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Crouzon综合征是颅缝过早闭合导致的一种颅面畸形，以颅缝早闭、中面部发育不良及双侧突眼等为主要表现，可引起颅内高压、失明等不良并发症。随着诊断技术及外科治疗的发展，使得Crouzon综合征的诊断治疗得到了长足进步。本文回顾了Crouzon综合征的诊断及外科治疗进展，现综述如下。
1 疾病概述
Crouzon综合征是颅缝过早闭合导致的一种颅面畸形，约占颅缝早闭症的4.8%，其发病率约为活产儿1/25000。Crouzon综合征由法国神经病学家Octave Crouzon于1912年首次报道，并将其命名为遗传性颅面发育不全，并定义其特征为头颅畸形（舟状头或三角头畸形），面部畸形（鹦鹉嘴样鼻、下颌前突），双侧突眼及斜视。目前认为该病为常染色体显性遗传，但患者中约33%～56%为散发[1-5]。绝大多数Crouzon综合征病例基因突变位于10号染色体的成纤维细胞生长因子受体-2（fibroblast grouth factor receptor-2， FGFR-2）基因。1968年，Curth首次报道了Crouzon综合征合并黑棘皮症。1995年，Meyers等[6]证实突变基因位于成纤维细胞生长因子受体-3（FGFR-3）。Crouzon综合征的发病原因主要为多颅缝早闭所致。颅缝早闭的顺序及范围决定了畸形程度[3]。颅缝融合最早可始于出生前或围产期，也发生于稍后的婴儿期或儿童期。颅缝融合过程越早，对儿童颅骨生长和发育的影响越大[7]。目前，很多学者认为颅底骨缝受累为Crouzon综合征发病的始动因素。Burdi等[8]认为蝶筛软骨结合区域为冠状缝的一部分，并认为蝶筛结合的早期受累决定了其后的颅面畸形表现。由于蝶筛软骨结合可保持生长活性至7岁，这也就解释了为何Crouzon综合征患者在出生后颅面畸形逐渐加重。
临床上，Stricker（1994）等[9]按疾病的严重程度将Crouzon综合征分为5种形式：上颌型、颜面型、颅型、颅面型及假性Crouzon综合征。目前，学者关注到一种较为特殊的Crouzon综合征亚型，称其为后天性Crouzon综合征，或隐袭性Crouzon综合征，或迟发型Crouzon综合征。与先天性Crouzon综合征在胚胎时期即出现颅面发育异常并在出生时或新生儿期即可被诊断不同，后天性Crouzon综合征通常在出生时颅缝无明显闭合，无明显颅面异常或仅表现为轻微突眼等，在生后的数月或数年随颅缝进行性闭合而出现明显Crouzon综合征临床症状[10-12]。由于缺少对此临床亚型的认知，常导致检查、诊断及治疗时机的延误，最终可导致视力缺损甚至失明等不良后果。
2 Crouzon综合征的诊断
2.1临床诊断：Crouzon综合征的临床表现主要包括以下三点[13]：①颅缝早闭：以冠状缝多见，亦可见矢状缝及人字缝早闭。最常见表现为短头畸形，亦可见舟状头或三角头畸形等。但无明显颅缝早闭并不能排除Crouzon综合征的诊断[14]；②中面部发育不良、眶腔狭小、颧骨退缩、上颌发育不良：75%的Crouzon患者表现为安氏Ⅲ类错牙合，主要由于上颌后缩短小及相对的下颌前突导致，同时，上颌后缩常随年龄增长而加剧，这是因为上颌骨周围骨缝随颅顶及颅底骨缝的进行性闭合而关闭导致[15-16]。但Sean Boutros等[17]认为，Crouzon综合征患者亦存在下颌骨发育异常，由于颅底生长受限而导致的髁突间横向发育障碍，但下颌角间横向发育正常或增加，从而导致下颌升支向内扭转。其他咬牙合特征包括上颌牙列拥挤、牙弓呈V形，硬腭狭长、高拱或腭裂以及悬雍垂分裂亦可见，少牙、巨牙、钉状牙和牙间隙过宽亦有报道；③眼部畸形[18-19]：突眼及眶距增宽畸形为Crouzon综合征的普遍表现，由于颞侧及颅底骨缝前后向生长不足，导致眶腔浅小。与Apert综合征不同，Crouzon综合征眼球在矢状方向上位置多正常，主要由于眼眶侧壁及下壁后缩而导致双侧突眼。眶距增宽主要由于蝶颧缝及蝶鳞缝生长受限而导致。亦可见外斜视、眼球震颤、睑裂闭合不全、暴露性角膜炎、视力下降、视神经萎缩甚至失明等。Crouzon综合征患者还可合并其他组织器官异常，茎突钙化的发生率约为50%～88%，可无明确临床表现或仅表现为咽痛，可由头颅X线片确诊[14]。颈椎融合可见于18%～40%的患者，以C2～3和C5～6常见[19]。还可见视乳头神经水肿、支气管狭窄、皮肤异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、听力下降、蝴蝶椎、颅内高压、脑积水、自发性小脑扁桃体疝和智力发育迟缓等。
2.2影像学诊断
2.2.1产前检查：早期产前诊断Crouzon综合征，对于畸形严重者，可选择终止妊娠。而对于继续选择妊娠的家庭，可给予患儿及家属最优化的围产期治疗方案。产前检查包括基因筛查、超声、核磁共振等。对于有家族史的患者，可在孕早期（孕12周内）通过胎盘绒毛活检，或在胚胎植入前，检测是否含有致病基因[20-22]。在妊娠中、末期，可通过定期的超声检查，确定是否存在颅缝早闭及颅面畸形[23-24]。典型超声表现为颅缝区域无低回声表现，胎头指数异常等，伴随的面部畸形如突眼、眶距增宽等亦可通过二维及三维超声测量确诊。Stelnicki等[25]报道，产前超声检查对于受累颅缝诊断的准确率达8/9。但超声检查对于颅面畸形确诊时间相对较晚，这是由于颅缝形成于胚胎第16周左右，故而可明确检测及诊断颅缝闭合的时间也相应较晚。对超声检查异常的胎儿，如果属于高危人群，则应尽早行基因检查，如无明确高危因素，则可考虑行更进一步检查，如核磁共振等，其图像较超声清晰，并能明确是否伴有颅脑及脊髓异常[26]。
2.2.2 X线定位测量及CT扫描：X线及CT扫描对Crouzon综合征的诊断及治疗有重要意义。从头颅X线片上可明确颅缝早闭的程度、范围以及头颅畸形的程度，大脑指压征是判断患者颅内压增高的良好指标。同时，由于Crouzon综合征常伴有颈椎融合、蝴蝶椎等椎体异常，全颈椎X线片亦应拍摄。Vannier等[27]发现有经验的影像医生根据三维CT诊断颅缝早闭的敏感性可达96%，特异性为100%。通过头颅X线及CT，测量代表颅底、眼眶、鼻咽腔及上呼吸道、上颌及下颌骨的各种角度及径线长度，可明确疾病特点，指导临床治疗。例如：眶上、下缘至角膜的距离决定了额眶及中面部前移的距离。并可通过三维CT重建技术进行术前手术模拟及术后评估，指导临床治疗及随访。对于后天性Crouzon综合征，出生后定期的头颅X线检查有重要意义[10，12]。大脑指压征及前囟隆起是判断颅内压力的良好诊断指标。Hoefkens等[12]建议，对于有家族病史而在出生时伴有轻度突眼的患儿，出生到至少生后3年，规律行头颅X线检查，主要关注大脑指压征以及颅缝钙化情况、前囟隆起、自发性颅内高压表现、进行性特征性Crouzon综合征样表现，如进行性突眼等，从而尽早确诊是否罹患该病。 2.3 其他器官功能检查：包括眼科检查、听觉系统检查、呼吸道功能检查等。眼科检查主要包括视力、眼底、视神经检查等，其中眼底检查中是否伴有视乳头神经水肿是判断颅内压情况的良好指标。
3 外科治疗
3.1急性期处理[28]：针对严重Crouzon综合征患者，在新生儿及婴儿期即出现多条颅缝早闭，表现出明显临床症状如呼吸困难、严重突眼、急性颅内压升高等，需立即对症治疗，包括维持呼吸道通畅、喂养支持、眼球与视力保护及维持适宜颅内压等方面。针对明显的睡眠呼吸暂停、呼吸困难，根据呼吸道阻塞的解剖原因判断治疗方法，可选的方法包括持续正压通气支持、放置鼻咽通气道、扁桃体/腺样体切除术、后鼻孔扩大术等，在紧急情况下，亦可选择气管切开术。针对严重喂养困难，保守治疗无效的患儿，可予以胃造瘘术。针对由于明显突眼、眼睑闭合不全而导致的暴露性角膜炎，可给予暂时性睑缘缝合术，或早期行中面部前移，保护眼球及视力。针对由于颅缝早闭导致的颅内压升高，根据其不同原因，采用不同的治疗方案。脑积水需行脑室分流术，但注意分流术后应推迟行颅腔扩大术，防止术后硬膜扩张不良[29]。由于颅缝早闭导致的颅脑不相称（Craniocerebral disproportion）则需要行颅腔扩大术。当颅内压明显升高而导致小脑扁桃体疝时，则需要急行枕骨大孔减压。
3.2 外科手术治疗：目前，澳大利亚颅面外科Flapper[30]针对颅缝早闭综合征提出了系列治疗方案，亦被大多数医生所接受。在新生儿期，对于患者病情进行完整评估，若出现严重并发症，则予以急性期处理（如上述）；根据患者年龄，手术治疗主要分为三个阶段：第一阶段是在1岁以内，可实行额眶前移、颅缝松解和（或）颅腔重塑手术，主要目的为维持适宜颅内压力、眼球保护及维持呼吸道通畅，促进患儿神经系统、眼球等发育，但复发风险高；第二阶段是在1～9岁，可针对呼吸困难、突眼或社会心理学需要行中面部前移手术，如Le FortⅢ型截骨等；第三阶段是在10岁后，针对颅面仍存畸形或畸形复发行手术矫治。
第一阶段手术主要包含颅缝松解及额眶前移手术[31-33]，主要目的为降低颅内压及缓解突眼症状。目前手术时机仍存争议，部分倾向于更早期手术（6个月之内），这个时期额骨及眶骨可塑性好，大脑生长推动力强，同时骨愈合生长能力也强，可进一步改善已手术矫治的头颅畸形。但部分学者认为手术应延迟至6～12个月，此期患儿颅骨更加牢固，易于坚强内固定，且大部分异常生长及畸形已经发生。部分学者认为应将手术延迟到l岁半以后，这样可最大程度地发挥眶骨正常生长的作用，减少复发风险。此期手术虽然能够很好地缓解颅内高压及突眼等症状，但研究表明长期随访效果欠佳，复发率较高，可达7%～25%[31，34]，手术操作对于复发率有影响，适度的过度矫治及牢固的坚强内固定可降低二次手术的几率。针对于复发病例，二次手术时机选择相对统一，认为应在6～8岁，患者前额纵向发育达成人的85%～90%，额骨厚度达60%。但若由于突眼复发，严重影响眼球及视力，二次手术可适当提前[31]。
第二阶段及第三阶段手术主要为中面部前移手术，矫治中面部发育不良。目前认为在成年之后行中面部前移手术稳定性好，而在青少年及成年早期则稳定性稍差，复发率相对较高[36]。学者认为中面部前移手术之后面部发育仍然不良，手术本身并不能开启中面部发育的潜能[35]，而下颌发育多不受影响，从而造成早期中面部前移手术后复发率较高。但Nout等认为，在严重阻塞性睡眠呼吸暂停、严重眼球突出时，仍考虑早期，甚至一岁以前行中面部前移手术，解决严重外形及功能障碍，同时也对患儿的社会心理发育有帮助[37]。但应注意告知其复发率高，很可能需要二次手术。
中面部前移手术包括传统截骨前移和截骨后牵引成骨治疗。经典术式包括Le Fort Ⅲ型截骨、Monobloc截骨等。传统的截骨前移术始于1942年，英国医生Gillies采用Le Fort Ⅲ型截骨前移治疗突眼及反颌畸形，但效果欠佳。1967年，法国的Tessier首次报道了采用颅内外联合入路行Le Fort Ⅲ型截骨前移术，手术效果良好。1978年，Ortiz-Monasterio首次报道了颅内外联合额眶上颌整体前移（Monobloc）手术，可有效增加前颅底长度，增大眼眶容积，同时改善面部外形，但由于前移后额眶面后产生较大的死腔，且使颅腔与鼻腔交通，增加了骨吸收及感染等风险。1979年，Tessier将Monobloc及Bipartition（面正中劈开术）一期手术完成，同期矫治Crouzon综合征的眶距增宽畸形，手术复杂，但可减少额鼻死腔，从而减少感染及骨吸收[9]。近年来，根据患者畸形特点，还出现了很多改良术式，如Charles等[38]提出的眼镜样截骨（Spectaclesplasty），是一种改良的眶周截骨术式，Carmine等[39]提出的颧上颌骨截骨（maxillomalar osteotomy）等。
截骨后牵引成骨技术最早由Synder于1973年引入颅面外科，于1998年美国医生Toth报道了15例Le Fort Ⅲ型截骨配合内置式牵引器治疗儿童多发颅缝早闭，取得满意效果[40]。其后，牵引成骨技术广泛应用于治疗Crouzon综合征引起的颅面发育不良。牵引技术适用于青少年患者行早期中面部前移手术及前移量较大（超过10mm）的患者。首先，牵引成骨通过逐渐拉伸软组织，克服了其阻力；其次，儿童活跃颅面生长促进新骨形成及相伴的软组织生长；第三，牵引技术减少了对患者的生理及心理打击，缩短了手术时间，减少了出血量，同时降低了术后疼痛程度，缩短住院时间。而且，相对于截骨前移，牵引成骨不需要植骨，避免供区并发症的发生[41-42]。牵引装置目前分为内置式及外置式[43]，内置式装置是目前治疗中面部发育不良的金标准，通过使用可吸收板和钉，改善了取出固定装置时手术较大的弊端，耐受性较好，适用于儿童。但内置式装置术后无法调节延长方向。外置式装置便于放置及操作，手术时间短，术后延长方向及角度控制好，但对于日常生活带来较多不便，儿童较难忍受，多用于成人。 4 展望
Crouzon综合征的早期诊断对于治疗有重大意义。产前基因检查可明确诊断，目前已有试验对致病基因行药物治疗，未来是否能够通过基因治疗Crouzon综合征，以及是否可通过药物等预防Crouzon综合征的发病，是我们进一步探讨的方向。目前牵引成骨治疗中，内外置牵引器均有较为明显的缺点，能否设计新型牵引装置，综合两者优点，也是我们应进一步探讨的问题。内镜技术近些年迅猛发展，亦有颅面外科专家使用内镜行颅缝松解手术，目前颅面外科手术如Monobloc等术式创伤大，手术范围广，婴幼儿较难承受，是否可考虑通过内镜技术，缩小手术创面，降低感染等风险，同时在计算机辅助技术的帮助下，精细手术操作，是外科医生应进一步探讨的方向。
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[收稿日期]2012-03-28 [修回日期]2012-05-23
编辑/李阳利
1 疾病概述
Crouzon综合征是颅缝过早闭合导致的一种颅面畸形，约占颅缝早闭症的4.8%，其发病率约为活产儿1/25000。Crouzon综合征由法国神经病学家Octave Crouzon于1912年首次报道，并将其命名为遗传性颅面发育不全，并定义其特征为头颅畸形（舟状头或三角头畸形），面部畸形（鹦鹉嘴样鼻、下颌前突），双侧突眼及斜视。目前认为该病为常染色体显性遗传，但患者中约33%～56%为散发[1-5]。绝大多数Crouzon综合征病例基因突变位于10号染色体的成纤维细胞生长因子受体-2（fibroblast grouth factor receptor-2， FGFR-2）基因。1968年，Curth首次报道了Crouzon综合征合并黑棘皮症。1995年，Meyers等[6]证实突变基因位于成纤维细胞生长因子受体-3（FGFR-3）。Crouzon综合征的发病原因主要为多颅缝早闭所致。颅缝早闭的顺序及范围决定了畸形程度[3]。颅缝融合最早可始于出生前或围产期，也发生于稍后的婴儿期或儿童期。颅缝融合过程越早，对儿童颅骨生长和发育的影响越大[7]。目前，很多学者认为颅底骨缝受累为Crouzon综合征发病的始动因素。Burdi等[8]认为蝶筛软骨结合区域为冠状缝的一部分，并认为蝶筛结合的早期受累决定了其后的颅面畸形表现。由于蝶筛软骨结合可保持生长活性至7岁，这也就解释了为何Crouzon综合征患者在出生后颅面畸形逐渐加重。
临床上，Stricker（1994）等[9]按疾病的严重程度将Crouzon综合征分为5种形式：上颌型、颜面型、颅型、颅面型及假性Crouzon综合征。目前，学者关注到一种较为特殊的Crouzon综合征亚型，称其为后天性Crouzon综合征，或隐袭性Crouzon综合征，或迟发型Crouzon综合征。与先天性Crouzon综合征在胚胎时期即出现颅面发育异常并在出生时或新生儿期即可被诊断不同，后天性Crouzon综合征通常在出生时颅缝无明显闭合，无明显颅面异常或仅表现为轻微突眼等，在生后的数月或数年随颅缝进行性闭合而出现明显Crouzon综合征临床症状[10-12]。由于缺少对此临床亚型的认知，常导致检查、诊断及治疗时机的延误，最终可导致视力缺损甚至失明等不良后果。
2 Crouzon综合征的诊断
2.1临床诊断：Crouzon综合征的临床表现主要包括以下三点[13]：①颅缝早闭：以冠状缝多见，亦可见矢状缝及人字缝早闭。最常见表现为短头畸形，亦可见舟状头或三角头畸形等。但无明显颅缝早闭并不能排除Crouzon综合征的诊断[14]；②中面部发育不良、眶腔狭小、颧骨退缩、上颌发育不良：75%的Crouzon患者表现为安氏Ⅲ类错牙合，主要由于上颌后缩短小及相对的下颌前突导致，同时，上颌后缩常随年龄增长而加剧，这是因为上颌骨周围骨缝随颅顶及颅底骨缝的进行性闭合而关闭导致[15-16]。但Sean Boutros等[17]认为，Crouzon综合征患者亦存在下颌骨发育异常，由于颅底生长受限而导致的髁突间横向发育障碍，但下颌角间横向发育正常或增加，从而导致下颌升支向内扭转。其他咬牙合特征包括上颌牙列拥挤、牙弓呈V形，硬腭狭长、高拱或腭裂以及悬雍垂分裂亦可见，少牙、巨牙、钉状牙和牙间隙过宽亦有报道；③眼部畸形[18-19]：突眼及眶距增宽畸形为Crouzon综合征的普遍表现，由于颞侧及颅底骨缝前后向生长不足，导致眶腔浅小。与Apert综合征不同，Crouzon综合征眼球在矢状方向上位置多正常，主要由于眼眶侧壁及下壁后缩而导致双侧突眼。眶距增宽主要由于蝶颧缝及蝶鳞缝生长受限而导致。亦可见外斜视、眼球震颤、睑裂闭合不全、暴露性角膜炎、视力下降、视神经萎缩甚至失明等。Crouzon综合征患者还可合并其他组织器官异常，茎突钙化的发生率约为50%～88%，可无明确临床表现或仅表现为咽痛，可由头颅X线片确诊[14]。颈椎融合可见于18%～40%的患者，以C2～3和C5～6常见[19]。还可见视乳头神经水肿、支气管狭窄、皮肤异常、阻塞性睡眠呼吸暂停、听力下降、蝴蝶椎、颅内高压、脑积水、自发性小脑扁桃体疝和智力发育迟缓等。
2.2影像学诊断
2.2.1产前检查：早期产前诊断Crouzon综合征，对于畸形严重者，可选择终止妊娠。而对于继续选择妊娠的家庭，可给予患儿及家属最优化的围产期治疗方案。产前检查包括基因筛查、超声、核磁共振等。对于有家族史的患者，可在孕早期（孕12周内）通过胎盘绒毛活检，或在胚胎植入前，检测是否含有致病基因[20-22]。在妊娠中、末期，可通过定期的超声检查，确定是否存在颅缝早闭及颅面畸形[23-24]。典型超声表现为颅缝区域无低回声表现，胎头指数异常等，伴随的面部畸形如突眼、眶距增宽等亦可通过二维及三维超声测量确诊。Stelnicki等[25]报道，产前超声检查对于受累颅缝诊断的准确率达8/9。但超声检查对于颅面畸形确诊时间相对较晚，这是由于颅缝形成于胚胎第16周左右，故而可明确检测及诊断颅缝闭合的时间也相应较晚。对超声检查异常的胎儿，如果属于高危人群，则应尽早行基因检查，如无明确高危因素，则可考虑行更进一步检查，如核磁共振等，其图像较超声清晰，并能明确是否伴有颅脑及脊髓异常[26]。
2.2.2 X线定位测量及CT扫描：X线及CT扫描对Crouzon综合征的诊断及治疗有重要意义。从头颅X线片上可明确颅缝早闭的程度、范围以及头颅畸形的程度，大脑指压征是判断患者颅内压增高的良好指标。同时，由于Crouzon综合征常伴有颈椎融合、蝴蝶椎等椎体异常，全颈椎X线片亦应拍摄。Vannier等[27]发现有经验的影像医生根据三维CT诊断颅缝早闭的敏感性可达96%，特异性为100%。通过头颅X线及CT，测量代表颅底、眼眶、鼻咽腔及上呼吸道、上颌及下颌骨的各种角度及径线长度，可明确疾病特点，指导临床治疗。例如：眶上、下缘至角膜的距离决定了额眶及中面部前移的距离。并可通过三维CT重建技术进行术前手术模拟及术后评估，指导临床治疗及随访。对于后天性Crouzon综合征，出生后定期的头颅X线检查有重要意义[10，12]。大脑指压征及前囟隆起是判断颅内压力的良好诊断指标。Hoefkens等[12]建议，对于有家族病史而在出生时伴有轻度突眼的患儿，出生到至少生后3年，规律行头颅X线检查，主要关注大脑指压征以及颅缝钙化情况、前囟隆起、自发性颅内高压表现、进行性特征性Crouzon综合征样表现，如进行性突眼等，从而尽早确诊是否罹患该病。 2.3 其他器官功能检查：包括眼科检查、听觉系统检查、呼吸道功能检查等。眼科检查主要包括视力、眼底、视神经检查等，其中眼底检查中是否伴有视乳头神经水肿是判断颅内压情况的良好指标。
3 外科治疗
3.1急性期处理[28]：针对严重Crouzon综合征患者，在新生儿及婴儿期即出现多条颅缝早闭，表现出明显临床症状如呼吸困难、严重突眼、急性颅内压升高等，需立即对症治疗，包括维持呼吸道通畅、喂养支持、眼球与视力保护及维持适宜颅内压等方面。针对明显的睡眠呼吸暂停、呼吸困难，根据呼吸道阻塞的解剖原因判断治疗方法，可选的方法包括持续正压通气支持、放置鼻咽通气道、扁桃体/腺样体切除术、后鼻孔扩大术等，在紧急情况下，亦可选择气管切开术。针对严重喂养困难，保守治疗无效的患儿，可予以胃造瘘术。针对由于明显突眼、眼睑闭合不全而导致的暴露性角膜炎，可给予暂时性睑缘缝合术，或早期行中面部前移，保护眼球及视力。针对由于颅缝早闭导致的颅内压升高，根据其不同原因，采用不同的治疗方案。脑积水需行脑室分流术，但注意分流术后应推迟行颅腔扩大术，防止术后硬膜扩张不良[29]。由于颅缝早闭导致的颅脑不相称（Craniocerebral disproportion）则需要行颅腔扩大术。当颅内压明显升高而导致小脑扁桃体疝时，则需要急行枕骨大孔减压。
3.2 外科手术治疗：目前，澳大利亚颅面外科Flapper[30]针对颅缝早闭综合征提出了系列治疗方案，亦被大多数医生所接受。在新生儿期，对于患者病情进行完整评估，若出现严重并发症，则予以急性期处理（如上述）；根据患者年龄，手术治疗主要分为三个阶段：第一阶段是在1岁以内，可实行额眶前移、颅缝松解和（或）颅腔重塑手术，主要目的为维持适宜颅内压力、眼球保护及维持呼吸道通畅，促进患儿神经系统、眼球等发育，但复发风险高；第二阶段是在1～9岁，可针对呼吸困难、突眼或社会心理学需要行中面部前移手术，如Le FortⅢ型截骨等；第三阶段是在10岁后，针对颅面仍存畸形或畸形复发行手术矫治。
第一阶段手术主要包含颅缝松解及额眶前移手术[31-33]，主要目的为降低颅内压及缓解突眼症状。目前手术时机仍存争议，部分倾向于更早期手术（6个月之内），这个时期额骨及眶骨可塑性好，大脑生长推动力强，同时骨愈合生长能力也强，可进一步改善已手术矫治的头颅畸形。但部分学者认为手术应延迟至6～12个月，此期患儿颅骨更加牢固，易于坚强内固定，且大部分异常生长及畸形已经发生。部分学者认为应将手术延迟到l岁半以后，这样可最大程度地发挥眶骨正常生长的作用，减少复发风险。此期手术虽然能够很好地缓解颅内高压及突眼等症状，但研究表明长期随访效果欠佳，复发率较高，可达7%～25%[31，34]，手术操作对于复发率有影响，适度的过度矫治及牢固的坚强内固定可降低二次手术的几率。针对于复发病例，二次手术时机选择相对统一，认为应在6～8岁，患者前额纵向发育达成人的85%～90%，额骨厚度达60%。但若由于突眼复发，严重影响眼球及视力，二次手术可适当提前[31]。
第二阶段及第三阶段手术主要为中面部前移手术，矫治中面部发育不良。目前认为在成年之后行中面部前移手术稳定性好，而在青少年及成年早期则稳定性稍差，复发率相对较高[36]。学者认为中面部前移手术之后面部发育仍然不良，手术本身并不能开启中面部发育的潜能[35]，而下颌发育多不受影响，从而造成早期中面部前移手术后复发率较高。但Nout等认为，在严重阻塞性睡眠呼吸暂停、严重眼球突出时，仍考虑早期，甚至一岁以前行中面部前移手术，解决严重外形及功能障碍，同时也对患儿的社会心理发育有帮助[37]。但应注意告知其复发率高，很可能需要二次手术。
中面部前移手术包括传统截骨前移和截骨后牵引成骨治疗。经典术式包括Le Fort Ⅲ型截骨、Monobloc截骨等。传统的截骨前移术始于1942年，英国医生Gillies采用Le Fort Ⅲ型截骨前移治疗突眼及反颌畸形，但效果欠佳。1967年，法国的Tessier首次报道了采用颅内外联合入路行Le Fort Ⅲ型截骨前移术，手术效果良好。1978年，Ortiz-Monasterio首次报道了颅内外联合额眶上颌整体前移（Monobloc）手术，可有效增加前颅底长度，增大眼眶容积，同时改善面部外形，但由于前移后额眶面后产生较大的死腔，且使颅腔与鼻腔交通，增加了骨吸收及感染等风险。1979年，Tessier将Monobloc及Bipartition（面正中劈开术）一期手术完成，同期矫治Crouzon综合征的眶距增宽畸形，手术复杂，但可减少额鼻死腔，从而减少感染及骨吸收[9]。近年来，根据患者畸形特点，还出现了很多改良术式，如Charles等[38]提出的眼镜样截骨（Spectaclesplasty），是一种改良的眶周截骨术式，Carmine等[39]提出的颧上颌骨截骨（maxillomalar osteotomy）等。
截骨后牵引成骨技术最早由Synder于1973年引入颅面外科，于1998年美国医生Toth报道了15例Le Fort Ⅲ型截骨配合内置式牵引器治疗儿童多发颅缝早闭，取得满意效果[40]。其后，牵引成骨技术广泛应用于治疗Crouzon综合征引起的颅面发育不良。牵引技术适用于青少年患者行早期中面部前移手术及前移量较大（超过10mm）的患者。首先，牵引成骨通过逐渐拉伸软组织，克服了其阻力；其次，儿童活跃颅面生长促进新骨形成及相伴的软组织生长；第三，牵引技术减少了对患者的生理及心理打击，缩短了手术时间，减少了出血量，同时降低了术后疼痛程度，缩短住院时间。而且，相对于截骨前移，牵引成骨不需要植骨，避免供区并发症的发生[41-42]。牵引装置目前分为内置式及外置式[43]，内置式装置是目前治疗中面部发育不良的金标准，通过使用可吸收板和钉，改善了取出固定装置时手术较大的弊端，耐受性较好，适用于儿童。但内置式装置术后无法调节延长方向。外置式装置便于放置及操作，手术时间短，术后延长方向及角度控制好，但对于日常生活带来较多不便，儿童较难忍受，多用于成人。 4 展望
Crouzon综合征的早期诊断对于治疗有重大意义。产前基因检查可明确诊断，目前已有试验对致病基因行药物治疗，未来是否能够通过基因治疗Crouzon综合征，以及是否可通过药物等预防Crouzon综合征的发病，是我们进一步探讨的方向。目前牵引成骨治疗中，内外置牵引器均有较为明显的缺点，能否设计新型牵引装置，综合两者优点，也是我们应进一步探讨的问题。内镜技术近些年迅猛发展，亦有颅面外科专家使用内镜行颅缝松解手术，目前颅面外科手术如Monobloc等术式创伤大，手术范围广，婴幼儿较难承受，是否可考虑通过内镜技术，缩小手术创面，降低感染等风险，同时在计算机辅助技术的帮助下，精细手术操作，是外科医生应进一步探讨的方向。
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[收稿日期]2012-03-28 [修回日期]2012-05-23
编辑/李阳利