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摘 要 目的：探讨新生儿高胆红素血症的相关病因。方法：对300例高胆红素血症患者的发病相关因素进行回顾性分析。结果：300例患者中，感染因素130例，围产因素65例，母乳性黄疸40例，早产因素40例，溶血因素18例，代谢性疾病7例。治愈288例，未愈12例。结论：感染因素仍居首位，在非感染性黄疸中，母乳因素及早产因素均增加。但因患黄疸的早产儿死亡率下降。对具有高胆红素血症致病因素的新生儿及早寻找病因、早期干预尤为重要。
关键词 新生儿 高胆红素血症 相关因素
新生儿黄疸是临床上新生儿时期的一种常见病，多数是由于血清中游离的胆红素异常增高导致，是由于胆红素在体内积聚而导致血中胆红素水平升高而出现皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症。临床分为生理性黄疸和病理性黄疸。病理性黄疸是指黄疸程度超过生理性黄疸的范围，亦称为高胆红素血症，其发生率占住院新生儿的首位，30%～50%[1]。血清中未结合胆红素过高，可通过血脑屏障使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病，故应尽早明确病因，进行早期干预及治疗。2011年1月～2012年1月收治新生儿黄疸患儿300例，进行治疗，效果良好。现将结果报告如下。
资料与方法
2011年1月～2012年1月收治新生儿黄疸患儿300例，男182例，女118例，男女比例1.5：1，足月儿186例，早产儿106例，过期儿8例，年龄1～28天，平均12天。其中胎龄<35周2例，35～37周104例；顺产162例，剖宫产135例，产钳3例。其中268例符合高胆红素血症诊断标准（研究组）；32例符合生理性黄疸诊断标准（对照组）。
诊断标准：新生儿生理性黄疸诊断标准：出生后2～3天出现黄疸，4～6天达到高峰，血胆红素水平足月儿<220.6μmol/L（12.9mg/dL）、早产儿<256.5μmol/L（15mg/dL）。足月儿生后2周黄疸消退、早产儿3～4周黄疽消退。新生儿病理性黄疸（高胆红素血症）诊断标准[2]：出生后24小时内出现黄疸、血胆红素>102μmol/L（6mg/dL），足月儿血胆红素浓度>220.6μmol/L、早产儿>256.5μmol/L，血清直接胆红素>26μmol/L，血胆红素每天上升>85μmol/L，黄疸持续时间延长（足月儿>2周、早产儿>4周）或退而复现，具备以上五条中任何一条即可称之高胆红素血症。
方法：300例病例入院当日从患儿股静脉抽血（2～3ml）做胆红素测定包括血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，及肝功能（SGPT，Y-GT，A/G）和血常规检查，并选择做细菌学（有感染做血培养，脐炎者取分泌物培养），甲功，尿筛查，血Torch抗体、胸片等检查。监测胆红素变化用JD-2型经皮胆红素测定仪检测黄疸。
结 果
300例新生儿黄疸伴有感染130例（研究组122，对照组8例），（两组之和占研究总数的比例43.3%，以下同），包括肺炎、新生儿败血症、新生儿脐炎、宫内感染、尿路感染、新生儿脓疱疮等。非感染因素，其中包括围产因素65例（研究组60例，对照组5例；21.6%）如胎膜早破、胎儿宫内窘迫、产时窒息、难产、头颅血肿及颅内出血，剖宫产，药物等；早产因素40例（研究组34例，对照组6例；13.3%）；母乳因素40例（研究組33例，对照组7例；13.3%）；溶血因素18例（研究组14例，其中ABO溶血10例，RH溶血3例，1例MN血型不合溶血1例，对照组4例，均为ABO溶血；6%）；遗传代谢性疾病7例（研究组5例，3例为甲基丙二酸血症，1例酪氨酸血症，1例枫糖尿症，对照组2例，均为甲基丙二酸血症；2%）感染组与非感染组胆红素值比较，差异无显著性（P>0.05）；以上6组胆红素值下降至正常平均所需天数，感染组3.4天，非感染组3.5天。本文300例新生儿黄疸血清胆红素浓度在204～272μmol/L（轻度）134例（44.6%），其中有感染因素74例（55.2%），非感染因素38例（44.8%）；血清胆红素浓度在272～342μmol/L（中度）96例（32%），其中有感染因素46例（47.9%），非感染50例（52.1%）；血清胆红素浓度>342μmol/L（重度）70例（23.3%），其中感染因素36例（51.4%），非感染因素44例（48.6%）。入院后经过输注白蛋白，（单面或双面）光疗，丙球等综合治疗，痊愈288例（96%），未愈自动出院12例，无1例死亡，无1例发生胆红素脑病。
讨 论
新生儿黄疸是新生儿期常见的生理或病理现象。我国新生儿高胆红素血症的发病率较高，本组数据显示高胆发病率占同期住院新生儿的17%。引起新生儿高胆红素血症的原因很多，形成因素也较复杂，往往是多种因素综合作用的结果，文献报道其发生率30%～50%[3，4]。早期的新生儿由于其血脑屏障发育不完善，如果黄疸指数过高就会给新生儿大脑带来不利，若引起胆红素脑病则可能对患儿大脑造成不可逆的损伤，从而影响患儿的健康成长，所以我们对新生儿应引起足够的临床治疗重视[5]。新生儿在各种病理因素的影响下，如果干预不当或干预过晚极易发展为高胆红素血症，其治疗的中心环节是防治胆红素脑病的发生。在进行治疗和干预前首先应分析和评估发生高胆红素血症的危险因素。本资料提示，感染因素是引起新生儿高胆红素血症的主要原因，尤其是新生儿肺炎、败血症，化脓性脑膜炎等，患儿常以黄疸为主要表现而就诊。由于新生儿免疫功能低下，网状内皮系统清除力较低，血液中缺少抗体，血浆补体系统C3及丙种球蛋白量等浓度较低，对病原体的抵抗力低下，容易感染。而感染的存在一方面引起体内红细胞的破坏，另一方面又抑制肝酶活力，致使肝脏结合胆红素能力下降，引起高未结合胆红素血症。此外，应用抗生素的影响，杀灭肠道正常菌群，可增加胆红素在肠道的重吸收，使黄疸加重。非感染组中以围产因素较多，母乳和早产因素并列，其次为其他（溶血，代谢性疾病）多种因素，在缺氧情况下可降低葡萄糖醛酸转移酶的活性，影响尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移和三磷酸尿嘧啶核苷葡萄糖脱氢酶的形成，使葡萄糖醛酸减少，影响肝脏对胆红素的结合功能，黄疸加重。此外，新生儿缺氧时会发生血液的重新分配，引起肠道缺血，导致禁食或喂养延迟，可使胆红素重吸收增加，而缺氧造成酸中毒又可影响间接胆红素和白蛋白的结合。有些分娩所致的头颅血肿和颅内出血也可致红细胞破坏增加，造成胆红素生成增多，从而导致新生儿高胆红素血症。围产因素所至高胆红素血症，绝大多数是可以预防的，尤其对新生儿生后摄入不足者要及时处理，必要时补充配方乳。资料显示，母乳性黄疸也逐年曾多，早在1860年Frerichs首先提出母乳喂养与黄疸相关，到1963年，Arias正式报到了母乳性黄疸（brest milk jaundice），并提出暂时停母乳喂养可减轻黄疸[6]。其病因及发病机制目前未完全明确，大概有共识的观点是：新生儿肝肠循环增加学说（母乳喂养可能由于肠道内葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高，促使胆红素肠肝循环加速，导致血胆红素增加，但其预后良好）[7]、激素学说、脂肪酸学说、遗传因素等。早产因素可能与胎儿、胎盘、子宫、母亲、以及外伤、羊水过多、胎膜早破等有关。在发展中国家，约70%的低出生体重儿存在宫内生长受限，婴儿较适胎婴儿具有更高的发病率和死亡率。但本资料显示[8]，早产儿死亡率下降，可能与医疗技术的提高及适当的护理，感染的预防等因素有关。感染是导致高胆红素血症的重要原因，然而代谢和解剖原因（如胆道闭锁和胆总管囊肿）也必须被考虑。本资料还显示，男性的高胆比例明显高于女性，说明男性为高胆发生率高的因素；近年来，国外对新生儿黄疸进行光疗与换血的血清总胆红素值标准较过去提高，应用换血疗法较过去减少。这些治疗措施的变化都与对新生儿黄疸认识的变化有关。由于早产儿生理特点，因而对早产儿黄疸的干预标准应与足月新生儿不同，处理时要考虑早产儿脑更易受胆红素的损害。我国早产儿干预方案指出在选择治疗要从血清胆红素值、出生体重、日龄、有无高危因素这几个方面综合考虑，与过去相比认识更深入一步。
参考文献
1 潘红芬.行为测定在评价新生儿高胆红素血症脑损伤中的定义[J].中国儿童保健杂志，2004，12（1）：82-83.
2 杨锡强，易著文，主编[M].儿科学.北京：人民卫生出版社，2004：134.
3 唐仕芳，朱洪春，李华强，等.新生儿高胆红素血症179例临床病因分析及防治.中国医药指南，2008，6（12）：23-24.
4 王晓芳，李珊，包玲.480例新生儿病理性黄疸临床病因分析.浙江临床医学，2007，9（8）：1074.
5 黄海波.不同方式蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效分析[J].中国现代药物应用，2010，4（12）：93-94.
6 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，主编.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2011，（7）：277.
7 赵静，陈丽，陈辉.30例母乳性黄疸患儿疗效观察及分析[M].中国妇幼保健，2003，18（4）：22.
8 沈晓明，朱建幸，孙锟，主译.尼尔森儿科学[M].北京：北京大学医学出版社，2007：680.
关键词 新生儿 高胆红素血症 相关因素
新生儿黄疸是临床上新生儿时期的一种常见病，多数是由于血清中游离的胆红素异常增高导致，是由于胆红素在体内积聚而导致血中胆红素水平升高而出现皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症。临床分为生理性黄疸和病理性黄疸。病理性黄疸是指黄疸程度超过生理性黄疸的范围，亦称为高胆红素血症，其发生率占住院新生儿的首位，30%～50%[1]。血清中未结合胆红素过高，可通过血脑屏障使基底核等处的神经细胞黄染，发生胆红素脑病，故应尽早明确病因，进行早期干预及治疗。2011年1月～2012年1月收治新生儿黄疸患儿300例，进行治疗，效果良好。现将结果报告如下。
资料与方法
2011年1月～2012年1月收治新生儿黄疸患儿300例，男182例，女118例，男女比例1.5：1，足月儿186例，早产儿106例，过期儿8例，年龄1～28天，平均12天。其中胎龄<35周2例，35～37周104例；顺产162例，剖宫产135例，产钳3例。其中268例符合高胆红素血症诊断标准（研究组）；32例符合生理性黄疸诊断标准（对照组）。
诊断标准：新生儿生理性黄疸诊断标准：出生后2～3天出现黄疸，4～6天达到高峰，血胆红素水平足月儿<220.6μmol/L（12.9mg/dL）、早产儿<256.5μmol/L（15mg/dL）。足月儿生后2周黄疸消退、早产儿3～4周黄疽消退。新生儿病理性黄疸（高胆红素血症）诊断标准[2]：出生后24小时内出现黄疸、血胆红素>102μmol/L（6mg/dL），足月儿血胆红素浓度>220.6μmol/L、早产儿>256.5μmol/L，血清直接胆红素>26μmol/L，血胆红素每天上升>85μmol/L，黄疸持续时间延长（足月儿>2周、早产儿>4周）或退而复现，具备以上五条中任何一条即可称之高胆红素血症。
方法：300例病例入院当日从患儿股静脉抽血（2～3ml）做胆红素测定包括血总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，及肝功能（SGPT，Y-GT，A/G）和血常规检查，并选择做细菌学（有感染做血培养，脐炎者取分泌物培养），甲功，尿筛查，血Torch抗体、胸片等检查。监测胆红素变化用JD-2型经皮胆红素测定仪检测黄疸。
结 果
300例新生儿黄疸伴有感染130例（研究组122，对照组8例），（两组之和占研究总数的比例43.3%，以下同），包括肺炎、新生儿败血症、新生儿脐炎、宫内感染、尿路感染、新生儿脓疱疮等。非感染因素，其中包括围产因素65例（研究组60例，对照组5例；21.6%）如胎膜早破、胎儿宫内窘迫、产时窒息、难产、头颅血肿及颅内出血，剖宫产，药物等；早产因素40例（研究组34例，对照组6例；13.3%）；母乳因素40例（研究組33例，对照组7例；13.3%）；溶血因素18例（研究组14例，其中ABO溶血10例，RH溶血3例，1例MN血型不合溶血1例，对照组4例，均为ABO溶血；6%）；遗传代谢性疾病7例（研究组5例，3例为甲基丙二酸血症，1例酪氨酸血症，1例枫糖尿症，对照组2例，均为甲基丙二酸血症；2%）感染组与非感染组胆红素值比较，差异无显著性（P>0.05）；以上6组胆红素值下降至正常平均所需天数，感染组3.4天，非感染组3.5天。本文300例新生儿黄疸血清胆红素浓度在204～272μmol/L（轻度）134例（44.6%），其中有感染因素74例（55.2%），非感染因素38例（44.8%）；血清胆红素浓度在272～342μmol/L（中度）96例（32%），其中有感染因素46例（47.9%），非感染50例（52.1%）；血清胆红素浓度>342μmol/L（重度）70例（23.3%），其中感染因素36例（51.4%），非感染因素44例（48.6%）。入院后经过输注白蛋白，（单面或双面）光疗，丙球等综合治疗，痊愈288例（96%），未愈自动出院12例，无1例死亡，无1例发生胆红素脑病。
讨 论
新生儿黄疸是新生儿期常见的生理或病理现象。我国新生儿高胆红素血症的发病率较高，本组数据显示高胆发病率占同期住院新生儿的17%。引起新生儿高胆红素血症的原因很多，形成因素也较复杂，往往是多种因素综合作用的结果，文献报道其发生率30%～50%[3，4]。早期的新生儿由于其血脑屏障发育不完善，如果黄疸指数过高就会给新生儿大脑带来不利，若引起胆红素脑病则可能对患儿大脑造成不可逆的损伤，从而影响患儿的健康成长，所以我们对新生儿应引起足够的临床治疗重视[5]。新生儿在各种病理因素的影响下，如果干预不当或干预过晚极易发展为高胆红素血症，其治疗的中心环节是防治胆红素脑病的发生。在进行治疗和干预前首先应分析和评估发生高胆红素血症的危险因素。本资料提示，感染因素是引起新生儿高胆红素血症的主要原因，尤其是新生儿肺炎、败血症，化脓性脑膜炎等，患儿常以黄疸为主要表现而就诊。由于新生儿免疫功能低下，网状内皮系统清除力较低，血液中缺少抗体，血浆补体系统C3及丙种球蛋白量等浓度较低，对病原体的抵抗力低下，容易感染。而感染的存在一方面引起体内红细胞的破坏，另一方面又抑制肝酶活力，致使肝脏结合胆红素能力下降，引起高未结合胆红素血症。此外，应用抗生素的影响，杀灭肠道正常菌群，可增加胆红素在肠道的重吸收，使黄疸加重。非感染组中以围产因素较多，母乳和早产因素并列，其次为其他（溶血，代谢性疾病）多种因素，在缺氧情况下可降低葡萄糖醛酸转移酶的活性，影响尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移和三磷酸尿嘧啶核苷葡萄糖脱氢酶的形成，使葡萄糖醛酸减少，影响肝脏对胆红素的结合功能，黄疸加重。此外，新生儿缺氧时会发生血液的重新分配，引起肠道缺血，导致禁食或喂养延迟，可使胆红素重吸收增加，而缺氧造成酸中毒又可影响间接胆红素和白蛋白的结合。有些分娩所致的头颅血肿和颅内出血也可致红细胞破坏增加，造成胆红素生成增多，从而导致新生儿高胆红素血症。围产因素所至高胆红素血症，绝大多数是可以预防的，尤其对新生儿生后摄入不足者要及时处理，必要时补充配方乳。资料显示，母乳性黄疸也逐年曾多，早在1860年Frerichs首先提出母乳喂养与黄疸相关，到1963年，Arias正式报到了母乳性黄疸（brest milk jaundice），并提出暂时停母乳喂养可减轻黄疸[6]。其病因及发病机制目前未完全明确，大概有共识的观点是：新生儿肝肠循环增加学说（母乳喂养可能由于肠道内葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高，促使胆红素肠肝循环加速，导致血胆红素增加，但其预后良好）[7]、激素学说、脂肪酸学说、遗传因素等。早产因素可能与胎儿、胎盘、子宫、母亲、以及外伤、羊水过多、胎膜早破等有关。在发展中国家，约70%的低出生体重儿存在宫内生长受限，婴儿较适胎婴儿具有更高的发病率和死亡率。但本资料显示[8]，早产儿死亡率下降，可能与医疗技术的提高及适当的护理，感染的预防等因素有关。感染是导致高胆红素血症的重要原因，然而代谢和解剖原因（如胆道闭锁和胆总管囊肿）也必须被考虑。本资料还显示，男性的高胆比例明显高于女性，说明男性为高胆发生率高的因素；近年来，国外对新生儿黄疸进行光疗与换血的血清总胆红素值标准较过去提高，应用换血疗法较过去减少。这些治疗措施的变化都与对新生儿黄疸认识的变化有关。由于早产儿生理特点，因而对早产儿黄疸的干预标准应与足月新生儿不同，处理时要考虑早产儿脑更易受胆红素的损害。我国早产儿干预方案指出在选择治疗要从血清胆红素值、出生体重、日龄、有无高危因素这几个方面综合考虑，与过去相比认识更深入一步。
参考文献
1 潘红芬.行为测定在评价新生儿高胆红素血症脑损伤中的定义[J].中国儿童保健杂志，2004，12（1）：82-83.
2 杨锡强，易著文，主编[M].儿科学.北京：人民卫生出版社，2004：134.
3 唐仕芳，朱洪春，李华强，等.新生儿高胆红素血症179例临床病因分析及防治.中国医药指南，2008，6（12）：23-24.
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5 黄海波.不同方式蓝光照射治疗新生儿黄疸的疗效分析[J].中国现代药物应用，2010，4（12）：93-94.
6 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，主编.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2011，（7）：277.
7 赵静，陈丽，陈辉.30例母乳性黄疸患儿疗效观察及分析[M].中国妇幼保健，2003，18（4）：22.
8 沈晓明，朱建幸，孙锟，主译.尼尔森儿科学[M].北京：北京大学医学出版社，2007：680.