论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨目前浆细胞性乳腺炎临床特点及治疗方法。方法：对40例浆细胞性乳腺炎病人临床资料作回顾性分析，并对治疗方法进行分析比较。结果：浆细胞性乳腺炎极易误诊乳腺癌，对于乳头内陷畸形的妇女病人应引起高度重视，应尽快手术取得病理诊断，采取相应的手术方式是治疗的关键。浆细胞性乳腺炎又称乳腺导管扩张症，是中青年妇女一种非感染性乳腺炎症，主要发生在非妊娠、非哺乳期，主要以导管扩张、浆细胞浸润为病变基础的慢性乳腺炎症性疾病。此病发病率不高，国内文献报道约占乳房良性疾病的1.41%，但临床易误诊，与乳腺其他疾病混淆尤其误诊乳腺癌，处理不当易形成乳管瘘，甚至导致不必要的乳房切除。我们总结了03年8月-11年7月收治40例浆细胞性乳腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨诊断及外科治疗方案，现报告如下：
【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0656-02
1 临床资料
1.1 一般资料
本组40例均为女性，年龄16-47岁，平均年龄30.5岁；24-40岁占80%，2例未婚，其余均有生育史；病史最短者3天，最长4年；既往有急性乳腺炎病史4例。
1.2 临床表现
本组患者临床症状主要为乳房肿块和乳头溢液， 分别为26例和14例；乳房肿块多位于乳晕周围，本组中有12例肿块直径最大为10 cm，伴有疼痛或曾经伴有疼痛，上述所有的肿块边界欠清欠光滑，活动度差；其中8例患者肿块质地较硬，无明显感染炎症表现；13例患者肿块处有红肿疼痛，肿块与皮肤粘连，压痛明显，但与胸肌不固定。14例乳头溢液患者（溢出血性液7例，脓性4例，乳白色油样臭味浓稠物质3例），5例乳头凹陷，1例患者患侧乳房有外伤史，来院就诊时乳腺呈蜂窝织炎改变者2例，脓肿3例，入院前已行脓肿切开引流形成慢性不愈之乳管瘘2例。查病人患侧腋窝淋巴结肿大有12例。
1.3 辅助及实验室检查
40例患者均行常规白细胞计数检查，其中白细胞增多者12例；24例有乳房肿块患者行乳腺B超检查，表现实性或囊实混合性占位，边界不清，其中有4例报告因实质性肿块为乳晕周围、乳腺癌不除外，16例考虑为弥漫性炎症病变、其中5例乳腺导管扩张， 4例考虑良性肿瘤；有32例患者行钼靶X线摄片检查，18例提示乳晕下不规则致密肿块阴影，9例与乳腺实质融合可见钙化斑呈管柱状，其中2例钙化呈沙砾样；19例彩超引导下行细针穿刺细胞学检查， 抽得黄色液体者12例， 细胞涂片见大量的浆细胞9例确诊为浆细胞性乳腺炎，3例诊断不明，但溢液涂片细胞学检查均未发现恶性细胞，细菌培养均为无菌生长；外院预约5例乳腺内镜检查，均提示乳腺增生及乳管扩张，管壁充血粗糙，2例有黄白色絮状物。
1.4 术前诊断
术前诊断为浆细胞性乳腺炎或非哺乳期乳腺炎19例，高度怀疑乳腺癌4例，导管内乳突状瘤4例，乳腺纤维腺瘤6例，慢性乳管瘘2例，4例病人诊断炎性包块，疑是乳腺结核1例。
2 治疗方法
本组病例病初时部分给予广谱抗生素静脉抗炎保守治疗， 部分病例局部红肿消退或瘘管外口暂时愈合，但全部病例最终均手术治疗。其中肿块较大的18例患者行肿块或乳房局段切除，术后给予静脉抗感染治疗；其中9例乳房肿块保守治疗后形成多发脓肿，给予多处脓肿切开引流，术后开放换药6个月前后愈合；5例多发脓肿患者行切开引流，长期不愈，反复发作，病变感染灶累及大部分乳腺，行全乳切除。5例乳晕旁瘘管和窦道型患者行窦道及局段乳腺切除，就是患者形成慢性瘘管在炎症静止期行病灶切除（以病灶为中心做梭形切口，如有瘘口者，可向瘘口内注入美蓝后封闭瘘口，提起病灶，仔细辨认切除瘢痕组织或蓝染组织，直到乳头下真皮处，紧贴乳头真皮结扎切断，一期缝合切口），术中必须将累及的大乳管一并切除并注意矫正乳头内陷；术前怀疑乳腺癌的3例患者术中行冰冻切片排除乳腺癌后行乳房象限区段切除术。
3 结果
40例术后病理报告均为浆细胞性乳腺炎，随访3个月至5年， 均门诊随访或电话随访未见复发或再次入院就诊，无一例发生癌变情况，病人反应良好。乳房外形以一期缝合未复发者外观最好，9例术后开放换药愈合者外观轻度凹陷，完全敞开换药者局部有明显凹陷。
4 统计学处理
采用V2检验，P<0.05为差异有显著性临床意义。
5 讨论
5.1 浆细胞乳腺炎多发于青年妇女， 作者查阅诸多文献起病原因并无一致性看法，与妊娠、哺乳无关，发病机制不明，病因至今尚无定论， 但大多数国内外学者认为主要与乳腺导管排泄障碍，异常激素刺激，感染等因素有关[1]，多种细菌逆行感染，乳头中心凹陷局部不洁引起乳孔闭塞，局部分泌物及污垢潴留，最终导致乳管阻塞及乳腺导管扩张症。钱礼则教授认为系皮肤感染侵袭乳管，是一种与哺乳无关的慢性特殊型感染，陆德铭、唐汉均教授认为：乳头内陷畸形，乳管开口被分泌物阻塞，当梗阻的乳管内分泌物大量积聚并溢出，其分解后产生的化学物质引起对周围组织化学刺激和抗原反应，引起浆细胞浸润和纤维结缔组织增生[2]。
5.2 浆细胞乳腺炎临床表现多样，主要表现可见乳房肿块，乳头溢液，以及乳房炎症表现，可伴乳头内陷、乳房皮肤橘皮样变、腋窝淋巴结肿大、瘘管形成，乳房胀痛等。本组26例乳腺肿块占61.54%，乳头溢液占30.76%，其他占7.7%。本病术前诊断较困难，且其表现与乳腺癌很相似，极易误诊为乳腺癌。文献报道术前误诊率达到31%-89.9%[3，5]。本组术前误诊率为46.15%，其中30.8%误诊为乳腺癌（8/26），可见本病和乳腺癌的鉴别异常重要，结合文献报道[4，5]和自己的体会，作者认为必须注意以下几个方面。本病肿块出现之前常有局部炎症的表现，并且有急性到慢性的发展过程，而乳腺癌起病缓慢，常无意中发现肿块，且肿块出现之前一般没有炎症的表现。本病由于炎症刺激和纤维组织增生，早期便可出现乳头内陷和皮肤橘皮样变以及腋窝淋巴节肿大等表现，而乳腺癌的这些表现大多在晚期才出现。本病多位于乳晕的深部，而乳腺癌常位于乳腺的外上或者内上象限。本病有反复的发作，肿块可随发作反复增大和缩小，而乳腺癌的肿块有从小到大的过程。本病肿大的腋窝淋巴结是炎症反应性的，常有压痛，质软，且可随炎症的消退变小或者消失，而乳腺癌的肿大淋巴结质硬，随着疾病的发展可变硬融合，且不会消退。乳腺导管造影，本病表现为导管扩张，呈囊状，内壁大部分光滑，连续无内生性肿块，而乳腺癌乳管内壁不光滑、破坏、有中断、失去连续性，可有内生肿块或者浸润。肿块针吸细胞学检查或者乳头溢液检查，本病可见坏死物质、浆细胞、脓细胞等，乳腺癌可找到恶性细胞。为减少术前诊断正确率，作者主张：详细询问病史，对本病应有充分的认识。彩超动态监测，诊断价值较大。本组中2例患者钼靶及彩超均提示为乳房实性肿块疑为乳房癌并建议手术，但考虑到本病。并予抗生素治疗，症状明显减轻，4d后复查彩超提示囊实性乳房肿块，从而明确诊断：乳管内镜或乳管造影对以乳头溢液为主要症状者，能大大提高术前诊断率。坚持[6]对2680例乳头溢液的病人行纤维乳管镜认为，纤维乳管镜是乳头溢液病人可靠的初步筛选方法。本组经乳管内镜或者乳管造影明确诊断8例。针吸细胞学或乳头溢液细胞学检查如找到脓细胞、癌细胞，对鉴别诊断有重要意义。浆细胞乳腺炎是一种自身免疫性疾病或自限性疾病，但一般很少能不治而愈。手术是主要的治疗手段，手术治疗的原则是必须完整充分地切除病灶，特别是必须清除乳晕下大乳管内的病灶，否则极易复发[6]对于急性炎症期患者，首先以中西医结合消炎退肿为主：中西医结合的切开！挂线疗法配以中藥外敷、内服（尤适用于脓肿型），根据病情再配以西药抗炎，大部分患者病情能缓解，部分能得到治愈[1]；对于上述治疗不缓解或不完全缓解而表现为脓肿局限、肿块。慢性瘘管的，治疗均以手术为主，手术选择切除术：采用西医方法完整切除病灶（适用于瘘管型及肿块型）。本人认为西医切除是对中医疗的有效补充，更彻底、更速效，能达到根治目的。一般急性期可以先通过中药内服外用加西药抗炎治疗，部分患者急性炎症可望获得治愈。上述治疗无明显效果（半月以上）的，则果断采取手术治疗，手术必须做得彻底，病变乳管应广泛切除，否则易复发。乳头凹陷的患者在手术时，须切开通向乳头部的瘘管[4]，同时纠正乳头凹陷，术后换药时注意使乳头外翻，以避免复发。手术设计：一般作沿病变导管为中心的乳晕旁纵形切口或弧形切口，病灶切除后，切缘应为正常洁白的乳腺组织，不应有灰暗的病变组织残留，否则易复发。以化脓性病变为主的病例如行引流术时发现炎症呈蜂窝状，脓腔复杂，则必须改行病变组织广泛切除，否则很难治愈。
参考文献：
[1] 唐汉均.浆细胞性乳腺炎的临床与研究概述.上海：上海中医药大学出版社，2004 19.
[2] 许良中.乳腺病理学.上海：上海医科大学出版社，1999.206-207.
[3] 谷振声，姜鸿刚.现代乳腺疾病诊断治疗学1北京：北京人民军医出版社，1997193-97.
[4] 卞卫和，任晓梅.浆细胞性乳腺炎病机制探讨.南京：南京中医药大学学报，2001，17（4）：212.
[5] 王志坚，杜玉堂，黄鹂.浆细胞性乳腺炎的临床分析.北京：北京中医药大学出版社，199715.
[6] AmmariFF，YaghanRJ，OmariAK.Periductalmastitis.Clinicalcharacteristics and outcome.SaudiMedJ，2002，23：819-822.）
【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0656-02
1 临床资料
1.1 一般资料
本组40例均为女性，年龄16-47岁，平均年龄30.5岁；24-40岁占80%，2例未婚，其余均有生育史；病史最短者3天，最长4年；既往有急性乳腺炎病史4例。
1.2 临床表现
本组患者临床症状主要为乳房肿块和乳头溢液， 分别为26例和14例；乳房肿块多位于乳晕周围，本组中有12例肿块直径最大为10 cm，伴有疼痛或曾经伴有疼痛，上述所有的肿块边界欠清欠光滑，活动度差；其中8例患者肿块质地较硬，无明显感染炎症表现；13例患者肿块处有红肿疼痛，肿块与皮肤粘连，压痛明显，但与胸肌不固定。14例乳头溢液患者（溢出血性液7例，脓性4例，乳白色油样臭味浓稠物质3例），5例乳头凹陷，1例患者患侧乳房有外伤史，来院就诊时乳腺呈蜂窝织炎改变者2例，脓肿3例，入院前已行脓肿切开引流形成慢性不愈之乳管瘘2例。查病人患侧腋窝淋巴结肿大有12例。
1.3 辅助及实验室检查
40例患者均行常规白细胞计数检查，其中白细胞增多者12例；24例有乳房肿块患者行乳腺B超检查，表现实性或囊实混合性占位，边界不清，其中有4例报告因实质性肿块为乳晕周围、乳腺癌不除外，16例考虑为弥漫性炎症病变、其中5例乳腺导管扩张， 4例考虑良性肿瘤；有32例患者行钼靶X线摄片检查，18例提示乳晕下不规则致密肿块阴影，9例与乳腺实质融合可见钙化斑呈管柱状，其中2例钙化呈沙砾样；19例彩超引导下行细针穿刺细胞学检查， 抽得黄色液体者12例， 细胞涂片见大量的浆细胞9例确诊为浆细胞性乳腺炎，3例诊断不明，但溢液涂片细胞学检查均未发现恶性细胞，细菌培养均为无菌生长；外院预约5例乳腺内镜检查，均提示乳腺增生及乳管扩张，管壁充血粗糙，2例有黄白色絮状物。
1.4 术前诊断
术前诊断为浆细胞性乳腺炎或非哺乳期乳腺炎19例，高度怀疑乳腺癌4例，导管内乳突状瘤4例，乳腺纤维腺瘤6例，慢性乳管瘘2例，4例病人诊断炎性包块，疑是乳腺结核1例。
2 治疗方法
本组病例病初时部分给予广谱抗生素静脉抗炎保守治疗， 部分病例局部红肿消退或瘘管外口暂时愈合，但全部病例最终均手术治疗。其中肿块较大的18例患者行肿块或乳房局段切除，术后给予静脉抗感染治疗；其中9例乳房肿块保守治疗后形成多发脓肿，给予多处脓肿切开引流，术后开放换药6个月前后愈合；5例多发脓肿患者行切开引流，长期不愈，反复发作，病变感染灶累及大部分乳腺，行全乳切除。5例乳晕旁瘘管和窦道型患者行窦道及局段乳腺切除，就是患者形成慢性瘘管在炎症静止期行病灶切除（以病灶为中心做梭形切口，如有瘘口者，可向瘘口内注入美蓝后封闭瘘口，提起病灶，仔细辨认切除瘢痕组织或蓝染组织，直到乳头下真皮处，紧贴乳头真皮结扎切断，一期缝合切口），术中必须将累及的大乳管一并切除并注意矫正乳头内陷；术前怀疑乳腺癌的3例患者术中行冰冻切片排除乳腺癌后行乳房象限区段切除术。
3 结果
40例术后病理报告均为浆细胞性乳腺炎，随访3个月至5年， 均门诊随访或电话随访未见复发或再次入院就诊，无一例发生癌变情况，病人反应良好。乳房外形以一期缝合未复发者外观最好，9例术后开放换药愈合者外观轻度凹陷，完全敞开换药者局部有明显凹陷。
4 统计学处理
采用V2检验，P<0.05为差异有显著性临床意义。
5 讨论
5.1 浆细胞乳腺炎多发于青年妇女， 作者查阅诸多文献起病原因并无一致性看法，与妊娠、哺乳无关，发病机制不明，病因至今尚无定论， 但大多数国内外学者认为主要与乳腺导管排泄障碍，异常激素刺激，感染等因素有关[1]，多种细菌逆行感染，乳头中心凹陷局部不洁引起乳孔闭塞，局部分泌物及污垢潴留，最终导致乳管阻塞及乳腺导管扩张症。钱礼则教授认为系皮肤感染侵袭乳管，是一种与哺乳无关的慢性特殊型感染，陆德铭、唐汉均教授认为：乳头内陷畸形，乳管开口被分泌物阻塞，当梗阻的乳管内分泌物大量积聚并溢出，其分解后产生的化学物质引起对周围组织化学刺激和抗原反应，引起浆细胞浸润和纤维结缔组织增生[2]。
5.2 浆细胞乳腺炎临床表现多样，主要表现可见乳房肿块，乳头溢液，以及乳房炎症表现，可伴乳头内陷、乳房皮肤橘皮样变、腋窝淋巴结肿大、瘘管形成，乳房胀痛等。本组26例乳腺肿块占61.54%，乳头溢液占30.76%，其他占7.7%。本病术前诊断较困难，且其表现与乳腺癌很相似，极易误诊为乳腺癌。文献报道术前误诊率达到31%-89.9%[3，5]。本组术前误诊率为46.15%，其中30.8%误诊为乳腺癌（8/26），可见本病和乳腺癌的鉴别异常重要，结合文献报道[4，5]和自己的体会，作者认为必须注意以下几个方面。本病肿块出现之前常有局部炎症的表现，并且有急性到慢性的发展过程，而乳腺癌起病缓慢，常无意中发现肿块，且肿块出现之前一般没有炎症的表现。本病由于炎症刺激和纤维组织增生，早期便可出现乳头内陷和皮肤橘皮样变以及腋窝淋巴节肿大等表现，而乳腺癌的这些表现大多在晚期才出现。本病多位于乳晕的深部，而乳腺癌常位于乳腺的外上或者内上象限。本病有反复的发作，肿块可随发作反复增大和缩小，而乳腺癌的肿块有从小到大的过程。本病肿大的腋窝淋巴结是炎症反应性的，常有压痛，质软，且可随炎症的消退变小或者消失，而乳腺癌的肿大淋巴结质硬，随着疾病的发展可变硬融合，且不会消退。乳腺导管造影，本病表现为导管扩张，呈囊状，内壁大部分光滑，连续无内生性肿块，而乳腺癌乳管内壁不光滑、破坏、有中断、失去连续性，可有内生肿块或者浸润。肿块针吸细胞学检查或者乳头溢液检查，本病可见坏死物质、浆细胞、脓细胞等，乳腺癌可找到恶性细胞。为减少术前诊断正确率，作者主张：详细询问病史，对本病应有充分的认识。彩超动态监测，诊断价值较大。本组中2例患者钼靶及彩超均提示为乳房实性肿块疑为乳房癌并建议手术，但考虑到本病。并予抗生素治疗，症状明显减轻，4d后复查彩超提示囊实性乳房肿块，从而明确诊断：乳管内镜或乳管造影对以乳头溢液为主要症状者，能大大提高术前诊断率。坚持[6]对2680例乳头溢液的病人行纤维乳管镜认为，纤维乳管镜是乳头溢液病人可靠的初步筛选方法。本组经乳管内镜或者乳管造影明确诊断8例。针吸细胞学或乳头溢液细胞学检查如找到脓细胞、癌细胞，对鉴别诊断有重要意义。浆细胞乳腺炎是一种自身免疫性疾病或自限性疾病，但一般很少能不治而愈。手术是主要的治疗手段，手术治疗的原则是必须完整充分地切除病灶，特别是必须清除乳晕下大乳管内的病灶，否则极易复发[6]对于急性炎症期患者，首先以中西医结合消炎退肿为主：中西医结合的切开！挂线疗法配以中藥外敷、内服（尤适用于脓肿型），根据病情再配以西药抗炎，大部分患者病情能缓解，部分能得到治愈[1]；对于上述治疗不缓解或不完全缓解而表现为脓肿局限、肿块。慢性瘘管的，治疗均以手术为主，手术选择切除术：采用西医方法完整切除病灶（适用于瘘管型及肿块型）。本人认为西医切除是对中医疗的有效补充，更彻底、更速效，能达到根治目的。一般急性期可以先通过中药内服外用加西药抗炎治疗，部分患者急性炎症可望获得治愈。上述治疗无明显效果（半月以上）的，则果断采取手术治疗，手术必须做得彻底，病变乳管应广泛切除，否则易复发。乳头凹陷的患者在手术时，须切开通向乳头部的瘘管[4]，同时纠正乳头凹陷，术后换药时注意使乳头外翻，以避免复发。手术设计：一般作沿病变导管为中心的乳晕旁纵形切口或弧形切口，病灶切除后，切缘应为正常洁白的乳腺组织，不应有灰暗的病变组织残留，否则易复发。以化脓性病变为主的病例如行引流术时发现炎症呈蜂窝状，脓腔复杂，则必须改行病变组织广泛切除，否则很难治愈。
参考文献：
[1] 唐汉均.浆细胞性乳腺炎的临床与研究概述.上海：上海中医药大学出版社，2004 19.
[2] 许良中.乳腺病理学.上海：上海医科大学出版社，1999.206-207.
[3] 谷振声，姜鸿刚.现代乳腺疾病诊断治疗学1北京：北京人民军医出版社，1997193-97.
[4] 卞卫和，任晓梅.浆细胞性乳腺炎病机制探讨.南京：南京中医药大学学报，2001，17（4）：212.
[5] 王志坚，杜玉堂，黄鹂.浆细胞性乳腺炎的临床分析.北京：北京中医药大学出版社，199715.
[6] AmmariFF，YaghanRJ，OmariAK.Periductalmastitis.Clinicalcharacteristics and outcome.SaudiMedJ，2002，23：819-822.）