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摘要：目的 探讨剖宫产同时子宫肌瘤切除术中连续锁边缝合子宫创面的安全性及可行性。方法 回顾性分析入院186例剖宫产同时子宫肌瘤切除患者的临床资料，其中93例为改良连续缝合子宫创面全层（研究组），93例为间断缝合或连续缝合关闭子宫创面（对照组）。结果 研究组与对照组相比，手术时间缩短，出血减少，且差异有统计学意义（P<0.05）。术后肛门排气时间，术后病率及住院时间等到各方面比较无统计学意义（P>0.05）。结论 对于有经验的产科医生，剖宫产同时切除子宫肌瘤改良连续锁边缝合子宫创面的方法安全、可行。
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；切除；安全
子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%[1]。由于晚婚、晚育妇女的增多以及高新医疗检测手段的应用，以及剖宫产率提高，发现妊娠合并子宫肌瘤明显增高。然而剖宫产同时是否对肌瘤进行切除，一直存在争议，近年来，已经有很多资料证明剖宫产同时切除子宫肌瘤的可行性[2]。本文回顾性分析我院186例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时切除子宫肌瘤，经过顺利，采用连续锁边缝合子宫创面的方法更缩短手术时间、减少创面出血，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月至2014年3月在我院剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的患者186例，随机选择93例作为研究组，93例作为对照组。入组前均告知孕妇知情同意，并征得医院伦理委员会同意。年龄21～42岁，平均27.56±2.47岁，孕周35+6～41+2周，平均39.10±1.16 周，初产妇142例，经产妇44例。63例孕前诊断子宫肌瘤，25例孕期诊断，98例术中诊断。子宮肌瘤位置：浆膜下13例，肌壁间46例，粘膜下1例；单发91例，多发95例，数目2～6个，直径0.6～9cm。两组均无内外科并发症，两组年龄、孕周无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均选取用腰硬联合麻醉，剖宫产操作采用经腹耻骨联合上横切口或脐耻之间纵切口，子宫下段横切口。均先行剖宫产，然后切除肌瘤。子宫肌瘤切除操作与非孕期基本相同。先行剖宫产，娩出胎儿及胎盘，清理宫腔。胎儿娩出后静脉、宫体各注射20U，切除子宫肌瘤时视子宫收缩情况给予静脉滴注缩宫素20U或（和）米索前列醇400?g 舌下含服。近子宫下段切口处肌瘤，不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，瘤腔小的则直接缝合切口，瘤腔大的则先缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。研究组切除子宫肌瘤后，用 1-0 可吸收线第一针自切口一端外0.5～1cm 处缝合并打结，再连续全层锁边缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5～1cm处。对照组间断缝合子宫创面浆肌层，间断加强。两组常规围手术期使用抗生素，胎儿娩出断脐后给抗生素一次，常规使用缩宫素 20U静滴3天。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率。同时统计子宫肌瘤切除术后病理检查结果。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件统计分析数据，计量资料均数以x±s表示，比较用t检验，计数资料比较用x2检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中术中术后情况比较 研究组与对照组相比，子宫肌瘤切除时手术时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义（P<0.05），术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。两组患者中无一例子宫切除。
2.2 研究组、对照组子宫肌瘤切除术后病理检查结果 均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性23例，其中红色变性8例，玻璃样变6例，囊性变5例，恶性变0例，富于细胞4例。
3 讨论
3.1 剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的可行性 妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，对妊娠合并子宫肌瘤的患者剖宫产术中是否应该同时行子宫肌瘤切除术，这是一直困扰妇产科医生的问题，一直存在争议[3]。因为肌瘤不发生变性、疼痛，一般无症状，尤其是经阴道分娩时易被忽略。只有认真完善产前检查以及超声检查才能发现子宫肌瘤的存在。传统观念认为，剖宫手术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至严重出血而致子宫切除，故在剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易切除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般多不主张同时行肌瘤切除术。但是随着相关研究的不断进展，这种观念正在逐渐发生转变。目前多主张[4]在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤切除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少了产后出血、降低了产褥感染率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变。妊娠时，子宫肌瘤边界较清晰，容易分离，而且此时子宫对缩宫素敏感，术中一并行肌瘤切除术出血量反而少于一般非妊娠子宫肌瘤切除术。而且可以减少产后子宫肌瘤影响子宫收缩造成产后出血的潜在风险，免除患者日后再次手术的痛苦，对于有经验的产科医生在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，通常不会带来严重并发症及大的危险。
3.2 剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的优点 妊娠期子宫壁血供丰富，一般采用间断缝合方法或连续缝合法针脚处易渗血，且越缝越出血。另需采用局部压迫止血及促子宫收缩药物方能解决问题，甚至个别病例创面覆盖上止血纱布。①妊娠合并子宫肌瘤的产妇，因妊娠后子宫血供丰富，故子宫肌瘤切除创面可能出血较多，必须加强常规准备，子宫收缩药物如缩宫素、米索前列醇等，以及备血。施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎及妊娠子宫切除术。②选择合适的子宫切口，子宫下切口处肌瘤不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，宫体上的子宫肌瘤，多采用纵形切口直达瘤核，避开宫角及子宫血管。③一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔切除，余均应先缝合剖宫产切口，再切除子宫肌瘤。④尽量避免局部注射缩宫素或垂体后叶素，以免增加子宫上针脚，增加渗血。⑤分离肌瘤及缝隙合创面时，助手可徒手压迫子宫，肌瘤旁肌层，减少创面出血。⑥剖宫产同时行子宫肌瘤切除者，术后必须加强子宫收缩及预防感染。笔者采用改良连续锁边缝合法，即缝闭瘤腔后，用 1-0 可吸收线第一针自切口一端外0.5～1cm 处缝合并打结，再连续全层锁边缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5～1cm处。打结后无针脚渗血，因其本身已将创面的面积缩小，起到局部压迫收缩子宫的作用。所有研究组病例均无需再次加强或采用其他止血措施，既缩短了手术时间，又减少了患者出血量。 3.3 剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的注意事项 如肌瘤较大，在切除前可于阔韧带无血管区打洞，止血带捆扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉上行支，减少肌瘤切除时出血。肌瘤切除时找到肌瘤与宫壁的界限后予以分离，可采用边电凝包膜血管边分离的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输卵管、输尿管损伤[5]。缝合肌瘤瘤腔时可于肌瘤基底部大“8”字缝合一针，既起到止血作用，又减小剩余瘤腔缝合时的张力。因切除子宫肌瘤表面组织面积大，大“8”字缝合打结可以保证止血效果及不留死腔。妊娠合并子宫肌瘤的情况比较复杂，不能一概而论，大多数子宫肌瘤切除术对妇产科医生来说都不会有困难。但是不同于妇科手术以切除病灶为目的，剖宫产手术是以娩出胎儿及其附属物为主要目的，因此术中应尽量避免产后出血和剖宫产术中同时切除子宫，以免给患者带来精神和经济上的重大压力[6]。综上所述，本文结果显示，只要严格掌握手术适应证，有充足的术前准备，严格手术操作规程，对于妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产术中同时行肌瘤切除术是可行而且安全的，而采用连续锁边缝合子宫创面的方法可以大大降低因子宫肌瘤影响子宫收缩导致的产后出血及产褥病率的发生，同时避免了患者再行子宫肌瘤切除术，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]陈秋萍.48例妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中切除疗效[J].中国富有健康研究，2013，24（4）：600-601.
[2]杨丽晔，崔友红，张摇梅，等.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术160例临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20（2）：361-362.
[3]叶寨芳.剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除95例临床分析[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：80-81.
[4]徐晓红.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术猿源园例临床体会[J].中国全科医学，2010，13（11B）：3684-3685.
[5]申屠飞兰，王银雪，胡旭碧.剖宫产同时剔除子宫肌瘤122例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：630-631.
[6]鐘珊珊.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤剔除的临床效果观察[J].中国当代医药，2011，18（22）：44-45.
关键词：剖宫产；子宫肌瘤；切除；安全
子宫肌瘤是生育期妇女最常见的盆腔良性肿瘤，肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%[1]。由于晚婚、晚育妇女的增多以及高新医疗检测手段的应用，以及剖宫产率提高，发现妊娠合并子宫肌瘤明显增高。然而剖宫产同时是否对肌瘤进行切除，一直存在争议，近年来，已经有很多资料证明剖宫产同时切除子宫肌瘤的可行性[2]。本文回顾性分析我院186例妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时切除子宫肌瘤，经过顺利，采用连续锁边缝合子宫创面的方法更缩短手术时间、减少创面出血，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月至2014年3月在我院剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的患者186例，随机选择93例作为研究组，93例作为对照组。入组前均告知孕妇知情同意，并征得医院伦理委员会同意。年龄21～42岁，平均27.56±2.47岁，孕周35+6～41+2周，平均39.10±1.16 周，初产妇142例，经产妇44例。63例孕前诊断子宫肌瘤，25例孕期诊断，98例术中诊断。子宮肌瘤位置：浆膜下13例，肌壁间46例，粘膜下1例；单发91例，多发95例，数目2～6个，直径0.6～9cm。两组均无内外科并发症，两组年龄、孕周无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 两组均选取用腰硬联合麻醉，剖宫产操作采用经腹耻骨联合上横切口或脐耻之间纵切口，子宫下段横切口。均先行剖宫产，然后切除肌瘤。子宫肌瘤切除操作与非孕期基本相同。先行剖宫产，娩出胎儿及胎盘，清理宫腔。胎儿娩出后静脉、宫体各注射20U，切除子宫肌瘤时视子宫收缩情况给予静脉滴注缩宫素20U或（和）米索前列醇400?g 舌下含服。近子宫下段切口处肌瘤，不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，瘤腔小的则直接缝合切口，瘤腔大的则先缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。研究组切除子宫肌瘤后，用 1-0 可吸收线第一针自切口一端外0.5～1cm 处缝合并打结，再连续全层锁边缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5～1cm处。对照组间断缝合子宫创面浆肌层，间断加强。两组常规围手术期使用抗生素，胎儿娩出断脐后给抗生素一次，常规使用缩宫素 20U静滴3天。
1.3 观察指标
手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率。同时统计子宫肌瘤切除术后病理检查结果。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0软件统计分析数据，计量资料均数以x±s表示，比较用t检验，计数资料比较用x2检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中术中术后情况比较 研究组与对照组相比，子宫肌瘤切除时手术时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义（P<0.05），术后肛门排气时间、术后住院时间、术后病率差异无统计学意义（P>0.05），见表 1。两组患者中无一例子宫切除。
2.2 研究组、对照组子宫肌瘤切除术后病理检查结果 均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性23例，其中红色变性8例，玻璃样变6例，囊性变5例，恶性变0例，富于细胞4例。
3 讨论
3.1 剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的可行性 妊娠合并子宫肌瘤属高危妊娠，对妊娠合并子宫肌瘤的患者剖宫产术中是否应该同时行子宫肌瘤切除术，这是一直困扰妇产科医生的问题，一直存在争议[3]。因为肌瘤不发生变性、疼痛，一般无症状，尤其是经阴道分娩时易被忽略。只有认真完善产前检查以及超声检查才能发现子宫肌瘤的存在。传统观念认为，剖宫手术中同时切除肌瘤易造成出血和感染，甚至严重出血而致子宫切除，故在剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易切除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外，一般多不主张同时行肌瘤切除术。但是随着相关研究的不断进展，这种观念正在逐渐发生转变。目前多主张[4]在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤切除术，避免分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少了产后出血、降低了产褥感染率，同时又可以终止肌瘤继续发展及恶变。妊娠时，子宫肌瘤边界较清晰，容易分离，而且此时子宫对缩宫素敏感，术中一并行肌瘤切除术出血量反而少于一般非妊娠子宫肌瘤切除术。而且可以减少产后子宫肌瘤影响子宫收缩造成产后出血的潜在风险，免除患者日后再次手术的痛苦，对于有经验的产科医生在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术，通常不会带来严重并发症及大的危险。
3.2 剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的优点 妊娠期子宫壁血供丰富，一般采用间断缝合方法或连续缝合法针脚处易渗血，且越缝越出血。另需采用局部压迫止血及促子宫收缩药物方能解决问题，甚至个别病例创面覆盖上止血纱布。①妊娠合并子宫肌瘤的产妇，因妊娠后子宫血供丰富，故子宫肌瘤切除创面可能出血较多，必须加强常规准备，子宫收缩药物如缩宫素、米索前列醇等，以及备血。施术者必须技术娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎及妊娠子宫切除术。②选择合适的子宫切口，子宫下切口处肌瘤不必另行切口，可直接从切口缘处分离瘤体，宫体上的子宫肌瘤，多采用纵形切口直达瘤核，避开宫角及子宫血管。③一般先作剖宫产，除粘膜下肌瘤经宫腔切除，余均应先缝合剖宫产切口，再切除子宫肌瘤。④尽量避免局部注射缩宫素或垂体后叶素，以免增加子宫上针脚，增加渗血。⑤分离肌瘤及缝隙合创面时，助手可徒手压迫子宫，肌瘤旁肌层，减少创面出血。⑥剖宫产同时行子宫肌瘤切除者，术后必须加强子宫收缩及预防感染。笔者采用改良连续锁边缝合法，即缝闭瘤腔后，用 1-0 可吸收线第一针自切口一端外0.5～1cm 处缝合并打结，再连续全层锁边缝合子宫浆肌层至切口另一端外0.5～1cm处。打结后无针脚渗血，因其本身已将创面的面积缩小，起到局部压迫收缩子宫的作用。所有研究组病例均无需再次加强或采用其他止血措施，既缩短了手术时间，又减少了患者出血量。 3.3 剖宫产术中同时切除子宫肌瘤的注意事项 如肌瘤较大，在切除前可于阔韧带无血管区打洞，止血带捆扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉上行支，减少肌瘤切除时出血。肌瘤切除时找到肌瘤与宫壁的界限后予以分离，可采用边电凝包膜血管边分离的方法，逐步将肌瘤剥出，以减少创面出血。对于靠近子宫动静脉、输尿管、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管破裂及输卵管、输尿管损伤[5]。缝合肌瘤瘤腔时可于肌瘤基底部大“8”字缝合一针，既起到止血作用，又减小剩余瘤腔缝合时的张力。因切除子宫肌瘤表面组织面积大，大“8”字缝合打结可以保证止血效果及不留死腔。妊娠合并子宫肌瘤的情况比较复杂，不能一概而论，大多数子宫肌瘤切除术对妇产科医生来说都不会有困难。但是不同于妇科手术以切除病灶为目的，剖宫产手术是以娩出胎儿及其附属物为主要目的，因此术中应尽量避免产后出血和剖宫产术中同时切除子宫，以免给患者带来精神和经济上的重大压力[6]。综上所述，本文结果显示，只要严格掌握手术适应证，有充足的术前准备，严格手术操作规程，对于妊娠合并子宫肌瘤者剖宫产术中同时行肌瘤切除术是可行而且安全的，而采用连续锁边缝合子宫创面的方法可以大大降低因子宫肌瘤影响子宫收缩导致的产后出血及产褥病率的发生，同时避免了患者再行子宫肌瘤切除术，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]陈秋萍.48例妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中切除疗效[J].中国富有健康研究，2013，24（4）：600-601.
[2]杨丽晔，崔友红，张摇梅，等.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术160例临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20（2）：361-362.
[3]叶寨芳.剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除95例临床分析[J].浙江创伤外科，2012，17（1）：80-81.
[4]徐晓红.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术猿源园例临床体会[J].中国全科医学，2010，13（11B）：3684-3685.
[5]申屠飞兰，王银雪，胡旭碧.剖宫产同时剔除子宫肌瘤122例临床分析[J].实用妇产科杂志，2009，25（10）：630-631.
[6]鐘珊珊.妊娠合并子宫肌瘤行剖宫产术中肌瘤剔除的临床效果观察[J].中国当代医药，2011，18（22）：44-45.