅以其他中医传统外治法治疗重度KOA，可以显著改善关节功能，缓解临床症状，且不良反应少，是一种安全有效的治疗方法。莫达志等[46]以120例KOA患者作为观察组，43例KOA患者作为对照组，观察组在对照组治疗基础上加用推拿手法，即对患者大腿股四头肌和膝髌周围施以按揉法、拿捏法及?法，其次点按膝周穴位，如犊鼻、血海、鹤顶、膝眼等，结果观察组总有效率为83.33%，对照组总有效率
为69.77%。
5 小 结
综上所述，KOA的中医外治近年来取得了显著的进展。目前临床运用中医外治法治疗早、中期KOA，疗效确切。随着近年来对针灸疗法临床试验研究的深入，针灸疗法的优势也越来越多地引起国内外临床工作者的关注。针刀疗法是最具中医特色的微创技术，将中医学的针刺与西医学的手术刀相结合，无论其单用还是结合其他疗法治疗KOA均取得了良好疗效。中药外用是非常有特色的治疗方法，不仅有利于炎症的消退，能够促进局部组织的血液循环，并以其安全、有效等特点在临床中广泛运用。手法治疗具有无创、舒适等优点，在KOA的治疗中也得到了越来越多的运用。
西医内治方法副作用多，中医外治法越来越引起学者们的重视，多种外治法联合运用已成为临床的发展趋势。但是，中医对KOA的病机认识及证型鉴别尚待统一，而且多种外治法联合运用的具体频次、剂量以及组合有待进一步研究，以期能为临床治疗KOA提供更好的参考和指导。与此同时，针对不同分型、分期及分度治疗的研究还不足，以后应加强这些方面的研究。
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收稿日期：2017-06-19；修回日期：2017-09-26