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【摘要】：讨论一例食管癌术后并发乳糜胸的患者，进行禁食，静脉营养支持治疗，管道护理，呼吸道的护理，有效改善和控制乳糜胸。结论对乳糜胸通过有效的病情观察，积极的保守治疗，病情可有效控制及改善。
【关键词】：食管癌 术后 乳糜胸 观察 护理
乳糜胸是食管癌术后比较严重的并发症之一，可以导致电解质紊乱，低蛋白血症，机体免疫功能下降，呼吸循环衰竭甚至死亡。（l）乳糜胸是乳糜液从胸导管和/或其他淋巴管液至胸膜腔所致，随着食管癌手术适应症的扩大，肿块较大且邻近组织粘连紧密的食管癌患者，开胸术后乳糜胸的发病率显著增高。
1 病例分析
患者，男，59岁，无明显诱因出现吞咽困难伴有吞食后呛咳2月，于2014-8-21在如东县马塘医院就诊查上消化道造影示：考虑左侧食道支气管瘘伴左侧肺炎；食道中下段癌可能。追问病史，患者3年前于我院行下咽癌手术，术后使用套管后两年封闭。门诊气管镜：未见异常。食管镜：距门齿23cm食管前壁溃疡型改变，周围堤状隆起，距门齿30cm见肿块，侵及全腔周，内镜无法通过。肺功能：中度混合性通气功能障碍。患者营养状况差，于2010-8-27行空肠造瘘术，为进一步治疗于2014-9-28收治人院，完善相关检查后，于2014-10-8在全麻下行”食管癌根治术+气管切开术“术后于转入ICU继续治疗。术后患者神志清楚，牛命体征平稳，气切处于氧气持续吸人，prn湿化吸痰，颈、胸、腹三切口，敷料覆盖无外渗，留置胃肠减压引出深褐色液体。颈部伤口引流管引出淡血性液体，左侧脚管引出淡血性液体，右侧上下胸管各一根，均引出淡血性液体，空肠造瘘管通畅，留置导尿管畅通，色清。术后予以患者心电监护，抗感染，止血，化痰，静脉支持治疗。10-9晨左胸管胸液800ml，右侧上胸管350ml，右侧下胸管200ml均为淡血性，于2014-10-9日空肠造瘘内滴人温开水500ml，无不适主诉。10-10晨左胸管胸液330ml，右侧上胸管80ml，右侧下脚管70ml均为淡血性。于10-10日空肠造瘘内滴人百普力500ml，10-11晨左侧胸管引出670淡血性液体，右侧上胸管lOml，右侧下胸管1060ml，考虑乳糜胸。于暂停肠内营养，予以善宁减少肠道吸收，继续抗生素治疗。10-14晨左胸管胸液lOOml，右侧上胸管5ml，右侧下胸管600ml均为淡血性。予以右下胸管夹闭。10-17晨左胸管胸液60ml后予以拔除，右侧上脚管lOml，右侧下胸管夹闭中。10-20晨开放右下胸管引出300ml澄清黄色，右上胸管夹闭。并嘱患者进流质饮食。10-23晨右上胸管夹闭中，右下胸管引出350ml液体。10-28患者进流质后出现呛咳，予以空肠造瘘营养，无不适反应，拔除胸管。目前患者一般情况可，于空肠造瘘营养中，生命体征平稳。
2 观察
2.1体温南于乳糜液中含有大量淋巴细胞、抗体和脂肪酸，抗感染能力强，所以体温一般不发牛高热现象。
2.2胸液性质
患者发牛乳糜胸时常发生在术后2-7天，予以患者开放鼻饲后，胸腔引流液增多，呈淡红色或淡黄色，如若所进食中的蛋白质和脂肪含量较多，则成白色乳状胸液，可分为三层：上层为黄色奶油样液体；中层为乳白色；最下层为细胞沉积。每小时的引流量在60ml以上，若24h内胸液在500ml以上，可予以留取胸液做乳糜试验，实验阳性可证实乳糜胸。
2.3体征
患者发生乳糜胸时，如果引流不畅，会出现胸闷、气促、呼吸困难、心悸、脉搏减弱等症状，这是由于大量的乳糜液的形成压迫肺引起的，改善引流不畅的情况，或是给已拔出胸管的患者，重新置管，压迫的症状可以立即得到缓解。
3.护理
3.1胸腔闭式引流管的护理
3.1.1保持引流管的通畅
给予患者取半坐卧位，定时挤压引流管，防止引流管的阻塞、扭曲、受压、鼓励患者深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出。
3.1.2无菌操作
注意无菌操作，若忽视无菌原则，会导致胸腔内感染，患者表现为体温升高、畏寒、胸痛加剧等，增加了病人的痛苦，并延长了病程。
护士在操作过程中应注意无菌原则：1.操作前应用六部洗手法洗手，操作中戴口罩2.组装引流装置时应保持引流装置无菌状态，连接管、接头等不要碰触非无菌物品。3.处理污物后，再次洗手，方可至病人床边进行操作4.更换时，下垫无菌巾，扩大无菌面，用酒精棉球消毒接口后接上新的引流管。5.更换过程中，引流瓶不能落地，也不要抬高，防止逆流感染，水封瓶内的液面应低于胸腔60cm以上。7.更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。
3.1.3水柱波动的观察
嘱患者咳嗽，观察水封瓶内水柱波动情况。正常情况下水柱波动幅度为4-6cm。水柱波动过大，提示肺不张或残腔大。水柱无波动，则提示1）患者体外的引流管扭曲受压或衔接口滑脱；2）堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞。引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅。引流管滑脱，使引流管内口滑入脚壁组织内堵塞。胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等；3）肺已复张，胸腔内负压建立。
3.1.4引流液色、质、量的观察
发牛乳糜胸后，需要每小时监测胸液的色、质、量，为淡红色或淡黄色，呈胶冻状，留取胸液做乳糜试验可显示为阳性，并且每日的量在lOOOml左右，通过禁食，肠道外静脉营养支持治疗，胸液颜色可变清，量逐日减少。
3.1.5拔管指征
胸腔引流管拔管指征：胸腔引流连续2d小于lOOml/d，鼻饲或开放流质饮食后，胸液量无增多，听诊双肺呼吸音清晰，胸部x线摄片显示肺复张良好，无胸腔积液，可拔出胸腔闭式引流管。拔管后观察患者的呼吸情况，及有无胸闷，气促的发生。 3.2营养支持治疗
乳糜胸发生后，予以患者禁食。南于乳糜液中存在大量的蛋白质，脂肪，水及电解质，故患者大量的引流液的流失，可造成患者的营养不良，电解质的紊乱，水肿及抵抗力的下降，必须使用全肠道外的营养，给予患者支持治疗，本例病人术后予以深静脉内滴注三升袋营养支持治疗，三升袋内配置脂肪，氨基酸，高渗溶液，以保证患者的营养。并予以血浆及白蛋白营养补充。
3.3管道护理
食管癌术后，患者留置的管道较多，有胃肠减压管，营养管，颈部伤口引流管，胸腔闭式引流管，尿管，深静脉导管等。南于并发了乳糜胸，故延长了病程，延长了各类导管的留置时间，必须做好相应的护理。胃肠减压的留置可以有效吸出积液积气，减轻吻合口的压力，有效地防止吻合口漏的发牛，护理时注意保证管道的通畅，有效负压，妥善固定，利于患者翻身及卧位的改变。待患者的乳糜胸情况得到改善后，可从营养管内进清淡液体，需保持营养管的通畅，回抽胃液以确保营养管的位置，进鼻饲前后用大于20ml以上的温开水冲洗管道，防止管道阻塞，开放鼻饲后，注意观察胸腔闭式引流管的色、质、量。南于患者为老年病人留置尿管时间较长，每日协助做好尿管护理，注意无菌操作原则。深静脉导管的留置，以利于患者的静脉营养支持治疗，要求保持深静脉导管的无菌，清洁，管道的通畅，每周两次用含洗必泰溶液的棉签消毒穿刺点及外露管道，无菌敷料覆盖。
3.4呼吸道护理
1.保持室内空气清新，温湿度适宜。2.取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。3.根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。防止套管脱出，牢固固定气管切开套管，松紧度以能伸进固定带一小指为宜。4.密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发牛。5.保持呼吸道湿润通畅，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸人。套管口处应覆盖1-2层潮湿无菌纱布或使用人工鼻。6.保证气囊的正常压力，定时放气、充气、监测压力。7.每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气切伤口周围皮肤清洁干燥。8.备好纸、笔及提示板，以便与病人进行交流。
3.5心理护理
患者发牛乳糜胸后，病程延长，加上经济因素，患者出现焦躁，忧郁的症状，通过与患者的交流，耐心倾听病人的主诉，解决患者的护理问题，告知并发症发牛的原因，与其有效的沟通，耐心细致的护理，患者放松心情，愿意配合治疗护理，不良情绪得到明显的改善。
4.小结
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，患者可发牛电解质紊乱，脱水和消瘦，低蛋白血症等，严重的可危及牛命。通过对患者的保守治疗，做好胸腔闭式引流的观察和护理，及管道的护理，呼吸道的护理，心理护理，静脉营养支持治疗，有效控制乳糜胸。
【关键词】：食管癌 术后 乳糜胸 观察 护理
乳糜胸是食管癌术后比较严重的并发症之一，可以导致电解质紊乱，低蛋白血症，机体免疫功能下降，呼吸循环衰竭甚至死亡。（l）乳糜胸是乳糜液从胸导管和/或其他淋巴管液至胸膜腔所致，随着食管癌手术适应症的扩大，肿块较大且邻近组织粘连紧密的食管癌患者，开胸术后乳糜胸的发病率显著增高。
1 病例分析
患者，男，59岁，无明显诱因出现吞咽困难伴有吞食后呛咳2月，于2014-8-21在如东县马塘医院就诊查上消化道造影示：考虑左侧食道支气管瘘伴左侧肺炎；食道中下段癌可能。追问病史，患者3年前于我院行下咽癌手术，术后使用套管后两年封闭。门诊气管镜：未见异常。食管镜：距门齿23cm食管前壁溃疡型改变，周围堤状隆起，距门齿30cm见肿块，侵及全腔周，内镜无法通过。肺功能：中度混合性通气功能障碍。患者营养状况差，于2010-8-27行空肠造瘘术，为进一步治疗于2014-9-28收治人院，完善相关检查后，于2014-10-8在全麻下行”食管癌根治术+气管切开术“术后于转入ICU继续治疗。术后患者神志清楚，牛命体征平稳，气切处于氧气持续吸人，prn湿化吸痰，颈、胸、腹三切口，敷料覆盖无外渗，留置胃肠减压引出深褐色液体。颈部伤口引流管引出淡血性液体，左侧脚管引出淡血性液体，右侧上下胸管各一根，均引出淡血性液体，空肠造瘘管通畅，留置导尿管畅通，色清。术后予以患者心电监护，抗感染，止血，化痰，静脉支持治疗。10-9晨左胸管胸液800ml，右侧上胸管350ml，右侧下胸管200ml均为淡血性，于2014-10-9日空肠造瘘内滴人温开水500ml，无不适主诉。10-10晨左胸管胸液330ml，右侧上胸管80ml，右侧下脚管70ml均为淡血性。于10-10日空肠造瘘内滴人百普力500ml，10-11晨左侧胸管引出670淡血性液体，右侧上胸管lOml，右侧下胸管1060ml，考虑乳糜胸。于暂停肠内营养，予以善宁减少肠道吸收，继续抗生素治疗。10-14晨左胸管胸液lOOml，右侧上胸管5ml，右侧下胸管600ml均为淡血性。予以右下胸管夹闭。10-17晨左胸管胸液60ml后予以拔除，右侧上脚管lOml，右侧下胸管夹闭中。10-20晨开放右下胸管引出300ml澄清黄色，右上胸管夹闭。并嘱患者进流质饮食。10-23晨右上胸管夹闭中，右下胸管引出350ml液体。10-28患者进流质后出现呛咳，予以空肠造瘘营养，无不适反应，拔除胸管。目前患者一般情况可，于空肠造瘘营养中，生命体征平稳。
2 观察
2.1体温南于乳糜液中含有大量淋巴细胞、抗体和脂肪酸，抗感染能力强，所以体温一般不发牛高热现象。
2.2胸液性质
患者发牛乳糜胸时常发生在术后2-7天，予以患者开放鼻饲后，胸腔引流液增多，呈淡红色或淡黄色，如若所进食中的蛋白质和脂肪含量较多，则成白色乳状胸液，可分为三层：上层为黄色奶油样液体；中层为乳白色；最下层为细胞沉积。每小时的引流量在60ml以上，若24h内胸液在500ml以上，可予以留取胸液做乳糜试验，实验阳性可证实乳糜胸。
2.3体征
患者发生乳糜胸时，如果引流不畅，会出现胸闷、气促、呼吸困难、心悸、脉搏减弱等症状，这是由于大量的乳糜液的形成压迫肺引起的，改善引流不畅的情况，或是给已拔出胸管的患者，重新置管，压迫的症状可以立即得到缓解。
3.护理
3.1胸腔闭式引流管的护理
3.1.1保持引流管的通畅
给予患者取半坐卧位，定时挤压引流管，防止引流管的阻塞、扭曲、受压、鼓励患者深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出。
3.1.2无菌操作
注意无菌操作，若忽视无菌原则，会导致胸腔内感染，患者表现为体温升高、畏寒、胸痛加剧等，增加了病人的痛苦，并延长了病程。
护士在操作过程中应注意无菌原则：1.操作前应用六部洗手法洗手，操作中戴口罩2.组装引流装置时应保持引流装置无菌状态，连接管、接头等不要碰触非无菌物品。3.处理污物后，再次洗手，方可至病人床边进行操作4.更换时，下垫无菌巾，扩大无菌面，用酒精棉球消毒接口后接上新的引流管。5.更换过程中，引流瓶不能落地，也不要抬高，防止逆流感染，水封瓶内的液面应低于胸腔60cm以上。7.更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。
3.1.3水柱波动的观察
嘱患者咳嗽，观察水封瓶内水柱波动情况。正常情况下水柱波动幅度为4-6cm。水柱波动过大，提示肺不张或残腔大。水柱无波动，则提示1）患者体外的引流管扭曲受压或衔接口滑脱；2）堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞。引流管过软，被肋间肌夹压闭塞致流通不畅。引流管滑脱，使引流管内口滑入脚壁组织内堵塞。胸腔内段的引流管过长，以至打折扭曲等等；3）肺已复张，胸腔内负压建立。
3.1.4引流液色、质、量的观察
发牛乳糜胸后，需要每小时监测胸液的色、质、量，为淡红色或淡黄色，呈胶冻状，留取胸液做乳糜试验可显示为阳性，并且每日的量在lOOOml左右，通过禁食，肠道外静脉营养支持治疗，胸液颜色可变清，量逐日减少。
3.1.5拔管指征
胸腔引流管拔管指征：胸腔引流连续2d小于lOOml/d，鼻饲或开放流质饮食后，胸液量无增多，听诊双肺呼吸音清晰，胸部x线摄片显示肺复张良好，无胸腔积液，可拔出胸腔闭式引流管。拔管后观察患者的呼吸情况，及有无胸闷，气促的发生。 3.2营养支持治疗
乳糜胸发生后，予以患者禁食。南于乳糜液中存在大量的蛋白质，脂肪，水及电解质，故患者大量的引流液的流失，可造成患者的营养不良，电解质的紊乱，水肿及抵抗力的下降，必须使用全肠道外的营养，给予患者支持治疗，本例病人术后予以深静脉内滴注三升袋营养支持治疗，三升袋内配置脂肪，氨基酸，高渗溶液，以保证患者的营养。并予以血浆及白蛋白营养补充。
3.3管道护理
食管癌术后，患者留置的管道较多，有胃肠减压管，营养管，颈部伤口引流管，胸腔闭式引流管，尿管，深静脉导管等。南于并发了乳糜胸，故延长了病程，延长了各类导管的留置时间，必须做好相应的护理。胃肠减压的留置可以有效吸出积液积气，减轻吻合口的压力，有效地防止吻合口漏的发牛，护理时注意保证管道的通畅，有效负压，妥善固定，利于患者翻身及卧位的改变。待患者的乳糜胸情况得到改善后，可从营养管内进清淡液体，需保持营养管的通畅，回抽胃液以确保营养管的位置，进鼻饲前后用大于20ml以上的温开水冲洗管道，防止管道阻塞，开放鼻饲后，注意观察胸腔闭式引流管的色、质、量。南于患者为老年病人留置尿管时间较长，每日协助做好尿管护理，注意无菌操作原则。深静脉导管的留置，以利于患者的静脉营养支持治疗，要求保持深静脉导管的无菌，清洁，管道的通畅，每周两次用含洗必泰溶液的棉签消毒穿刺点及外露管道，无菌敷料覆盖。
3.4呼吸道护理
1.保持室内空气清新，温湿度适宜。2.取平卧位或半卧位。定期做痰培养，若有感染应及时处理。3.根据痰液多少选择吸痰时机，吸痰要彻底，吸痰过程严格执行无菌技术操作。防止套管脱出，牢固固定气管切开套管，松紧度以能伸进固定带一小指为宜。4.密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发牛。5.保持呼吸道湿润通畅，遵医嘱给予气道湿化、雾化吸人。套管口处应覆盖1-2层潮湿无菌纱布或使用人工鼻。6.保证气囊的正常压力，定时放气、充气、监测压力。7.每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气切伤口周围皮肤清洁干燥。8.备好纸、笔及提示板，以便与病人进行交流。
3.5心理护理
患者发牛乳糜胸后，病程延长，加上经济因素，患者出现焦躁，忧郁的症状，通过与患者的交流，耐心倾听病人的主诉，解决患者的护理问题，告知并发症发牛的原因，与其有效的沟通，耐心细致的护理，患者放松心情，愿意配合治疗护理，不良情绪得到明显的改善。
4.小结
乳糜胸是食管癌术后严重的并发症之一，患者可发牛电解质紊乱，脱水和消瘦，低蛋白血症等，严重的可危及牛命。通过对患者的保守治疗，做好胸腔闭式引流的观察和护理，及管道的护理，呼吸道的护理，心理护理，静脉营养支持治疗，有效控制乳糜胸。