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【摘 要】目的：腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管通液在不孕症中的运用价值。方法：将我院2006～2010年间收治的输卵管性不孕者运用腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管通液作回顾性分析。结果：输卵管碘油造影提示伞端闭锁80条，联合检查明确86条，漏诊率8%；输卵管碘油造影提示伞周粘连82条，联合检查明确64条，假阳性率33%。输卵管碘油造影提示间质部阻塞26条，联合检查明确20条，假阳性率60%，输卵管碘油造影提示峡部阻塞20条，联合检查明确18条，假阳性率25%。结论：腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液能明确诊断不孕症的病因。
【关键词】腹腔镜；宫腔镜；不孕症
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0164-02
在女性不孕中，输卵管性不孕是最常见的因素，随着性传播疾病的增加，输卵管不孕有上升趋势，据报道，输卵管性不孕占不孕症的25%～50%，传统检查输卵管是否通畅的方法有通液术,子宫输卵管碘油造影。腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液的应用，开拓和发展了输卵管性不孕的治疗。我院自2006～2010年运用腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管通液治疗输卵管性不孕患者108例，取得较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2006～2010年间收住的输卵管性不孕患者108例，年龄23～40岁，平均年龄30.4岁，不孕期限3～15年，平均4.85年，其中原发不孕者23人，继发不孕者85人，所有患者曾经做子宫输卵管碘油造影检查提示不同程度的粘连、阻塞。共检查输卵管186条。1.2 方法 患者于月经干净后入院，完善相关辅助检查，月经干净后3～7天手术。术中腹腔镜全面探查腹盆腔情况，对输卵管粘连、扭曲情况进行松解复位，分解卵巢、子宫周围粘连带，同时进行宫腔镜下输卵管插管，用直径5.2cm的22°弯镜，0.9%氯化钠注射液为膨宫介液，膨宫压力16～22kPa，宫腔镜下了解宫腔形态，找到输卵管开口插入间质部导管，以5ml注射器注入稀释美蓝液，腹腔镜下观察输卵管伞是否有美篮液溢出，通畅：注入5ml美蓝液，见伞端大量美蓝液流出。部分通畅：推注美蓝稍有阻力，有反流。阻塞部位，间质部阻塞：输卵管未见增粗、变蓝；峡部阻塞：输卵管近端部分增粗、变蓝，伞端闭锁：见伞端膨大、变蓝。疏通情况，间质部阻塞者，可经输卵管插管处置入铂金导丝疏通，边通边推注美蓝，观察伞端美蓝流出情况，伞端闭锁者见于膨大浆膜最薄处切开，可见美蓝流出，同时恢复伞端形态。若宫腔镜下发现输卵管开口处有内膜、息肉膜状粘连的则用剪刀剪出、分离。
2 结果
输卵管碘油造影提示伞端闭锁80条，联合检查明确86条，漏诊率8%，输卵管碘油造影提示伞周粘连82条，联合检查明确64条，假阳性率33%。输卵管碘油造影提示间质部阻塞26条，联合检查明确20条，假阳性率60%，输卵管碘油造影提示峡部阻塞20条，联合检查明确18条，假阳性率25%。其中输卵管开口有内膜、 息肉阻塞16例，宫腔膜状粘连20例，均给相应处理。治疗后半年妊娠情况： 108例患者随访60例， 38例妊娠，妊娠率63%。
3 讨论
不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题，女性因素占60%，其中子宫、 输卵管、 卵巢病变占78.6%，以往的检查方法是子宫输卵管碘油造影，它具有操作简单易行，费用低，能清楚显示子宫形态和输卵管结构，缺点是不能完全明确宫内的病变性质，对输卵管周围粘连和盆腔病变可能造成漏诊或误诊，检查过程中由于疼痛引起输卵管痉挛或造影注射导管放置不当，推注碘油时压力不足，或子宫内膜增生阻塞输卵管入口等影响碘油通过，妨碍输卵管充盈，可造成假阴性结果。有学者认为当子宫输卵管碘油造影证实为输卵管通畅时，仅有较小的可能5%實际为梗阻，而当子宫输卵管碘油造影证实为输卵管梗阻时，仍有60%为输卵管通畅[1]。本研究基本与该结果相近。
女性不孕中，子宫因素占7%[2]，大多继发不孕患者中，除了输卵管因素外，常合并子宫内膜炎，子宫内膜炎会转变为宫腔粘连或息肉。宫腔镜下插管通液同时可以了解宫腔形态，对子宫内膜息肉及宫腔内膜粘连可同时治疗，另外输卵管插管铂金导丝疏通对输卵管间质部阻塞有较好疗效，输卵管插管加压通液，起复通输卵管作用，特别是对峡部不通者复通率较高。
腹腔镜可直视下观察盆腔病变，评价有无盆腔粘连及粘连的部位、程度，通过输卵管成形术或造口术分离输卵管粘连，解除伞端梗阻，恢复伞端解剖结构，而改善输卵管功能障碍，使患者获得妊娠机会。据报道，腹腔镜伞端成形术后的妊娠率为50%，输卵管、 卵巢粘连松解术后妊娠率高达80%，输卵管造口术后状况取决于输卵管积水情况， Dubuisson 等[3]报道腹腔镜输卵管造口术中，输卵管积水的患者有正常粘膜或粘膜皱褶中度衰退者，术后妊娠率达44%，而无皱褶或严重管内粘连者其术后妊娠率为0。因此，对于该类患者应尽早联合手术提高术后妊娠率。
联合治疗在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高价值，在县级医院也值得运用和推广。
参考文献：
[1] Evers JLH，Land JA，Mol BW．Evidence-based medicine for diagnostic questions．SEMIN Reprod,2003，21(1):9-11.
[2] 张元． 宫腔镜下输卵管通液术治疗不孕症58例分析. 福建医药杂志，2001， 23 （6）： 61．
[3] Dubuisson JB，Chapron C，Morice P，et al．Laparoscopic salpingostomy：fertility results according to the tubule mucosal appearan ce．Hum Reprod,1994，9(2)：334．
【关键词】腹腔镜；宫腔镜；不孕症
【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0164-02
在女性不孕中，输卵管性不孕是最常见的因素，随着性传播疾病的增加，输卵管不孕有上升趋势，据报道，输卵管性不孕占不孕症的25%～50%，传统检查输卵管是否通畅的方法有通液术,子宫输卵管碘油造影。腹腔镜联合宫腔镜下输卵管插管通液的应用，开拓和发展了输卵管性不孕的治疗。我院自2006～2010年运用腹腔镜联合宫腔镜输卵管插管通液治疗输卵管性不孕患者108例，取得较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2006～2010年间收住的输卵管性不孕患者108例，年龄23～40岁，平均年龄30.4岁，不孕期限3～15年，平均4.85年，其中原发不孕者23人，继发不孕者85人，所有患者曾经做子宫输卵管碘油造影检查提示不同程度的粘连、阻塞。共检查输卵管186条。1.2 方法 患者于月经干净后入院，完善相关辅助检查，月经干净后3～7天手术。术中腹腔镜全面探查腹盆腔情况，对输卵管粘连、扭曲情况进行松解复位，分解卵巢、子宫周围粘连带，同时进行宫腔镜下输卵管插管，用直径5.2cm的22°弯镜，0.9%氯化钠注射液为膨宫介液，膨宫压力16～22kPa，宫腔镜下了解宫腔形态，找到输卵管开口插入间质部导管，以5ml注射器注入稀释美蓝液，腹腔镜下观察输卵管伞是否有美篮液溢出，通畅：注入5ml美蓝液，见伞端大量美蓝液流出。部分通畅：推注美蓝稍有阻力，有反流。阻塞部位，间质部阻塞：输卵管未见增粗、变蓝；峡部阻塞：输卵管近端部分增粗、变蓝，伞端闭锁：见伞端膨大、变蓝。疏通情况，间质部阻塞者，可经输卵管插管处置入铂金导丝疏通，边通边推注美蓝，观察伞端美蓝流出情况，伞端闭锁者见于膨大浆膜最薄处切开，可见美蓝流出，同时恢复伞端形态。若宫腔镜下发现输卵管开口处有内膜、息肉膜状粘连的则用剪刀剪出、分离。
2 结果
输卵管碘油造影提示伞端闭锁80条，联合检查明确86条，漏诊率8%，输卵管碘油造影提示伞周粘连82条，联合检查明确64条，假阳性率33%。输卵管碘油造影提示间质部阻塞26条，联合检查明确20条，假阳性率60%，输卵管碘油造影提示峡部阻塞20条，联合检查明确18条，假阳性率25%。其中输卵管开口有内膜、 息肉阻塞16例，宫腔膜状粘连20例，均给相应处理。治疗后半年妊娠情况： 108例患者随访60例， 38例妊娠，妊娠率63%。
3 讨论
不孕症是影响男女双方身心健康的世界性问题，女性因素占60%，其中子宫、 输卵管、 卵巢病变占78.6%，以往的检查方法是子宫输卵管碘油造影，它具有操作简单易行，费用低，能清楚显示子宫形态和输卵管结构，缺点是不能完全明确宫内的病变性质，对输卵管周围粘连和盆腔病变可能造成漏诊或误诊，检查过程中由于疼痛引起输卵管痉挛或造影注射导管放置不当，推注碘油时压力不足，或子宫内膜增生阻塞输卵管入口等影响碘油通过，妨碍输卵管充盈，可造成假阴性结果。有学者认为当子宫输卵管碘油造影证实为输卵管通畅时，仅有较小的可能5%實际为梗阻，而当子宫输卵管碘油造影证实为输卵管梗阻时，仍有60%为输卵管通畅[1]。本研究基本与该结果相近。
女性不孕中，子宫因素占7%[2]，大多继发不孕患者中，除了输卵管因素外，常合并子宫内膜炎，子宫内膜炎会转变为宫腔粘连或息肉。宫腔镜下插管通液同时可以了解宫腔形态，对子宫内膜息肉及宫腔内膜粘连可同时治疗，另外输卵管插管铂金导丝疏通对输卵管间质部阻塞有较好疗效，输卵管插管加压通液，起复通输卵管作用，特别是对峡部不通者复通率较高。
腹腔镜可直视下观察盆腔病变，评价有无盆腔粘连及粘连的部位、程度，通过输卵管成形术或造口术分离输卵管粘连，解除伞端梗阻，恢复伞端解剖结构，而改善输卵管功能障碍，使患者获得妊娠机会。据报道，腹腔镜伞端成形术后的妊娠率为50%，输卵管、 卵巢粘连松解术后妊娠率高达80%，输卵管造口术后状况取决于输卵管积水情况， Dubuisson 等[3]报道腹腔镜输卵管造口术中，输卵管积水的患者有正常粘膜或粘膜皱褶中度衰退者，术后妊娠率达44%，而无皱褶或严重管内粘连者其术后妊娠率为0。因此，对于该类患者应尽早联合手术提高术后妊娠率。
联合治疗在女性不孕症的诊断和治疗中具有较高价值，在县级医院也值得运用和推广。
参考文献：
[1] Evers JLH，Land JA，Mol BW．Evidence-based medicine for diagnostic questions．SEMIN Reprod,2003，21(1):9-11.
[2] 张元． 宫腔镜下输卵管通液术治疗不孕症58例分析. 福建医药杂志，2001， 23 （6）： 61．
[3] Dubuisson JB，Chapron C，Morice P，et al．Laparoscopic salpingostomy：fertility results according to the tubule mucosal appearan ce．Hum Reprod,1994，9(2)：334．