摘 要 目的:提高十二指肠损伤早期确诊率。方法：报道23例十二指肠损伤的术前诊断及治疗经验。结果：十二指肠损伤的早期诊断和认真的临床分析是手术前后治疗的重要环节。结论：减少十二指肠损伤诊断延误和漏诊而致多种并发症出现。
　　关键词 十二指肠损伤 早期诊断 临床分析
　　
　　笔者自我院住院部外科从1998年12月~2006年10月间收治的23例十二指肠损伤患者着重分析术前诊断延误和术中漏诊的临床经验。
　　
　　资料与方法
　　本组23例中男19例，女4例。年龄14~66岁。9例高处坠落伤，12例暴力直接撞击腹部伤，2例刺伤。伤后20分钟至3天就诊。十二指肠损伤部位：第二段13例，第三段8例，第二、三段同时受损2例。
　　
　　结 果
　　全部病例均经手术确诊，其中2例为初次手术漏诊，再次手术发现。全组死亡2例，都死于漏诊合并伤。
　　
　　讨 论
　　早期诊断延误的原因分析。十二指肠损伤的预后在很大程度上取决于手术治疗的及时性。Allen等人报道诊断延误时间超过6小时患者死亡率明显升高。早期诊断对于预后就显得极为重要。我院23例患者仅有3例术前诊断十二指肠损伤可能，其余均为术中探查发现，且其中18例診断时间超过6小时。造成早期诊断困难的原因分析如下：①十二指肠解剖的特殊性。十二指肠除起始及末端周围被腹膜包裹，活动度大外，其余均被固定于腹膜后方及脊柱前方，除其第一段近侧半上、前、下三面及第四段损伤肠内容物流入腹腔，其他部位损伤均易流入腹膜后疏松结缔组织间隙内并向右肾周围及沿升结肠向右侧腹膜后甚至向盆腔扩散。因而损伤早期往往可无症状或症状轻微，腹部体征模棱两可。若肠内容物流入腹腔内或同时伴有邻近脏器破裂时，决定手术探查多无困难。②十二指肠部位深在，往往与表浅的胃、肠、肝及腹膜后的肾脏等同时受伤，十二指肠损伤的早期症状常被其他腹腔内脏器损伤的症状所掩盖。本病例中无复合伤者。国外文献报道单纯的十二指肠损伤仅占10％。十二指肠损伤发生率据大宗病例报道在整个腹部损伤中仅占2％。医生缺乏警惕和经验不足是延误诊断的重要原因。特别是某些少见原因造成的意想不到的损伤。③血清和尿淀粉酶升高既缺乏敏感性，又缺乏特导性。X线下气腹征出现率不超过20％，且非十二指肠损伤特异依据。腹腔灌洗的准确率在90％以上，但也有大组病例报告其在十二指肠闭合伤中的假阴性率高达50％，且对诊断腹膜后十二指肠破裂无能为力。腹部B超及CT检查能显示十二指肠附近积血、积液征，甚至可见破口，但90％以上不能证实十二指肠破裂。
　　减少十二指肠损伤诊断延误的发生。仔细的物理检查和对伤员全身和局部情况的综合分析是诊断的主要手段，以下情况提示十二指肠损伤，只要医生提高警惕，不放过任何线索，笔者认为诊断延误将会极少发生。①凡上腹部的严重创伤，有腹膜刺激征的均应想到十二指肠损伤可能存在。②上腹部创伤伴腰背疼痛、会阴部、肩部放射性疼痛者，有腹膜后十二指肠破裂的可能性大。③血清淀粉酶增高；X线平片上可见右侧腰大肌阴影模糊甚至消失，同时有花斑状阴影(腹膜后气泡)，尤其重复摄片发现这些变化愈加明显时；B超和CT显示腹膜后积气和积液均高度提示十二指肠破裂，决不可掉以轻心。当条件具备同时病情又允许时应力争作CT和(或)B超检查，这是防止延误诊断的重要措施。④诊断性穿刺、腹腔灌洗或伤道流出淡黄色胆汁液体，多为十二指肠或胆道损伤。口服泛影葡胺造影，对腹膜内和腹膜后十二指肠破裂都有意义，一旦发现造影剂外溢即可确诊，但应注意其阳性率不高，阴性结果并不能完全排除十二指肠损伤。⑤十二指肠损伤，特别是腹膜后十二指肠损伤者，明显的症状及体征和辅助检查阳性结果的表现往往需要经历一段时间。因而对初诊者需提高警惕，最好观察一段时间，可疑者则应用B超或CT作动态观察，以期及时确诊。
　　总之：十二指肠损伤的诊治在消化道损伤中仍为一道难题，其预后取决于早期的临床诊断和临床分析，明确治疗方案，必要时及早作剖腹探查，围手术期管理。医生对十二指肠损伤的高度警惕性，仔细作物理检查及对伤员全身和局部症状的综合分析后行必要的手术探查提高诊断水平，减少诊断延误与漏诊是关键。
　　
　　参考文献
　　1 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学
　　2 中华医学会湖北分会.临床外科杂志，2002，10(2)
　　3 解放军第304医院.临床外科杂志，1995,3(3)