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【摘要】 目的：探讨心理护理、饮食护理以及运动疗法对维持性透析患者营养不良的影响。方法：选择本院2013年2月-2014年2月收治的维持性透析患者90例，对临床资料进行回顾性分析，将全部病例随机数字表法分为试验组、观察组和对照组三组，每组30例，三组患者均给予每周3次透析，每次4小时。对照组采用饮食护理疗法，观察组采用心理护理加饮食护理疗法，试验组采用心理护理、饮食护理加运动疗法。观察记录三组患者的营养指标（包括血清白蛋白、体重指数、三角肌皮褶厚度、主观综合性评估）。结果：试验组血清白蛋白、体重指数、三角肌皮褶厚度、主管综合性评估（SGA）均有明显升高，患者营养不良改善明显，生活质量改善明显，三组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：心理护理、饮食护理加运动疗法能明显改善透析患者的各项营养指标，有效降低死亡率，提高生存质量，方法安全，疗效显著。
【关键词】 心理护理； 运动疗法； 营养不良
【Abstract】 Objective： To explore the effect of psychological nursing， diet nursing and exercise therapy on hemodialysis patients with malnutrition. Method： In our hospital from 2013 February to 2014 February， 90 maintenance hemodialysis patient’s clinical data were analyzed retrospectively， and all cases were randomly divided into the experiment group， the observation group， and the control group， 30 cases in each group， three groups patients were given dialysis three times a week， every 4 hours. The control group used diet nursing therapy， the observation group received psychological nursing and diet nursing therapy， test group was treated with psychological nursing， diet nursing care plus exercise therapy. To observe and record the nutritional indexes of the three groups （including serum albumin， body mass index， deltoid skinfold thickness， subjective comprehensive evaluation）. Result： The serum albumin， the experimental group BMI， deltoid skinfold thickness， the competent comprehensive assessment （SGA） were significantly higher in patients with malnutrition， improve significantly， could significantly improve the life quality， there was significant difference between the three groups （P<0.05）. Conclusion： Psychological nursing， diet nursing care plus exercise therapy can significantly improve the nutritional indexes in dialysis patients， reduce the mortality， improve the quality of life， the method of safety， efficacy significantly.
【Key words】 Psychologicalcare； Exercise therapy； Nutritional dystrophy
维持性透析患者是指那些肾功能下降到需要长期透析或肾移植治疗的终末期肾病患者，这类患者长期依靠血液透析或腹膜透析治疗，他们由于受到疾病的折磨，存在着较为严重的心理问题，据报道维持性透析患者（MHD）营养不良的发生率国外为10%～51%，国内则高达60.1%～86.0%[1-3]。MHD患者营养不良不仅影响患者的生活质量，而且也是并发症增多和病死率升高的一个重要因素。近年来，我国血透患者心理障碍总患病率达85.11%[4]，并以抑郁和焦虑最为常见，长期的心理问题会降低患者治疗的依从性，从而影响患者的治疗效果和生活质量。本文在药物和饮食治疗的基础上，联合心理护理和运动疗法治疗30例患者，取得显著疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者90例，年龄20～78岁，透析年龄3个月以上。将90例患者随机数字表法分为对照组、观察组和试验组，每组各30例，三组患者先进行营养的初步筛查和常规筛查，各组在干预前各项营养指标，包括血清白蛋白、体重指数、三角肌皮褶厚度、SGA比较差异无统计学意义（P>0.05），全部病例排除严重心肺疾患和严重并发症，血压控制较好，病情相对稳定，符合维持性透析患者进行心理护理与运动疗法的适应证。 1.2 方法 三组患者均给予每周3次透析，每次4小时。对照组仅采用饮食护理疗法，观察组采用心理护理和饮食护理，试验组采用心理护理、饮食护理和运动疗法。
1.2.1 心理护理 维持性透析患者由于对知识的缺乏，对临床诊断非常震惊、紧张、痛苦，加之长期接受透析治疗，对疾病和经济都非常担忧，情绪低落，不配合治疗，护理人员应向患者介绍终末期肾衰竭的基本知识，发病机理，治疗和护理措施，以增加患者对该病的认识，使其减轻心理和精神负担，指导家属从生活上、心理上给予患者更多关心和支持，减轻其负性情绪，使其能正确认识疾病，更好的配合治疗。护理人员要有高度责任心和同情心，热情接待患者，取得患者信任，切实了解患者需求，并帮助患者解决实际困难，树立乐观积极向上的思想和战胜疾病的信心。
1.2.2 饮食护理 向患者讲解饮食护理重要性和注意事项，鼓励患者自觉控制饮食，因为科学的饮食营养配比也是延缓慢性肾脏病发展的重要措施。合理的营养评价是判断患者营养状况的有效途径，护士可以根据营养评估的结果为患者制订个性化的护理方案，合理评价患者的营养状况，有利于患者从营养支持中获益，从而减轻患者经济负担，减少营养不良带来的各种危害[6]。研究表明，合理的饮食调整有助于减少肾脏病的并发症[7]。如水和盐的摄入限制，对于血压有很好调整作用，低脂饮食，可以改善血脂紊乱，饮食的原则是低盐低脂，热能充足，限蛋白，低磷高钙。优质蛋白质占总蛋白质总量的50%，如奶类、蛋、鱼肉，每天限盐2 g，限制高脂肉类、全脂奶、饼干等，多摄入橄榄油、花生油、坚果等，限磷补钙，防止肾性骨病的发生，摄入磷不高于0.8 g，摄入钙为1.2 g，常见是低磷食品为奶、豆浆、蛋、白饭，高钙食品包括猪肉，牛奶、虾皮、豆腐、大米，避免含钾高的食品，如干果、菌类，豆类香蕉、橘子、腌制食品。
1.2.3 运动疗法 运动治疗作为康复医学中最基本的、最积极的治疗方法，已成为临床慢性病治疗中不可缺少的一部分。近年来不少学者研究发现运动治疗对于透析患者的身体功能、心理状态都会产生有益的影响，可以明显改善透析患者的生活质量，显示出很好的应用前景，主张将其纳入透析患者治疗的一部分[8]。通过运动训练，按照科学性，针对性、循序渐进和个体化的原则，最大限度地恢复患者丧失或减弱的运动功能，提高自身素质，改善疲劳状态，并预防肌肉萎缩、关节僵硬等影响透析患者生活的局部或全身并发症，采用的方式包括散步、慢跑、打太极拳等有氧运动，每天1～2次，每次20～30分钟，以不出现心悸、喘息、下肢无力、疲乏为原则，每周不得少于5次。局部运动包括握力器、健身球等，可从5 kg级、10 kg级、15 kg级，由最轻开始，逐渐增加，1 d锻炼5遍，每次30～50次，有助于改善局部血液循环，并根据患者的病情适时地调整运动处方。
1.3 观察指标 观察患者干预前和干预后6个月血清白蛋白、体重指数、肱三头肌皮褶厚度、SGA等指标，因为这些指标有局限性，要求同时对几个指标进行监测，可以提高对尿毒症患者营养状况评价的敏感性和准确性[5]。
1.4 统计学处理 使用SSPS 13.0软件对资料数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用方差分析，三组治疗前后及组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组患者6个月后血清白蛋白、体重指数、肱三头肌皮褶厚度明显高于观察组和对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），中或重度营养不良的例数试验组明显少于观察组和对照组；对照组及观察组均无明显变化。试验组入院6个月后SGA评分与观察组和对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。
3 讨论
营养不良是维持性透析患者常见临床并发症之一，也是引起患者死亡的主要原因之一，慢性血液透析患者存在有高发病率[9]，尽管伴有营养不良的患者80%以上能够存活5年以上，但是，这些患者仍有较高的并发症，很多患者的生活质量不高，活动能力低下，因此，判断透析患者的营养不良，并及时纠正透析患者的营养不良，进一步改善透析患者的生活质量，有着十分重要的意义，营养不良除了有尿毒症本身的原因，摄入营养物质减少，透析不充分，营养物质从透析液丢失，感染、精神抑郁、经济问题造成的饮食减少都有关系，所以，要对患者进行心理护理，使患者能够正确看待疾病，积极配合治疗，同时，为了达到健康的目的，人们需要一个合理营养作为健康机体的物质基础，而完善的营养又促进机体的健康发展，对于患有疾病的人而言，合理的营养尤为重要，疾病导致机体营养素的摄入减少和丢失过多，会形成恶性循环，搞好营养支持与疾病康复互为良性循环[10]，因此，饮食疗法也是非常重要的，要通过健康宣教，使患者掌握每天营养素的摄取量及比例，经过研究，肠内营养比肠外营养更有利于大手术后疾病的康复和胃肠功能的恢复[11]，按照热能充足，优质低蛋白，低盐、低脂、限磷补钙，纠正电解质紊乱的原则。在了解了患者健康情况及营养状况，分析存在问题，进行营养干预，为患者推荐合理膳食和健康生活方式，树立平衡膳食观念。可通过设立电话回访小组，对患者进行营养干预[12]；医务人员主动学习公共营养师所必备的科学知识，对患者在住院及出院后进行专业的营养指导，提高患者对营养指导的依从性。另外，透析患者达到充分透析也是改善尿毒症症状，防治营养不良的关键，充分透析可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲，纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，减少蛋白质分解[13]，国内孙延兵等[14]研究发现运动疗法能提高透析的充分性，因此，应鼓励患者多运动，运动疗法是根据患者临床及功能状况，依靠患者自身参与，通过主动或被动的方式来改善人体局部或整体功能的一种治疗方法，多选择有氧运动，有规律的有氧运动有助于提高维持性透析患者最大耗氧量和运动耐力，可以控制血压，改善心理状态，缓解抑郁，进而提高生活质量[15]，这与正常人的运动锻炼是相似的，但透析患者的体质和耐力低于正常人，应注意有氧运动的量和时机，一旦出现不适，要及时调整。因此，对试验组患者开展心理护理和饮食指导并联合运动疗法，指导患者以积极乐观的态度应对疾病，充分透析，养成良好的饮食和运动习惯，及时监测和治疗各种并发症，纠正营养不良，能有效地提高生存质量，降低死亡率，为维持性透析患者能回归社会奠定了良好的基础。 参考文献
[1]秦洁，赵红，汪彬，等.血液透析患者生活质量及其影响因素的调查[J].解放军护理杂志，2010，27（2A）：185-187.
[2]周玉贞，阎成美，杨惠芳，等.维持性透析患者生活质量的调查分析[J].护理研究，2009，23（2）：494-495.
[3] Strid H， Simren M， Jonhasson A C， et al. The prevalence of gastronintestional symptoms in patients with chronic renal failure is increased and associated woth impaired psychological general well-being[J]. Nephrol Daial Transplant，2002，17（8）：1434-1439.
[4]葛秀敏，文庆敏.血液透析患者的心理护理探讨[J].中国医学创新，2013，10（2）：103-104.
[5] Busuioc M， Covic A， Covic M， et al. Nutritional status evaluation in maintenance，hemodialysispatients[J].Revista.Medico-Chirurgical，2008，112（2）：343-350.
[6]汪玉洁，陈锦秀.营养评价工具在肿瘤患者的应用研究进展[J].中华护理杂志，2012，47（7）：666.
[7]刘志红，刘章锁.呵护您的肾健康[M].郑州：郑州大学出版社，2013：9-17.
[8]王质刚，郑法雷，季大玺，等.血液净化学[M].第1版.北京：北京科学技术出版社，2010：1422-1423.
[9]刘惠运，李国刚.慢性肾衰竭及透析患者营养状况的评价[J].中华内科杂志，1997，4（7）：727-730.
[10]上官红，李凯莉.浅谈护理干预和营养支持在强直性脊柱炎患者中的应用[J].中国医学创新，2013，10（5）：154.
[11]文菲，李宇明，林小红.早期肠内营养在胃癌术后的临床应用及护理体会[J].中国医学创新，2013，10（1）：151-152.
[12]崔红霞，赵彦玲，王铭娥.出院患者的营养干预及社会意义研究[J].中国医学创新，2013，10（3）：143-144.
[13] Schulman G. The does of dialysis in hemodialysis patients： nutrition[J]. Seminars in Dialysis，2004，6（17）：479-488.
[14]孙延兵，陈秉良，贾强，等.运动对透析充分性的影响[J].中华内科杂志，2002，5（41）：79-81.
[15]王质刚，郑法雷，季大玺，等.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：1445.
（收稿日期：2014-09-01） （本文编辑：王宇）
【关键词】 心理护理； 运动疗法； 营养不良
【Abstract】 Objective： To explore the effect of psychological nursing， diet nursing and exercise therapy on hemodialysis patients with malnutrition. Method： In our hospital from 2013 February to 2014 February， 90 maintenance hemodialysis patient’s clinical data were analyzed retrospectively， and all cases were randomly divided into the experiment group， the observation group， and the control group， 30 cases in each group， three groups patients were given dialysis three times a week， every 4 hours. The control group used diet nursing therapy， the observation group received psychological nursing and diet nursing therapy， test group was treated with psychological nursing， diet nursing care plus exercise therapy. To observe and record the nutritional indexes of the three groups （including serum albumin， body mass index， deltoid skinfold thickness， subjective comprehensive evaluation）. Result： The serum albumin， the experimental group BMI， deltoid skinfold thickness， the competent comprehensive assessment （SGA） were significantly higher in patients with malnutrition， improve significantly， could significantly improve the life quality， there was significant difference between the three groups （P<0.05）. Conclusion： Psychological nursing， diet nursing care plus exercise therapy can significantly improve the nutritional indexes in dialysis patients， reduce the mortality， improve the quality of life， the method of safety， efficacy significantly.
【Key words】 Psychologicalcare； Exercise therapy； Nutritional dystrophy
维持性透析患者是指那些肾功能下降到需要长期透析或肾移植治疗的终末期肾病患者，这类患者长期依靠血液透析或腹膜透析治疗，他们由于受到疾病的折磨，存在着较为严重的心理问题，据报道维持性透析患者（MHD）营养不良的发生率国外为10%～51%，国内则高达60.1%～86.0%[1-3]。MHD患者营养不良不仅影响患者的生活质量，而且也是并发症增多和病死率升高的一个重要因素。近年来，我国血透患者心理障碍总患病率达85.11%[4]，并以抑郁和焦虑最为常见，长期的心理问题会降低患者治疗的依从性，从而影响患者的治疗效果和生活质量。本文在药物和饮食治疗的基础上，联合心理护理和运动疗法治疗30例患者，取得显著疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者90例，年龄20～78岁，透析年龄3个月以上。将90例患者随机数字表法分为对照组、观察组和试验组，每组各30例，三组患者先进行营养的初步筛查和常规筛查，各组在干预前各项营养指标，包括血清白蛋白、体重指数、三角肌皮褶厚度、SGA比较差异无统计学意义（P>0.05），全部病例排除严重心肺疾患和严重并发症，血压控制较好，病情相对稳定，符合维持性透析患者进行心理护理与运动疗法的适应证。 1.2 方法 三组患者均给予每周3次透析，每次4小时。对照组仅采用饮食护理疗法，观察组采用心理护理和饮食护理，试验组采用心理护理、饮食护理和运动疗法。
1.2.1 心理护理 维持性透析患者由于对知识的缺乏，对临床诊断非常震惊、紧张、痛苦，加之长期接受透析治疗，对疾病和经济都非常担忧，情绪低落，不配合治疗，护理人员应向患者介绍终末期肾衰竭的基本知识，发病机理，治疗和护理措施，以增加患者对该病的认识，使其减轻心理和精神负担，指导家属从生活上、心理上给予患者更多关心和支持，减轻其负性情绪，使其能正确认识疾病，更好的配合治疗。护理人员要有高度责任心和同情心，热情接待患者，取得患者信任，切实了解患者需求，并帮助患者解决实际困难，树立乐观积极向上的思想和战胜疾病的信心。
1.2.2 饮食护理 向患者讲解饮食护理重要性和注意事项，鼓励患者自觉控制饮食，因为科学的饮食营养配比也是延缓慢性肾脏病发展的重要措施。合理的营养评价是判断患者营养状况的有效途径，护士可以根据营养评估的结果为患者制订个性化的护理方案，合理评价患者的营养状况，有利于患者从营养支持中获益，从而减轻患者经济负担，减少营养不良带来的各种危害[6]。研究表明，合理的饮食调整有助于减少肾脏病的并发症[7]。如水和盐的摄入限制，对于血压有很好调整作用，低脂饮食，可以改善血脂紊乱，饮食的原则是低盐低脂，热能充足，限蛋白，低磷高钙。优质蛋白质占总蛋白质总量的50%，如奶类、蛋、鱼肉，每天限盐2 g，限制高脂肉类、全脂奶、饼干等，多摄入橄榄油、花生油、坚果等，限磷补钙，防止肾性骨病的发生，摄入磷不高于0.8 g，摄入钙为1.2 g，常见是低磷食品为奶、豆浆、蛋、白饭，高钙食品包括猪肉，牛奶、虾皮、豆腐、大米，避免含钾高的食品，如干果、菌类，豆类香蕉、橘子、腌制食品。
1.2.3 运动疗法 运动治疗作为康复医学中最基本的、最积极的治疗方法，已成为临床慢性病治疗中不可缺少的一部分。近年来不少学者研究发现运动治疗对于透析患者的身体功能、心理状态都会产生有益的影响，可以明显改善透析患者的生活质量，显示出很好的应用前景，主张将其纳入透析患者治疗的一部分[8]。通过运动训练，按照科学性，针对性、循序渐进和个体化的原则，最大限度地恢复患者丧失或减弱的运动功能，提高自身素质，改善疲劳状态，并预防肌肉萎缩、关节僵硬等影响透析患者生活的局部或全身并发症，采用的方式包括散步、慢跑、打太极拳等有氧运动，每天1～2次，每次20～30分钟，以不出现心悸、喘息、下肢无力、疲乏为原则，每周不得少于5次。局部运动包括握力器、健身球等，可从5 kg级、10 kg级、15 kg级，由最轻开始，逐渐增加，1 d锻炼5遍，每次30～50次，有助于改善局部血液循环，并根据患者的病情适时地调整运动处方。
1.3 观察指标 观察患者干预前和干预后6个月血清白蛋白、体重指数、肱三头肌皮褶厚度、SGA等指标，因为这些指标有局限性，要求同时对几个指标进行监测，可以提高对尿毒症患者营养状况评价的敏感性和准确性[5]。
1.4 统计学处理 使用SSPS 13.0软件对资料数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，采用方差分析，三组治疗前后及组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
试验组患者6个月后血清白蛋白、体重指数、肱三头肌皮褶厚度明显高于观察组和对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），中或重度营养不良的例数试验组明显少于观察组和对照组；对照组及观察组均无明显变化。试验组入院6个月后SGA评分与观察组和对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、表2。
3 讨论
营养不良是维持性透析患者常见临床并发症之一，也是引起患者死亡的主要原因之一，慢性血液透析患者存在有高发病率[9]，尽管伴有营养不良的患者80%以上能够存活5年以上，但是，这些患者仍有较高的并发症，很多患者的生活质量不高，活动能力低下，因此，判断透析患者的营养不良，并及时纠正透析患者的营养不良，进一步改善透析患者的生活质量，有着十分重要的意义，营养不良除了有尿毒症本身的原因，摄入营养物质减少，透析不充分，营养物质从透析液丢失，感染、精神抑郁、经济问题造成的饮食减少都有关系，所以，要对患者进行心理护理，使患者能够正确看待疾病，积极配合治疗，同时，为了达到健康的目的，人们需要一个合理营养作为健康机体的物质基础，而完善的营养又促进机体的健康发展，对于患有疾病的人而言，合理的营养尤为重要，疾病导致机体营养素的摄入减少和丢失过多，会形成恶性循环，搞好营养支持与疾病康复互为良性循环[10]，因此，饮食疗法也是非常重要的，要通过健康宣教，使患者掌握每天营养素的摄取量及比例，经过研究，肠内营养比肠外营养更有利于大手术后疾病的康复和胃肠功能的恢复[11]，按照热能充足，优质低蛋白，低盐、低脂、限磷补钙，纠正电解质紊乱的原则。在了解了患者健康情况及营养状况，分析存在问题，进行营养干预，为患者推荐合理膳食和健康生活方式，树立平衡膳食观念。可通过设立电话回访小组，对患者进行营养干预[12]；医务人员主动学习公共营养师所必备的科学知识，对患者在住院及出院后进行专业的营养指导，提高患者对营养指导的依从性。另外，透析患者达到充分透析也是改善尿毒症症状，防治营养不良的关键，充分透析可以彻底清除毒素，减轻消化道症状，改善食欲，纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱，减少蛋白质分解[13]，国内孙延兵等[14]研究发现运动疗法能提高透析的充分性，因此，应鼓励患者多运动，运动疗法是根据患者临床及功能状况，依靠患者自身参与，通过主动或被动的方式来改善人体局部或整体功能的一种治疗方法，多选择有氧运动，有规律的有氧运动有助于提高维持性透析患者最大耗氧量和运动耐力，可以控制血压，改善心理状态，缓解抑郁，进而提高生活质量[15]，这与正常人的运动锻炼是相似的，但透析患者的体质和耐力低于正常人，应注意有氧运动的量和时机，一旦出现不适，要及时调整。因此，对试验组患者开展心理护理和饮食指导并联合运动疗法，指导患者以积极乐观的态度应对疾病，充分透析，养成良好的饮食和运动习惯，及时监测和治疗各种并发症，纠正营养不良，能有效地提高生存质量，降低死亡率，为维持性透析患者能回归社会奠定了良好的基础。 参考文献
[1]秦洁，赵红，汪彬，等.血液透析患者生活质量及其影响因素的调查[J].解放军护理杂志，2010，27（2A）：185-187.
[2]周玉贞，阎成美，杨惠芳，等.维持性透析患者生活质量的调查分析[J].护理研究，2009，23（2）：494-495.
[3] Strid H， Simren M， Jonhasson A C， et al. The prevalence of gastronintestional symptoms in patients with chronic renal failure is increased and associated woth impaired psychological general well-being[J]. Nephrol Daial Transplant，2002，17（8）：1434-1439.
[4]葛秀敏，文庆敏.血液透析患者的心理护理探讨[J].中国医学创新，2013，10（2）：103-104.
[5] Busuioc M， Covic A， Covic M， et al. Nutritional status evaluation in maintenance，hemodialysispatients[J].Revista.Medico-Chirurgical，2008，112（2）：343-350.
[6]汪玉洁，陈锦秀.营养评价工具在肿瘤患者的应用研究进展[J].中华护理杂志，2012，47（7）：666.
[7]刘志红，刘章锁.呵护您的肾健康[M].郑州：郑州大学出版社，2013：9-17.
[8]王质刚，郑法雷，季大玺，等.血液净化学[M].第1版.北京：北京科学技术出版社，2010：1422-1423.
[9]刘惠运，李国刚.慢性肾衰竭及透析患者营养状况的评价[J].中华内科杂志，1997，4（7）：727-730.
[10]上官红，李凯莉.浅谈护理干预和营养支持在强直性脊柱炎患者中的应用[J].中国医学创新，2013，10（5）：154.
[11]文菲，李宇明，林小红.早期肠内营养在胃癌术后的临床应用及护理体会[J].中国医学创新，2013，10（1）：151-152.
[12]崔红霞，赵彦玲，王铭娥.出院患者的营养干预及社会意义研究[J].中国医学创新，2013，10（3）：143-144.
[13] Schulman G. The does of dialysis in hemodialysis patients： nutrition[J]. Seminars in Dialysis，2004，6（17）：479-488.
[14]孙延兵，陈秉良，贾强，等.运动对透析充分性的影响[J].中华内科杂志，2002，5（41）：79-81.
[15]王质刚，郑法雷，季大玺，等.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社，2010：1445.
（收稿日期：2014-09-01） （本文编辑：王宇）