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【摘 要】本文通过对实际案例的剖析，探讨了选择主要诊断的方法和技巧，提出对医生进行国际疾病分类知识的相关培训，并不断加强编码员的相关医学知识的学习和积累，做到二者默契配合，才能正确选择主要诊断。
【关键词】主要诊断；疾病分类； 编码
“诊断”是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后作出的结论性意见，它是临床医学的核心部分，是病案的灵魂[1]。国际疾病分类的技术性和复杂性是众所周知的，其中编码员工作的难点不仅体现在疑难编码的查找方面，即医师书写的诊断名称不能在ICD-10索引中直接找到，更主要体现在按照规则正确选择主要诊断上。
主要诊断的选择规则除了总则外，还有十余条其他规则及修饰规则等。由于临床医师对主要诊断选择的标准理解不够深刻，书写病历时的主要诊断往往与疾病分类的主要原则不一致。因此临床医师应该加强有关疾病编码知识的学习和培训，不断提高疾病编码知识水平，才能够适应未来工作的需要[2]。对于编码人员谙熟国家卫生部规定的主要诊断选择的规则以及编码的技巧和方法来说更加重要。笔者通过对几份实际案例的探讨，旨在能为大家实际工作带来启发和帮助。
案例1：患者以“上腹部痛1月余，发现胃息肉10余天”为主诉入院。入院后完善相关检查，予抑酸护胃、降压对症支持治疗。
出院诊断：胃息肉 慢性胃炎
嗜酸性粒细胞增多综合征
高血压3级 极高危
这是一份由消化科转入血液科的病案。首先我们应该了解嗜酸性粒细胞增多综合征的特点。无明显原因的原发性嗜酸性粒细胞增多征，其特征为周围血、骨髓及各种脏器组织广泛地被比较成熟的嗜酸性粒细胞浸润【3】。通过详细阅读病历，发现血常规，骨穿均有不同程度的嗜酸性粒细胞增多现象，胃镜示胃体扁平隆起，直径0.8cm。血液科主任医师查房后考虑为嗜酸性粒细胞增多导致的胃肠炎，并且据此制定治疗计划，腹痛症状即刻得到缓解。而在消化科按胃炎和胃息肉进行治疗的时候，症状一直没有改善。所以综上特点，可以确定该患应诊断为嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎。主要诊断的编码：嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎 K52.801
对于此份案例，我们应从中总结善于通过发现疾病诊断之间的相关关系而进一步进行主要诊断选择的经验。由于我们曾经掌握了嗜酸性粒细胞增多症和其引起胃炎临床表现的因果关系，所以才能够通过阅读病案进一步证实这个关系的存在，并且对其进行正确编码。从此份案例我们可以看出，编码员对医学知识的掌握在进行主要情况摘录中起着举足轻重的作用，并且编码工作还能够协助质控医生进行诊断修正工作。因此平时加强临床医学知识的学习和积累，对于不断的提升编码员的业务水平至关重要。
案例2：患者因“腰部扭伤后疼痛，活动受限5天”入院。腰椎间盘MRI：胸7、胸10-11椎管内占位，考虑为椎管内转移瘤可能性大，胸腰椎异常信号改变，考虑为多发骨转移瘤可能性大。查骨CT示：多发性骨破坏，转移瘤或多发性骨髓瘤可能性大。肿瘤标记物检查回报：F-PSA>50.00ng/ml。泌尿系彩超示：前列腺增大，建议泌尿外科会诊，患者家属拒绝行骨穿和进一步诊察。 入院后予以改善循环、营养神经、针灸等治疗。
出院诊断：多发性骨破坏
骨转移不除外，多发性骨髓瘤不除外
前列腺癌原发性可能性大
急性腰扭伤
腰椎间盘突出症
此份病案如果按照医生所给出的诊断进行编码，我们会感到无所适从，因为ICD里没有“多发性骨破坏”的编码，只有“骨疾患，未特指”的编码。但是此份病案所提及的骨破坏并不是没有病因病机的骨疾患。在这种情况下，我们首先要做的是与临床医师进行沟通，医师根据此次检查结果考虑骨破坏由于肿瘤导致的可能性比较大，只是因为骨穿结果未知，不能确诊是原发的还是继发的。又因前列腺癌的肿瘤标记物F-PSA>50.00ng/ml，医者考虑前列腺癌原发的可能性要大于多发性骨髓瘤，那么根据编码原则中将医生存疑的首位诊断作为肯定诊断来编码的规定，并且征求医生的意见后，此例应给出继发性骨恶性肿瘤的编码。因为原发灶的诊断依据不足，所以原发灶按部位不明編码。主要编码的诊断：多发性骨转移 c79.5
从此份案例我们能够看出医生诊断是秉着科学严谨的诊疗态度，但是我们编码工作者要考虑的是如何准确全面的将病案里的医疗信息尽量完整的提取出来，以备我们日后的医教研使用。后来的事实证明医生的考虑是完全正确的，患者二次入院泌外科，并且进行了穿刺活检，证实了原发病灶是前列腺癌。这份病案主要根据主要诊断选择规则和修饰规则的第5条来选择主要编码，它们分别是：因怀疑诊断入院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断；当有2个或2个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断[4] 。
DRGs分类的基础是病人的诊断，因此其研究的首要课题就是病例摘录，疾病诊断相关分组的合理性取决于病例摘录及疾病编码的质量[5]。 病案摘录是进行主要诊断选择的基础工作，而完整的高质量的病案摘录工作要由临床医生和编码工作者共同来完成。因为编码准确率折射出的是医生的诊断水平和编码员的编码水平，所以建议对医生进行疾病分类相关知识的培训，对编码员进行继续教育来不断充实和丰富临床医学知识，并且编码员与临床医生要常沟通，二者做到默契配合，才能筛选出完整准确的主要诊断。
参考文献：
[1] 赵远，芮金兵.临床医师如何写好住院病案[J].中国病案，2008，9（1）：14—15
[2] 焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志，2011，11（27）：11
[3] 陈灏珠主编《实用内科学》上册[M].人民卫生出版社， 2005年第12版：2399-2340
[4] 曹桂荣，刘爱民. 病案管理分册[M]. 医院管理学，2011年9月第2版：P260-264
[5] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10—1
【关键词】主要诊断；疾病分类； 编码
“诊断”是医师对病人身体状况及患病资料综合分析后作出的结论性意见，它是临床医学的核心部分，是病案的灵魂[1]。国际疾病分类的技术性和复杂性是众所周知的，其中编码员工作的难点不仅体现在疑难编码的查找方面，即医师书写的诊断名称不能在ICD-10索引中直接找到，更主要体现在按照规则正确选择主要诊断上。
主要诊断的选择规则除了总则外，还有十余条其他规则及修饰规则等。由于临床医师对主要诊断选择的标准理解不够深刻，书写病历时的主要诊断往往与疾病分类的主要原则不一致。因此临床医师应该加强有关疾病编码知识的学习和培训，不断提高疾病编码知识水平，才能够适应未来工作的需要[2]。对于编码人员谙熟国家卫生部规定的主要诊断选择的规则以及编码的技巧和方法来说更加重要。笔者通过对几份实际案例的探讨，旨在能为大家实际工作带来启发和帮助。
案例1：患者以“上腹部痛1月余，发现胃息肉10余天”为主诉入院。入院后完善相关检查，予抑酸护胃、降压对症支持治疗。
出院诊断：胃息肉 慢性胃炎
嗜酸性粒细胞增多综合征
高血压3级 极高危
这是一份由消化科转入血液科的病案。首先我们应该了解嗜酸性粒细胞增多综合征的特点。无明显原因的原发性嗜酸性粒细胞增多征，其特征为周围血、骨髓及各种脏器组织广泛地被比较成熟的嗜酸性粒细胞浸润【3】。通过详细阅读病历，发现血常规，骨穿均有不同程度的嗜酸性粒细胞增多现象，胃镜示胃体扁平隆起，直径0.8cm。血液科主任医师查房后考虑为嗜酸性粒细胞增多导致的胃肠炎，并且据此制定治疗计划，腹痛症状即刻得到缓解。而在消化科按胃炎和胃息肉进行治疗的时候，症状一直没有改善。所以综上特点，可以确定该患应诊断为嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎。主要诊断的编码：嗜酸性粒细胞增多性胃肠炎 K52.801
对于此份案例，我们应从中总结善于通过发现疾病诊断之间的相关关系而进一步进行主要诊断选择的经验。由于我们曾经掌握了嗜酸性粒细胞增多症和其引起胃炎临床表现的因果关系，所以才能够通过阅读病案进一步证实这个关系的存在，并且对其进行正确编码。从此份案例我们可以看出，编码员对医学知识的掌握在进行主要情况摘录中起着举足轻重的作用，并且编码工作还能够协助质控医生进行诊断修正工作。因此平时加强临床医学知识的学习和积累，对于不断的提升编码员的业务水平至关重要。
案例2：患者因“腰部扭伤后疼痛，活动受限5天”入院。腰椎间盘MRI：胸7、胸10-11椎管内占位，考虑为椎管内转移瘤可能性大，胸腰椎异常信号改变，考虑为多发骨转移瘤可能性大。查骨CT示：多发性骨破坏，转移瘤或多发性骨髓瘤可能性大。肿瘤标记物检查回报：F-PSA>50.00ng/ml。泌尿系彩超示：前列腺增大，建议泌尿外科会诊，患者家属拒绝行骨穿和进一步诊察。 入院后予以改善循环、营养神经、针灸等治疗。
出院诊断：多发性骨破坏
骨转移不除外，多发性骨髓瘤不除外
前列腺癌原发性可能性大
急性腰扭伤
腰椎间盘突出症
此份病案如果按照医生所给出的诊断进行编码，我们会感到无所适从，因为ICD里没有“多发性骨破坏”的编码，只有“骨疾患，未特指”的编码。但是此份病案所提及的骨破坏并不是没有病因病机的骨疾患。在这种情况下，我们首先要做的是与临床医师进行沟通，医师根据此次检查结果考虑骨破坏由于肿瘤导致的可能性比较大，只是因为骨穿结果未知，不能确诊是原发的还是继发的。又因前列腺癌的肿瘤标记物F-PSA>50.00ng/ml，医者考虑前列腺癌原发的可能性要大于多发性骨髓瘤，那么根据编码原则中将医生存疑的首位诊断作为肯定诊断来编码的规定，并且征求医生的意见后，此例应给出继发性骨恶性肿瘤的编码。因为原发灶的诊断依据不足，所以原发灶按部位不明編码。主要编码的诊断：多发性骨转移 c79.5
从此份案例我们能够看出医生诊断是秉着科学严谨的诊疗态度，但是我们编码工作者要考虑的是如何准确全面的将病案里的医疗信息尽量完整的提取出来，以备我们日后的医教研使用。后来的事实证明医生的考虑是完全正确的，患者二次入院泌外科，并且进行了穿刺活检，证实了原发病灶是前列腺癌。这份病案主要根据主要诊断选择规则和修饰规则的第5条来选择主要编码，它们分别是：因怀疑诊断入院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断；当有2个或2个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断[4] 。
DRGs分类的基础是病人的诊断，因此其研究的首要课题就是病例摘录，疾病诊断相关分组的合理性取决于病例摘录及疾病编码的质量[5]。 病案摘录是进行主要诊断选择的基础工作，而完整的高质量的病案摘录工作要由临床医生和编码工作者共同来完成。因为编码准确率折射出的是医生的诊断水平和编码员的编码水平，所以建议对医生进行疾病分类相关知识的培训，对编码员进行继续教育来不断充实和丰富临床医学知识，并且编码员与临床医生要常沟通，二者做到默契配合，才能筛选出完整准确的主要诊断。
参考文献：
[1] 赵远，芮金兵.临床医师如何写好住院病案[J].中国病案，2008，9（1）：14—15
[2] 焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志，2011，11（27）：11
[3] 陈灏珠主编《实用内科学》上册[M].人民卫生出版社， 2005年第12版：2399-2340
[4] 曹桂荣，刘爱民. 病案管理分册[M]. 医院管理学，2011年9月第2版：P260-264
[5] 秦安京.疾病分类编码准确是诊断相关分组（DRGs）的保障[J].中国病案，2007，8（7）：10—1