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[摘要]目的：观察采用矩形推进皮瓣进行面部小面积皮肤缺损修复的长期临床随访效果。方法：采用矩形推进皮瓣，对149例面部肿物患者手术切除后创面（直径范围0.6～1.5cm）进行一期手术修复。结果：术后皮瓣均一期愈合，无皮瓣坏死发生。随访3～36个月，146例皮瓣色泽正常，质地柔软，瘢痕轻微。3例近期出现轻度瘢痕增生，远期瘢痕逐渐淡化，但仍肉眼直观可见。结论：对于面部较小创面（建议直径≤1.5cm）的修复，矩形推进皮瓣具有变形小，瘢痕轻微的特点，远期效果良好，是一种可行、有效的治疗方法。
[关键词]推进皮瓣；皮肤缺损；长期随访
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）10-0015-03
Long-term follow-up study of repairing small skin defect on face using rectangular advance flap appliance
LI Lei， MA Teng-xiao， XIE Feng，ZHANG Zheng-wen
（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan Provincial People’s Hospital， Zhengzhou 450000，Henan，China）
Abstract： Objective To investigate the long-term follow-up effect of rectangular advance skin flap to repair small defect on face. Methods There were 149 cases with small skin defect（diameter range：0.6-1.5cm） one-stage operation on face excision wound surface by rectangular advance skin flap. Results All the flaps were primary healing with no skin flap necrosis，these cases were followed up 3 months to 36 months after operation. The flaps of 146 cases had natural color，soft texture and slight scar，3 cases were with slight hypertrophic scar.Although the forward scar gradually dilutes， we can still see it with naked eyes. Conclusion Using rectangular advance skin flap to repair small skin defect on face（recommended diameter≤1.5cm） is a long-term practicable and effective method it has several advantages， such as slight distortion and less scar.
Key words：advance skin flap；skin defect；long-term follow-up
面部肿物是皮肤外科最常见的疾病之一，对于其切除术后创面的修复笔者多采用植皮修复、扩张皮瓣修复或者分次切除的方法[1]，其各有适应证和优缺点。对于面部较小病变切除后的创面，可以考虑局部皮瓣法修复，常用的有矩形推进皮瓣、双叶皮瓣、旋转皮瓣、菱形皮瓣等，在临床上得到广泛的应用和报道[3，9-10]，但对于其术后长期的临床效果的观察，报道甚少，因此笔者对其中常用的矩形推进皮瓣进行了术后长期的临床随访。2008年7月-2011年4月，笔者对149例面部较小创面患者，采用矩形推进皮瓣修复，术后长期随访3～36个月，观察矩形皮瓣的长期临床效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2008年7月-2011年4月，共149例面部肿物一期切除的患者，其中男性80例，女性69例；年龄8～35岁，平均年龄18.5岁；病变性质：86例为色素痣，12例为皮脂腺痣，35例为海绵状血管瘤，8例为瘢痕，8例为疣状痣；缺损位置：91例位于颊部，12例位于额部，15例位于颏部，9例位于眉部，22例位于鼻唇周围；面积：病变切除后创面直径均为0.6～1.5cm，平均直径1.06cm。
1.2 手术方法
1.2.1 病变切除：完整切除病变，色素痣、皮脂腺痣、血管瘤等皮肤良性肿瘤距离边缘0.1～0.2cm切除，瘢痕于病变边缘直接切除。
1.2.2 皮瓣制备：根据创面位置和周围器官毗邻关系，在创面一侧沿上下缘作平行辅助切口，从皮下浅筋膜层剥离掀起，形成矩形单蒂皮瓣，长宽比均≤1：1。见图1a。
1.2.3 封闭创面：将皮瓣向缺损区域滑行推进，覆盖创面，必要时皮瓣蒂部切除小块三角形皮肤以消除“猫耳”。用5-0可吸收线缝合皮下层，6-0尼龙线缝合皮肤。见图1b。
1.3 术后处理及抗瘢痕治疗
术后常规换药，7d拆除缝线。术后6个月内使用美皮护瘢痕贴（瑞典莫尼克公司）进行持续抗瘢痕治疗。
2 结果
149例患者术后皮瓣均成活良好，切口一期愈合。拆线后辅以抗瘢痕药物应用。随访3～36个月，146例患者瘢痕轻微，外形美观，术后6个月、1年、2年、3年随访，终末随访（术后3年）绝大多数患者瘢痕已极其轻微，外形满意，见图2；3例患者由于术后过度活动牵拉引起局部凹陷，6月后复诊，外形恢复丰满，但发生轻度瘢痕增生。 3 讨论
3.1 面部皮肤缺损的特点及修复方式的选择
以往研究认为，面部创面直径小于1.5cm的病变建议直接切除缝合或分次切除，更大的病变才考虑皮瓣修复[2]。笔者认为，对于同样面积的创面或许在躯干部位，直接切除缝合是最简单有效的方法，但是相对于面部来说其所占比例依然较大，直接切除必然造成局部组织的牵拉变形，往往难以达到满意的效果。另一方面，也有学者认为，对于面部皮肤缺损，只要周围有足够的组织可用，全身和局部条件许可的情况下，尽可能的选择皮瓣进行修复[3]。而笔者认为，由于面部美学要求较高，器官毗邻关系复杂，可操作面积较小，较大创面使用皮瓣法可能造成局部牵拉严重，导致临近器官的移位、变形，难以达到满意的临床效果。因此，对于较大面积的面部创面应该考虑皮肤软组织扩张法或植皮手术修复。而对于面部较小病变切除后的创面，可以考虑局部矩形推进皮瓣法修复，经过笔者对比观察，建议对于缺损直径小于1.5cm的创面，可采用此方法修复。
3.2 手术中应注意的问题
3.2.1 由于矩形推进皮瓣是由真皮层血管网、真皮下血管网及皮下血管网供血的，因此在设计和制备皮时应注意长宽比不可过大[4]，本组所有病例的皮瓣长宽比均≤1：1，以此保证皮瓣血运正常。
3.2.2 本组中3例患者创面直径达到1.0～1.5cm，均位于口角周围，术中皮瓣分离层次稍浅，术后皮瓣周围牵拉较紧，形成凹陷。术后3月复诊时出现轻度瘢痕增生。因此皮瓣分离制备时层次不应过浅，尤其是蒂部，以防伤及血管网造成血运障碍。另外，必要时可在皮瓣根部设计切除两块三角形皮肤，即可修除“猫耳”，又可减少皮瓣远端张力，达到无张力缝合见图1a、b。但应注意一期手术不可过于追求“猫耳”的完全修除，这样做必然增加切口长度，继而产生更长的瘢痕，轻微的“猫耳”可在日后伤口愈合，瘢痕软化的过程中逐渐恢复平坦。
3.2.3 术中缝合切口时应注意选择合适的针距，过宽的针距无法达到切口的严密对合，而过窄的针距可造成远端皮瓣血运障碍。
3.3 与分次切除手术的比较
对于面部较小面积的病变，笔者通常采用分次切除、美容缝合的方法[5]，它具有手术操作简单的优点，但是矩形推进皮瓣与分次切除法相比具有独到的优势，总结如下：
3.3.1 矩形推进皮瓣可一期完成病变的切除和创面的修复，减少了手术次数，减轻患者负担，同时增强患者依从性。
3.3.2 以往笔者采用分次切除的方法时，经常见到一期术后病变范围缩小，但是由于拉拢缝合张力过大，到二期手术时，在原切口位置继发出现大而宽的瘢痕，有些患者甚至出现二期时病变和瘢痕的总面积超出原有病变大小的情况[6]。笔者分析这和一期手术缝合张力过大，术后皮肤弹性有限有关。而推进皮瓣则是利用周围皮肤的延展性，较好的避免了张力缝合的发生，较好的减轻了术后瘢痕。
3.3.3 分次切除手术操作过程中由于必须在原病变内缝合，因此对于色素痣等病变，一期术后针刺传播的情况屡有发生[7]，使得二期切除范围变大，这必然加大二期手术的难度。
3.3.4 对于一些面部特殊部位创面的修复，分次切除并缝合必然造成纵径的延长，严重者可导致临近器官的移位、变形，例如颏部纵形肿物切除缝合后造成切口延长导致红唇变形[8]；眉内肿物切除后眉变形的发生[9-10]，对于这些特殊部位肿物切除术后的创面修复，笔者认为应该首选皮瓣。
然而，矩形推进皮瓣并不是面部较小创面修复的唯一有效方法，例如对于直径<0.5cm的微小肿物，更适合一次切除缝合更为简单有效。因此，应当选择合适的适应证，笔者总结，对于直径0.5～1.5cm，边缘整齐，部位适合的情况下，矩形推进皮瓣是一种可行切有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]蔡薇，谢爱国，李磊，等.应用整形外科原则治疗老年人面部皮肤肿瘤[J].组织工程与重建外科杂志， 2009，5（2）：95-96.
[2]夏扬，归来，宋涛，等.颜面部皮肤肿瘤的切除与整形修复[J].中国肿瘤临床与康复，2007，14（3）：256.
[3]王焱，方方，赵亮，等.随意微小皮瓣在颜面部皮肤缺损Ⅰ期修复中的应用[J].中华皮肤科杂志，2007， 40（7）：393-395.
[4]王炜. 整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：103-104.
[5]岑晓勇.分次切除面部较大色素痣的体会[J].局解手术学杂志，2007，16（3）：186.
[6]张世涛，赵涛，等.色素痣分次切除术治疗疗效观察[J].中国美容医学，2011，20（5）：810.
[7]吴冬梅，杨镓宁，陈明懿，等.面部色素痣分次手术切除策略及临床效果分析[J].实用医院临床杂志，2012， 9（5）：114.
[8]Robinson JK. Segmental reconstruction of the face[J].Dermatol Surg，2004.30（1）：67-74.
[9]王金平. 多种皮肤缺损创面的美容修复体会[J].中国美容医学，2011，7（20）：1074.
[10]贺小虎，周同葵，巩梦童. A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16（8）：1045.
[收稿日期]2015-03-11 [修回日期]2015-04-20
编辑/张惠娟
[关键词]推进皮瓣；皮肤缺损；长期随访
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）10-0015-03
Long-term follow-up study of repairing small skin defect on face using rectangular advance flap appliance
LI Lei， MA Teng-xiao， XIE Feng，ZHANG Zheng-wen
（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Henan Provincial People’s Hospital， Zhengzhou 450000，Henan，China）
Abstract： Objective To investigate the long-term follow-up effect of rectangular advance skin flap to repair small defect on face. Methods There were 149 cases with small skin defect（diameter range：0.6-1.5cm） one-stage operation on face excision wound surface by rectangular advance skin flap. Results All the flaps were primary healing with no skin flap necrosis，these cases were followed up 3 months to 36 months after operation. The flaps of 146 cases had natural color，soft texture and slight scar，3 cases were with slight hypertrophic scar.Although the forward scar gradually dilutes， we can still see it with naked eyes. Conclusion Using rectangular advance skin flap to repair small skin defect on face（recommended diameter≤1.5cm） is a long-term practicable and effective method it has several advantages， such as slight distortion and less scar.
Key words：advance skin flap；skin defect；long-term follow-up
面部肿物是皮肤外科最常见的疾病之一，对于其切除术后创面的修复笔者多采用植皮修复、扩张皮瓣修复或者分次切除的方法[1]，其各有适应证和优缺点。对于面部较小病变切除后的创面，可以考虑局部皮瓣法修复，常用的有矩形推进皮瓣、双叶皮瓣、旋转皮瓣、菱形皮瓣等，在临床上得到广泛的应用和报道[3，9-10]，但对于其术后长期的临床效果的观察，报道甚少，因此笔者对其中常用的矩形推进皮瓣进行了术后长期的临床随访。2008年7月-2011年4月，笔者对149例面部较小创面患者，采用矩形推进皮瓣修复，术后长期随访3～36个月，观察矩形皮瓣的长期临床效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料
2008年7月-2011年4月，共149例面部肿物一期切除的患者，其中男性80例，女性69例；年龄8～35岁，平均年龄18.5岁；病变性质：86例为色素痣，12例为皮脂腺痣，35例为海绵状血管瘤，8例为瘢痕，8例为疣状痣；缺损位置：91例位于颊部，12例位于额部，15例位于颏部，9例位于眉部，22例位于鼻唇周围；面积：病变切除后创面直径均为0.6～1.5cm，平均直径1.06cm。
1.2 手术方法
1.2.1 病变切除：完整切除病变，色素痣、皮脂腺痣、血管瘤等皮肤良性肿瘤距离边缘0.1～0.2cm切除，瘢痕于病变边缘直接切除。
1.2.2 皮瓣制备：根据创面位置和周围器官毗邻关系，在创面一侧沿上下缘作平行辅助切口，从皮下浅筋膜层剥离掀起，形成矩形单蒂皮瓣，长宽比均≤1：1。见图1a。
1.2.3 封闭创面：将皮瓣向缺损区域滑行推进，覆盖创面，必要时皮瓣蒂部切除小块三角形皮肤以消除“猫耳”。用5-0可吸收线缝合皮下层，6-0尼龙线缝合皮肤。见图1b。
1.3 术后处理及抗瘢痕治疗
术后常规换药，7d拆除缝线。术后6个月内使用美皮护瘢痕贴（瑞典莫尼克公司）进行持续抗瘢痕治疗。
2 结果
149例患者术后皮瓣均成活良好，切口一期愈合。拆线后辅以抗瘢痕药物应用。随访3～36个月，146例患者瘢痕轻微，外形美观，术后6个月、1年、2年、3年随访，终末随访（术后3年）绝大多数患者瘢痕已极其轻微，外形满意，见图2；3例患者由于术后过度活动牵拉引起局部凹陷，6月后复诊，外形恢复丰满，但发生轻度瘢痕增生。 3 讨论
3.1 面部皮肤缺损的特点及修复方式的选择
以往研究认为，面部创面直径小于1.5cm的病变建议直接切除缝合或分次切除，更大的病变才考虑皮瓣修复[2]。笔者认为，对于同样面积的创面或许在躯干部位，直接切除缝合是最简单有效的方法，但是相对于面部来说其所占比例依然较大，直接切除必然造成局部组织的牵拉变形，往往难以达到满意的效果。另一方面，也有学者认为，对于面部皮肤缺损，只要周围有足够的组织可用，全身和局部条件许可的情况下，尽可能的选择皮瓣进行修复[3]。而笔者认为，由于面部美学要求较高，器官毗邻关系复杂，可操作面积较小，较大创面使用皮瓣法可能造成局部牵拉严重，导致临近器官的移位、变形，难以达到满意的临床效果。因此，对于较大面积的面部创面应该考虑皮肤软组织扩张法或植皮手术修复。而对于面部较小病变切除后的创面，可以考虑局部矩形推进皮瓣法修复，经过笔者对比观察，建议对于缺损直径小于1.5cm的创面，可采用此方法修复。
3.2 手术中应注意的问题
3.2.1 由于矩形推进皮瓣是由真皮层血管网、真皮下血管网及皮下血管网供血的，因此在设计和制备皮时应注意长宽比不可过大[4]，本组所有病例的皮瓣长宽比均≤1：1，以此保证皮瓣血运正常。
3.2.2 本组中3例患者创面直径达到1.0～1.5cm，均位于口角周围，术中皮瓣分离层次稍浅，术后皮瓣周围牵拉较紧，形成凹陷。术后3月复诊时出现轻度瘢痕增生。因此皮瓣分离制备时层次不应过浅，尤其是蒂部，以防伤及血管网造成血运障碍。另外，必要时可在皮瓣根部设计切除两块三角形皮肤，即可修除“猫耳”，又可减少皮瓣远端张力，达到无张力缝合见图1a、b。但应注意一期手术不可过于追求“猫耳”的完全修除，这样做必然增加切口长度，继而产生更长的瘢痕，轻微的“猫耳”可在日后伤口愈合，瘢痕软化的过程中逐渐恢复平坦。
3.2.3 术中缝合切口时应注意选择合适的针距，过宽的针距无法达到切口的严密对合，而过窄的针距可造成远端皮瓣血运障碍。
3.3 与分次切除手术的比较
对于面部较小面积的病变，笔者通常采用分次切除、美容缝合的方法[5]，它具有手术操作简单的优点，但是矩形推进皮瓣与分次切除法相比具有独到的优势，总结如下：
3.3.1 矩形推进皮瓣可一期完成病变的切除和创面的修复，减少了手术次数，减轻患者负担，同时增强患者依从性。
3.3.2 以往笔者采用分次切除的方法时，经常见到一期术后病变范围缩小，但是由于拉拢缝合张力过大，到二期手术时，在原切口位置继发出现大而宽的瘢痕，有些患者甚至出现二期时病变和瘢痕的总面积超出原有病变大小的情况[6]。笔者分析这和一期手术缝合张力过大，术后皮肤弹性有限有关。而推进皮瓣则是利用周围皮肤的延展性，较好的避免了张力缝合的发生，较好的减轻了术后瘢痕。
3.3.3 分次切除手术操作过程中由于必须在原病变内缝合，因此对于色素痣等病变，一期术后针刺传播的情况屡有发生[7]，使得二期切除范围变大，这必然加大二期手术的难度。
3.3.4 对于一些面部特殊部位创面的修复，分次切除并缝合必然造成纵径的延长，严重者可导致临近器官的移位、变形，例如颏部纵形肿物切除缝合后造成切口延长导致红唇变形[8]；眉内肿物切除后眉变形的发生[9-10]，对于这些特殊部位肿物切除术后的创面修复，笔者认为应该首选皮瓣。
然而，矩形推进皮瓣并不是面部较小创面修复的唯一有效方法，例如对于直径<0.5cm的微小肿物，更适合一次切除缝合更为简单有效。因此，应当选择合适的适应证，笔者总结，对于直径0.5～1.5cm，边缘整齐，部位适合的情况下，矩形推进皮瓣是一种可行切有效的治疗方法。
[参考文献]
[1]蔡薇，谢爱国，李磊，等.应用整形外科原则治疗老年人面部皮肤肿瘤[J].组织工程与重建外科杂志， 2009，5（2）：95-96.
[2]夏扬，归来，宋涛，等.颜面部皮肤肿瘤的切除与整形修复[J].中国肿瘤临床与康复，2007，14（3）：256.
[3]王焱，方方，赵亮，等.随意微小皮瓣在颜面部皮肤缺损Ⅰ期修复中的应用[J].中华皮肤科杂志，2007， 40（7）：393-395.
[4]王炜. 整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：103-104.
[5]岑晓勇.分次切除面部较大色素痣的体会[J].局解手术学杂志，2007，16（3）：186.
[6]张世涛，赵涛，等.色素痣分次切除术治疗疗效观察[J].中国美容医学，2011，20（5）：810.
[7]吴冬梅，杨镓宁，陈明懿，等.面部色素痣分次手术切除策略及临床效果分析[J].实用医院临床杂志，2012， 9（5）：114.
[8]Robinson JK. Segmental reconstruction of the face[J].Dermatol Surg，2004.30（1）：67-74.
[9]王金平. 多种皮肤缺损创面的美容修复体会[J].中国美容医学，2011，7（20）：1074.
[10]贺小虎，周同葵，巩梦童. A-T形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用[J].中国美容医学，2007，16（8）：1045.
[收稿日期]2015-03-11 [修回日期]2015-04-20
编辑/张惠娟