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【中图分类号】R692.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）06-070-01
1、临床资料
患者何某，女，38岁，2014年7月在解放军昆明总医院确诊“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，原发病不详，维持性血液透析治疗至今。患者开始透析半年后闭经，于2018年9月5日转入我院血透中心繼续透析。入院时一般情况较差，纳差、睡眠差，大便正常，24小时尿量约100ml，体重40kg，身高1.45m，血压在180/110mmHg左右，HGB：98g/L，P：1.92mmol/L，Ca2+：2.49mmol/L，ALB：37.8g/L，iPTH：371pg/ml。入院后给予每2周5次透析，4次HD，透析器150U;1次HDF，透析器15H，血流量在250-270ml/min，抗凝剂为肝素首剂12mg，追加8mg/H，每次透析结束前给予左卡尼汀注射液1g，IV，重组人促红细胞生成素5000U/W注射，Kt/ V在1.2-1.6左右。透析1年后患者一般状况明显改善，精神、饮食好，睡眠稍差，每晚口服艾司唑仑1mg安静入睡。血压140/80mmHg左右，2018年8月18日化验HGB：119g/L，P：1.61mmol/L， Ca2+：2.41mmol/L，ALB：38.1g/L，iPTH：224pg/ml。2019年10月底，患者每次透析都会发生低血压，给予多次上调干体重，效果不佳，给予腹部B超检查，发现宫内单一活胎，胎龄18周+，听诊胎心音正常。患者顿感诧异，简直不敢相信。患者家庭贫困，意外妊娠前一直服用ARB降压药物，因此建议患者去上级医院终止妊娠，患者及家属商量后于2019年11月6日在昆明医科大学第二附属医院行引产术。出院后回我院继续维持性血液透析治疗。2019年11月15日化验HGB：77g/L，P：1.48mmol/L，Ca2+：2.26mmol/L，ALB：32.7g/L，iPTH：474pg/ml，给予加强营养，规律透析，加大促红素剂量，加强补铁及叶酸等处理后，患者血色素逐步恢复正常，精神、食欲明显好转，2020年1月4日复查HGB：110g/L，P：1.83mmol/L，Ca2+：2.43mmol/L，ALB：41g/L，iPTH：502pg/ml ，铁蛋白330ng/ml，铁饱和度27%。患者术后1月至今，月经规律，经量正常。嘱患者采取避孕措施。
2、讨论
维持性血液透析患者因各种内环境紊乱和毒素等因素的影响，存在多种并发症，不建议妊娠。随着透析技术的发展，明显改善了妊娠成功率。然而透析患者常常面临着尿毒症毒素、容量负荷、恶性高血压、先兆子痫及妊娠期间增加的胎儿代谢废物等不良情况，以及意外妊娠前长期服用ACEI、ARB药物，所以透析患者意外妊娠后往往会选择终止妊娠。透析妇女妊娠的早期诊断比较困难。透析患者常有月经紊乱，特别是闭经者，像本例患者闭经5年后成功妊娠，实属罕见。另外透析患者早孕反应如恶心、呕吐、腹部不适常不典型，即使有早孕反应，也易被误认为是尿毒症症状。还有，透析患者妊娠试验常不敏感，慢性肾衰竭非妊娠妇女HCG也有临界的增高，即使仍然排尿的妊娠患者，妊娠试验也并不准确。以上这些原因往往导致诊断不及时。据统计，透析妇女妊娠确诊时平均胎龄为16周。所以，对于育龄期透析患者，不能解释的透析相关低血压要考虑妊娠的可能。非计划妊娠会给孕妇和胎儿带来非常严重的后果。因此，对于生育期的透析患者，要特别强调计划妊娠，在肾科、产科和新生儿科医师的充分讨论和配合下妊娠。[1]由于长期透析患者妊娠的风险极大，除非强烈要求生育，否则应积极采取节育措施。本例患者为我院血液透析中心成立2年来第1例成功妊娠者。如何避免计划外妊娠、提高计划外妊娠的早期诊断及时采取相应措施以及如何指导计划妊娠、如何确保妊娠期母子平安顺利分娩等问题，需要我们广大同仁进一步学习和探讨。
参考文献
[1]王质刚.血液净化学.4版.北京：北京科学技术出版社.2016：662-670.
作者简介：贾义和（1973.08），男，湖北应城人，汉族，本科学历，主治医师，研究方向：血液透析。
1、临床资料
患者何某，女，38岁，2014年7月在解放军昆明总医院确诊“慢性肾功能衰竭尿毒症期”，原发病不详，维持性血液透析治疗至今。患者开始透析半年后闭经，于2018年9月5日转入我院血透中心繼续透析。入院时一般情况较差，纳差、睡眠差，大便正常，24小时尿量约100ml，体重40kg，身高1.45m，血压在180/110mmHg左右，HGB：98g/L，P：1.92mmol/L，Ca2+：2.49mmol/L，ALB：37.8g/L，iPTH：371pg/ml。入院后给予每2周5次透析，4次HD，透析器150U;1次HDF，透析器15H，血流量在250-270ml/min，抗凝剂为肝素首剂12mg，追加8mg/H，每次透析结束前给予左卡尼汀注射液1g，IV，重组人促红细胞生成素5000U/W注射，Kt/ V在1.2-1.6左右。透析1年后患者一般状况明显改善，精神、饮食好，睡眠稍差，每晚口服艾司唑仑1mg安静入睡。血压140/80mmHg左右，2018年8月18日化验HGB：119g/L，P：1.61mmol/L， Ca2+：2.41mmol/L，ALB：38.1g/L，iPTH：224pg/ml。2019年10月底，患者每次透析都会发生低血压，给予多次上调干体重，效果不佳，给予腹部B超检查，发现宫内单一活胎，胎龄18周+，听诊胎心音正常。患者顿感诧异，简直不敢相信。患者家庭贫困，意外妊娠前一直服用ARB降压药物，因此建议患者去上级医院终止妊娠，患者及家属商量后于2019年11月6日在昆明医科大学第二附属医院行引产术。出院后回我院继续维持性血液透析治疗。2019年11月15日化验HGB：77g/L，P：1.48mmol/L，Ca2+：2.26mmol/L，ALB：32.7g/L，iPTH：474pg/ml，给予加强营养，规律透析，加大促红素剂量，加强补铁及叶酸等处理后，患者血色素逐步恢复正常，精神、食欲明显好转，2020年1月4日复查HGB：110g/L，P：1.83mmol/L，Ca2+：2.43mmol/L，ALB：41g/L，iPTH：502pg/ml ，铁蛋白330ng/ml，铁饱和度27%。患者术后1月至今，月经规律，经量正常。嘱患者采取避孕措施。
2、讨论
维持性血液透析患者因各种内环境紊乱和毒素等因素的影响，存在多种并发症，不建议妊娠。随着透析技术的发展，明显改善了妊娠成功率。然而透析患者常常面临着尿毒症毒素、容量负荷、恶性高血压、先兆子痫及妊娠期间增加的胎儿代谢废物等不良情况，以及意外妊娠前长期服用ACEI、ARB药物，所以透析患者意外妊娠后往往会选择终止妊娠。透析妇女妊娠的早期诊断比较困难。透析患者常有月经紊乱，特别是闭经者，像本例患者闭经5年后成功妊娠，实属罕见。另外透析患者早孕反应如恶心、呕吐、腹部不适常不典型，即使有早孕反应，也易被误认为是尿毒症症状。还有，透析患者妊娠试验常不敏感，慢性肾衰竭非妊娠妇女HCG也有临界的增高，即使仍然排尿的妊娠患者，妊娠试验也并不准确。以上这些原因往往导致诊断不及时。据统计，透析妇女妊娠确诊时平均胎龄为16周。所以，对于育龄期透析患者，不能解释的透析相关低血压要考虑妊娠的可能。非计划妊娠会给孕妇和胎儿带来非常严重的后果。因此，对于生育期的透析患者，要特别强调计划妊娠，在肾科、产科和新生儿科医师的充分讨论和配合下妊娠。[1]由于长期透析患者妊娠的风险极大，除非强烈要求生育，否则应积极采取节育措施。本例患者为我院血液透析中心成立2年来第1例成功妊娠者。如何避免计划外妊娠、提高计划外妊娠的早期诊断及时采取相应措施以及如何指导计划妊娠、如何确保妊娠期母子平安顺利分娩等问题，需要我们广大同仁进一步学习和探讨。
参考文献
[1]王质刚.血液净化学.4版.北京：北京科学技术出版社.2016：662-670.
作者简介：贾义和（1973.08），男，湖北应城人，汉族，本科学历，主治医师，研究方向：血液透析。