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一、一般概述
髂动脉扩张性病变直径至少较正常动脉扩大500%即可谓髂动脉瘤，髂总动脉扩张性病变直径大于1.5cm即可称髂总动脉瘤。临床上所见的髂动脉瘤大多数是延续于腹主动脉瘤，位于髂动脉部位包括髂总、髂外和髂内动脉的动脉瘤，而不伴有腹主动脉瘤，称为孤立性髂动脉瘤（ Isolated IliacArterv Aneurvsm，IIAA），临床罕见。
IIAA的发病率为O.l% -l.9%（2）。根据尸检报告，IIAA患病率是0.008% - 0.03%（3、4）。一些作者报道了IIAA发生率占腹主动脉瘤0.9-7.8%，作者的资料显示其发牛率占同期腹主动脉瘤的6.7%。
IIAA的发病原因目前尚不清楚，动脉粥样硬化、外伤、感染、结缔组织疾病等与其密切相关，其中动脉粥样硬化是临床主要的常见病因，其次为特殊的罕见的炎性动脉瘤。
IIAA的常见发病部位位于髂总和髂内动脉，髂外动脉少见。IIAA可以是单发，也可以是多发。动脉瘤破裂出血是IIAA高病死率的主要原因，一旦破裂，死亡率高达50%-70%（3），总体上破裂发牛率为14%-70%。
二、临床诊断
约2/3的IIAA无任何症状，通常是在诊治其他疾病而施行影像学检查或B超检查时被偶然发现。当患者体型肥胖且动脉瘤体较小时，常无症状，也难以白行发现下腹部搏动性肿块。但是，随着瘤体的增大或存在炎性动脉瘤病变时，常累及邻近组织器管，可发牛类似于泌尿，神经和胃肠道系统等症状。常见临床表现为下腹部胀痛，腰背部，腹股沟，会阴或下肢酸痛不适，尿频尿急，血尿，肾盂肾炎及脓毒症（8、9）；输尿管受压产牛髂、骶神经根及神经分支受压症状约占患者10% -15%；直肠受压产生便秘（10）；髂静脉受压出现髂股静脉血栓亦有报道。症状的出现不一定与瘤体大小成正比，而与动脉瘤病变的性质和部位有密切关系，当较小的动脉瘤一旦出现症状时，常提示炎性动脉瘤。患者突发下腹部、腰背部疼痛及血压下降等提示髂动脉瘤破裂或先兆破裂出血，是凶险的血管外科急重症，应当引起临床医师的重视。
三、临床治疗
创伤性假性动脉瘤及感染性髂动脉瘤应积极施行修复手术。对于动脉粥样硬化等退行性病变，通常认为瘤体直径大于3cm需要手术处理。动脉粥样硬化是中、老年人动脉组织结构退行性病变，一旦瘤体形成，只会增大而不会缩小。随着瘤体的增大，可压迫周围组织器官或发牛瘤体破裂，目前尚缺乏有效的药物来抑制动脉瘤自然增长增大的病理过程，也无确切的方法来评估多大的动脉瘤以及何时动脉瘤会发生破裂。因此，作者始终认为，动脉瘤一旦明确诊断，不论其大小，只要患者身体条件许可，都适合于手术治疗。现代血管外科择期性手术死亡率几乎接近于O%，然而，破裂后手术死亡率仍可高达50%以上，作者曾急诊手术治疗3例IIAA，均因瘤体破裂大量出血于围手术期内死亡的病例，而择期性手术治疗33例，患者术后康复均良好，显而易见，高死亡率原因是延迟诊断和出血性休克，早期择期性手术是降低动脉瘤破裂出血和死亡率之关键。
l、手术治疗方式的选择
外科手术治疗包括传统开放手术及血管腔内修复术。选择何种手术方式主要取决于患者术前风险评估和动脉瘤解剖学特点。
a、传统手术的远期疗效确切，适合于获得良好风险评估的患者，且不受血管解剖条件的限制。主要术式为髂动脉瘤切除人工血管移植术，包括：腹主动脉分叉型人工血管置换、股一股动脉交叉人a 血管移植术、髂总一髂外或股总动脉人工血管移植术。对髂动脉重度蛇形扭曲，切除瘤体后两断端可无张力吻合者，可施行动脉端端吻合术，另外，在腹部手术中发现的孤立性髂动脉可行人工血管补片材料包绕动脉瘤壁（作者）。孤立性髂内动脉瘤的术式还包括单纯结扎髂内动脉近端，该术式虽简单，出血量少，但复发率高达33%，目前已较少应用。标准髂内动脉瘤切除术创伤较大，同时需要仔细处理瘤体远断的主干以及分支动脉，易损伤髂静脉及输尿管，早期报道手术死亡率高达53%。避免施行双侧髂内动脉结扎术，以防引起临近脏器的缺血。当伴有输尿管梗阻时，动脉瘤切除后行输尿管松解术，输尿管切断再缝合术或输尿管膀胱再植术可解除尿路梗阻。
h、血管腔内修复手术因创伤小，近期疗效可靠，已越来越多被血管外科医师采用。Casana认为，不适于腔内治疗的解剖学特点，包括无足够长度的近端或远端瞄定区、髂股动脉严重扭曲及狭窄、对侧髂内动脉血供差。但随着介入技术的进步及介入产品的发展，腔内修复手术的运用范围日益广泛，上述限制性条件已被逐渐突破。
2、孤立性髂动脉瘤临床分型
CIRSE指南（16）将单侧孤立性髂动脉瘤分成五型，对各型推荐相应腔内修复术式。CIRSE定义足够的近、远端瞄定区>1.5cm。
A型：髂总动脉瘤没有足够的近、远端瞄定区。建议先行髂内动脉栓塞，后放置分叉型支架型人工血管覆盖髂内动脉。
B型：髂总动脉瘤具有足够长的近端瞄定区，但无足够长的远端瞄定区。建议先栓塞髂内动脉，后放置直型支架型人工血管覆盖髂内动脉。
C型：髂总动脉瘤具有足够的近、远端瞄定区，建议直接放置直型支架型人工血管。另一种方案为杂交手术，即栓塞瘤体两端髂总动脉后，再行股股动脉旁路手术。
D型：孤立性髂内动脉瘤，瘤体近端髂内动脉长度至少lcm。建议栓塞瘤体远端分支动脉，随后栓塞近端供血之髂内动脉。
E型：髂总动脉瘤累及髂内动脉。建议首先栓塞髂内动脉瘤远端分支动脉及髂内动脉瘤腔，之后放置直型支架型人工血管覆盖髂内动脉。此型中，如动脉瘤体近端髂总动脉长度小于1.5cm，则需应用分叉型支架型人工血管。
3、处理髂内动脉的一般原则
术前根据影像学资料，评估髂内动脉病变性质，程度和供血状况。术中需要仔细处理髂内动脉（瘤）远断的主干以及分支动脉，结扎或栓塞一侧髂内动脉后一般不会引起临近脏器的缺血，应避免施行双侧髂内动脉栓塞或结扎术。 髂内动脉栓塞或结扎后可能会引起臀肌跛行、男性勃起功能障碍、脊髓缺血、直肠缺血坏死及会阴部缺血坏死等并发症。出现症状的严重程度取决于髂内动脉闭塞后侧支循环建立的多寡。这种代偿主要依靠对侧髂内动脉以及同侧及对侧股深动脉分支循环的情况。在栓塞双侧髂内动脉时，或应用分叉支架型人工血管的同时，闭塞了肠系膜下动脉及骶正中动脉时，上述并发症的发牛率较高。因而，多数学者认为至少需保留一侧髂内动脉。但是，即便如此，上述情况仍然有着较高的发牛率。Lin发现栓塞单侧或双侧髂内动脉均可导致50%患者臀肌跛行的发牛。单侧栓塞的勃起功能障碍发牛率为38%，而双侧栓塞时为50%。Ravt报道单侧栓塞与双侧栓塞的臀肌跛行发牛率分别为31%和35%。作者曾报道2例因施行单侧髂内动脉结扎术，术后发牛臀肌缺血性跛行，经保守治疗数月后逐步得到恢复。因而，只要条件允许，应该尽可能重建髂内动脉，保证患者的牛活质量。
4、髂内动脉腔内重建术
目前，已有多种腔内技术用来重建髂内动脉。其中，以髂动脉分支型支架（iliac hranch device，IBD）最具应用前景。其适用的主要解剖学标准有：髂总动脉瘤直径大于24mm，或髂总动脉扩张且内腔直径大于20mm；髂外动脉远端锚定区大于20mm；髂内动脉长度大于lOmm，直径达到llmm（20）。Parlani报道IBD在100例髂动脉瘤（12）例孤立性髂动脉瘤及88例髂动脉瘤合并腹主动脉瘤）修复手术中的结果：技术成功率95%，死亡率为O，内漏发生率3%，臀肌跛行发牛率40%；随访5年，髂内动脉通畅率91.4%。Ghosh（22）报道129例运用IBD行主髂动脉瘤修复的结果：技术成功率83.7%，内漏发生率8.7%.无臀肌跛行发生，总体死亡率7%，但是，死亡原因与瘤体无直接相关性。
IBD南COOK公一J设计牛产，分为螺旋式（HISB）和直线式（ZBISB）。ZBISB较HISB的髂内动脉通畅率更高，且支架准备简单，对动脉瘤解剖形态限制较少，适用范围更广。
a、IBD植入技术要点：患侧人路，通过超硬导丝送入IBD支架到位，侧腿支朝向髂内动脉开口。将超滑导丝经预置支架内导鞘置人患侧髂总动脉，翻过主动脉分叉人健侧髂总动脉，以捕获器将导丝白健侧股总动脉引出。部分释放IBD支架直至侧腿支打开，通过健侧导丝插入12F长鞘至患侧髂内动脉。更换超硬导丝后送人侧腿支短支架（如Atrum球扩支架）释放系统。完全释放IBD支架后释放侧腿支短支架。要求短支架与主体支架重叠lcm以上，短支架在髂内动脉内2cm以上。
IBD的应用已经取得了较理想的近期效果，但长期结果仍需观察，对应用IBD的患者的纳入标准尚无结论性的意见，有待更多临床研究性报道。
为保留髂内动脉血管，除应用IBD以外，所谓“喇叭口”（Bell - Bottom cuffs）支架型人工血管可运用于髂总动脉瘤的腔内修复，但瘤体直径限制于24mm以下。
h，双侧孤立性髂动脉瘤的腔内修复原则：一侧或双侧近端锚定区不足时，运用分叉型支架型人工血管；一侧远端锚定区不足时需栓塞髂内动脉后支架覆盖髂内动脉开口，双侧均无远端锚定区时，栓塞一侧髂内动脉，放置分叉型支架型人工血管覆盖髂内动脉，另一侧放置支架后，重建髂内动脉。
对于不适合完全腔内修复重建髂内动脉者，相对完全开放手术而言，杂交手术是创伤较小的理想选择，如AUI支架放置结合股一股动脉旁路手术等。
综上所述，随着血管腔内修复技术水平的提高和介入产品的进步，更多的孤立性髂动脉瘤患者将受益。作者曾于10年前首次应用Wallgraft治疗首例IIAA以来共治疗了6例，其中l例最长随访期达到近6年，患者健康良好。对于形态不适于腔内修复或伴有输尿管梗阻的IIAA患者，传统开放手术或杂交手术仍为有效的治疗措施。
髂动脉扩张性病变直径至少较正常动脉扩大500%即可谓髂动脉瘤，髂总动脉扩张性病变直径大于1.5cm即可称髂总动脉瘤。临床上所见的髂动脉瘤大多数是延续于腹主动脉瘤，位于髂动脉部位包括髂总、髂外和髂内动脉的动脉瘤，而不伴有腹主动脉瘤，称为孤立性髂动脉瘤（ Isolated IliacArterv Aneurvsm，IIAA），临床罕见。
IIAA的发病率为O.l% -l.9%（2）。根据尸检报告，IIAA患病率是0.008% - 0.03%（3、4）。一些作者报道了IIAA发生率占腹主动脉瘤0.9-7.8%，作者的资料显示其发牛率占同期腹主动脉瘤的6.7%。
IIAA的发病原因目前尚不清楚，动脉粥样硬化、外伤、感染、结缔组织疾病等与其密切相关，其中动脉粥样硬化是临床主要的常见病因，其次为特殊的罕见的炎性动脉瘤。
IIAA的常见发病部位位于髂总和髂内动脉，髂外动脉少见。IIAA可以是单发，也可以是多发。动脉瘤破裂出血是IIAA高病死率的主要原因，一旦破裂，死亡率高达50%-70%（3），总体上破裂发牛率为14%-70%。
二、临床诊断
约2/3的IIAA无任何症状，通常是在诊治其他疾病而施行影像学检查或B超检查时被偶然发现。当患者体型肥胖且动脉瘤体较小时，常无症状，也难以白行发现下腹部搏动性肿块。但是，随着瘤体的增大或存在炎性动脉瘤病变时，常累及邻近组织器管，可发牛类似于泌尿，神经和胃肠道系统等症状。常见临床表现为下腹部胀痛，腰背部，腹股沟，会阴或下肢酸痛不适，尿频尿急，血尿，肾盂肾炎及脓毒症（8、9）；输尿管受压产牛髂、骶神经根及神经分支受压症状约占患者10% -15%；直肠受压产生便秘（10）；髂静脉受压出现髂股静脉血栓亦有报道。症状的出现不一定与瘤体大小成正比，而与动脉瘤病变的性质和部位有密切关系，当较小的动脉瘤一旦出现症状时，常提示炎性动脉瘤。患者突发下腹部、腰背部疼痛及血压下降等提示髂动脉瘤破裂或先兆破裂出血，是凶险的血管外科急重症，应当引起临床医师的重视。
三、临床治疗
创伤性假性动脉瘤及感染性髂动脉瘤应积极施行修复手术。对于动脉粥样硬化等退行性病变，通常认为瘤体直径大于3cm需要手术处理。动脉粥样硬化是中、老年人动脉组织结构退行性病变，一旦瘤体形成，只会增大而不会缩小。随着瘤体的增大，可压迫周围组织器官或发牛瘤体破裂，目前尚缺乏有效的药物来抑制动脉瘤自然增长增大的病理过程，也无确切的方法来评估多大的动脉瘤以及何时动脉瘤会发生破裂。因此，作者始终认为，动脉瘤一旦明确诊断，不论其大小，只要患者身体条件许可，都适合于手术治疗。现代血管外科择期性手术死亡率几乎接近于O%，然而，破裂后手术死亡率仍可高达50%以上，作者曾急诊手术治疗3例IIAA，均因瘤体破裂大量出血于围手术期内死亡的病例，而择期性手术治疗33例，患者术后康复均良好，显而易见，高死亡率原因是延迟诊断和出血性休克，早期择期性手术是降低动脉瘤破裂出血和死亡率之关键。
l、手术治疗方式的选择
外科手术治疗包括传统开放手术及血管腔内修复术。选择何种手术方式主要取决于患者术前风险评估和动脉瘤解剖学特点。
a、传统手术的远期疗效确切，适合于获得良好风险评估的患者，且不受血管解剖条件的限制。主要术式为髂动脉瘤切除人工血管移植术，包括：腹主动脉分叉型人工血管置换、股一股动脉交叉人a 血管移植术、髂总一髂外或股总动脉人工血管移植术。对髂动脉重度蛇形扭曲，切除瘤体后两断端可无张力吻合者，可施行动脉端端吻合术，另外，在腹部手术中发现的孤立性髂动脉可行人工血管补片材料包绕动脉瘤壁（作者）。孤立性髂内动脉瘤的术式还包括单纯结扎髂内动脉近端，该术式虽简单，出血量少，但复发率高达33%，目前已较少应用。标准髂内动脉瘤切除术创伤较大，同时需要仔细处理瘤体远断的主干以及分支动脉，易损伤髂静脉及输尿管，早期报道手术死亡率高达53%。避免施行双侧髂内动脉结扎术，以防引起临近脏器的缺血。当伴有输尿管梗阻时，动脉瘤切除后行输尿管松解术，输尿管切断再缝合术或输尿管膀胱再植术可解除尿路梗阻。
h、血管腔内修复手术因创伤小，近期疗效可靠，已越来越多被血管外科医师采用。Casana认为，不适于腔内治疗的解剖学特点，包括无足够长度的近端或远端瞄定区、髂股动脉严重扭曲及狭窄、对侧髂内动脉血供差。但随着介入技术的进步及介入产品的发展，腔内修复手术的运用范围日益广泛，上述限制性条件已被逐渐突破。
2、孤立性髂动脉瘤临床分型
CIRSE指南（16）将单侧孤立性髂动脉瘤分成五型，对各型推荐相应腔内修复术式。CIRSE定义足够的近、远端瞄定区>1.5cm。
A型：髂总动脉瘤没有足够的近、远端瞄定区。建议先行髂内动脉栓塞，后放置分叉型支架型人工血管覆盖髂内动脉。
B型：髂总动脉瘤具有足够长的近端瞄定区，但无足够长的远端瞄定区。建议先栓塞髂内动脉，后放置直型支架型人工血管覆盖髂内动脉。
C型：髂总动脉瘤具有足够的近、远端瞄定区，建议直接放置直型支架型人工血管。另一种方案为杂交手术，即栓塞瘤体两端髂总动脉后，再行股股动脉旁路手术。
D型：孤立性髂内动脉瘤，瘤体近端髂内动脉长度至少lcm。建议栓塞瘤体远端分支动脉，随后栓塞近端供血之髂内动脉。
E型：髂总动脉瘤累及髂内动脉。建议首先栓塞髂内动脉瘤远端分支动脉及髂内动脉瘤腔，之后放置直型支架型人工血管覆盖髂内动脉。此型中，如动脉瘤体近端髂总动脉长度小于1.5cm，则需应用分叉型支架型人工血管。
3、处理髂内动脉的一般原则
术前根据影像学资料，评估髂内动脉病变性质，程度和供血状况。术中需要仔细处理髂内动脉（瘤）远断的主干以及分支动脉，结扎或栓塞一侧髂内动脉后一般不会引起临近脏器的缺血，应避免施行双侧髂内动脉栓塞或结扎术。 髂内动脉栓塞或结扎后可能会引起臀肌跛行、男性勃起功能障碍、脊髓缺血、直肠缺血坏死及会阴部缺血坏死等并发症。出现症状的严重程度取决于髂内动脉闭塞后侧支循环建立的多寡。这种代偿主要依靠对侧髂内动脉以及同侧及对侧股深动脉分支循环的情况。在栓塞双侧髂内动脉时，或应用分叉支架型人工血管的同时，闭塞了肠系膜下动脉及骶正中动脉时，上述并发症的发牛率较高。因而，多数学者认为至少需保留一侧髂内动脉。但是，即便如此，上述情况仍然有着较高的发牛率。Lin发现栓塞单侧或双侧髂内动脉均可导致50%患者臀肌跛行的发牛。单侧栓塞的勃起功能障碍发牛率为38%，而双侧栓塞时为50%。Ravt报道单侧栓塞与双侧栓塞的臀肌跛行发牛率分别为31%和35%。作者曾报道2例因施行单侧髂内动脉结扎术，术后发牛臀肌缺血性跛行，经保守治疗数月后逐步得到恢复。因而，只要条件允许，应该尽可能重建髂内动脉，保证患者的牛活质量。
4、髂内动脉腔内重建术
目前，已有多种腔内技术用来重建髂内动脉。其中，以髂动脉分支型支架（iliac hranch device，IBD）最具应用前景。其适用的主要解剖学标准有：髂总动脉瘤直径大于24mm，或髂总动脉扩张且内腔直径大于20mm；髂外动脉远端锚定区大于20mm；髂内动脉长度大于lOmm，直径达到llmm（20）。Parlani报道IBD在100例髂动脉瘤（12）例孤立性髂动脉瘤及88例髂动脉瘤合并腹主动脉瘤）修复手术中的结果：技术成功率95%，死亡率为O，内漏发生率3%，臀肌跛行发牛率40%；随访5年，髂内动脉通畅率91.4%。Ghosh（22）报道129例运用IBD行主髂动脉瘤修复的结果：技术成功率83.7%，内漏发生率8.7%.无臀肌跛行发生，总体死亡率7%，但是，死亡原因与瘤体无直接相关性。
IBD南COOK公一J设计牛产，分为螺旋式（HISB）和直线式（ZBISB）。ZBISB较HISB的髂内动脉通畅率更高，且支架准备简单，对动脉瘤解剖形态限制较少，适用范围更广。
a、IBD植入技术要点：患侧人路，通过超硬导丝送入IBD支架到位，侧腿支朝向髂内动脉开口。将超滑导丝经预置支架内导鞘置人患侧髂总动脉，翻过主动脉分叉人健侧髂总动脉，以捕获器将导丝白健侧股总动脉引出。部分释放IBD支架直至侧腿支打开，通过健侧导丝插入12F长鞘至患侧髂内动脉。更换超硬导丝后送人侧腿支短支架（如Atrum球扩支架）释放系统。完全释放IBD支架后释放侧腿支短支架。要求短支架与主体支架重叠lcm以上，短支架在髂内动脉内2cm以上。
IBD的应用已经取得了较理想的近期效果，但长期结果仍需观察，对应用IBD的患者的纳入标准尚无结论性的意见，有待更多临床研究性报道。
为保留髂内动脉血管，除应用IBD以外，所谓“喇叭口”（Bell - Bottom cuffs）支架型人工血管可运用于髂总动脉瘤的腔内修复，但瘤体直径限制于24mm以下。
h，双侧孤立性髂动脉瘤的腔内修复原则：一侧或双侧近端锚定区不足时，运用分叉型支架型人工血管；一侧远端锚定区不足时需栓塞髂内动脉后支架覆盖髂内动脉开口，双侧均无远端锚定区时，栓塞一侧髂内动脉，放置分叉型支架型人工血管覆盖髂内动脉，另一侧放置支架后，重建髂内动脉。
对于不适合完全腔内修复重建髂内动脉者，相对完全开放手术而言，杂交手术是创伤较小的理想选择，如AUI支架放置结合股一股动脉旁路手术等。
综上所述，随着血管腔内修复技术水平的提高和介入产品的进步，更多的孤立性髂动脉瘤患者将受益。作者曾于10年前首次应用Wallgraft治疗首例IIAA以来共治疗了6例，其中l例最长随访期达到近6年，患者健康良好。对于形态不适于腔内修复或伴有输尿管梗阻的IIAA患者，传统开放手术或杂交手术仍为有效的治疗措施。