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目的：探讨寻找有效干预措施，切实降低孕产妇死亡率。方法：回顾分析2009年孕产妇死亡个案资料。结果：①孕产妇死亡145例，死亡率为57．12／10万，死亡率逐渐下降；②孕产妇死亡最高原因为产科出血；③死亡孕产妇分娩地点发生了变化，在家中、途中分娩死亡的人数逐渐减少，在乡及以上医院分娩死亡人数增加。结论：需规范高危孕产妇管理，加强县级产科妇急救中心建设，严格产科资格准入，进一步开展产科出血知识培训。