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摘要 目的：探讨显微治疗听神经瘤的操作技巧及临床疗效，指导手术入路的选择，提高面神经保留率，降低术后并发症及死亡率。方法：回顾性分析研究1995～2007年经显微手术治疗的35例听神经瘤病例。结果：本组听神经瘤镜下全切除率91.6％，面神经保留率为86.7％，术后患侧仍有听力者保存5例，无死亡患者。结论：熟练的显微外科操作技术及丰富的解剖知识是提高听神经瘤治愈率和减少并发症、减少死亡率的关健。
关键词 显微手术 听神经瘤
听神经瘤起源于第八对颅神经前庭支Schwann细胞，是一典型的神经鞘瘤，是桥小脑角的好发的良性肿瘤，多始于内耳道，生长速度缓慢，约占颅内肿瘤的8％，手术切除仍是目前的主要治疗手段。20世纪70～80年代之前其治疗目的以降低死亡率为主。随着现代神经外科技术发展，目前听神经瘤的手术死亡率已<1％，其治疗目的已由降低死亡率转为全切除肿瘤的情况下保留面神经功能和有效听力，提高患者的生活质量。我科1995～2007年在天坛医院协助下及自行收治听神经瘤35例，经枕下乙状窦后入路显微手术切除，效果良好，现报道如下。
对象与方法
一般资料：男21例，女14例，年龄28～67岁，平均48.6岁。瘤程0.5～8年，平均24个月。
症状体征：颅内压增高症状：头痛伴恶心，呕吐者25例，双侧眼底视神经乳头水肿18例，视力下降5例。小脑症状体征：走路不稳或持物不准7例，共济失调10例。脑干症状：出现同侧偏瘫3例，锥体束征阳性者8例。颅神经损害症状：听力下降20例，听力消失13例，耳鸣5例；面神经麻痹9例，三叉神经损害1例，后组颅神经损害3例。
辅助检查：所有病例均行头颅CT检查，呈低密度15例，高密度4例，等密度5例，混杂密度11例，内听道扩大21例，岩骨尖破坏者5例；增强31例，均匀强化9例，不均匀强化18例。24例行头颅MRI检查，病灶呈长T1长T2或等T1等T2信号的17例，呈短T1短T2信号的7例，增强后均有不同程度的强化。肿瘤大小：小型(≤2.0cm)2例，中型(2.1～3.9cm)22例，大型(4.0cm)11例。
手术方法：术前准备好面听神经的监护，均采用全麻下病人侧卧位，头架固定，经枕下乙状窦后入路显微镜下切除肿瘤。乳突后弧形或倒钩形切口，骨窗约4cm×5cm，弧形剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液，自动牵开器轻轻地将小脑向内下后方牵开，不需切除小脑半球的外侧部分，即可见到肿瘤。有囊变的肿瘤首先穿刺释放囊液，使肿瘤体积减少，有利于显露肿瘤。切除肿瘤前，首先用面神经监测仪在肿瘤的背面对面神经进行探测，证实没有面神经后，于肿瘤背侧开始逐步切除，注意寻找并保持肿瘤与蛛网膜的界面，然后逐渐剥离分离肿瘤切除。肿瘤较大时可分块切除包膜内的肿瘤，使其体积缩小，当肿瘤实质大部分切除瘤壁变软变薄时，于蛛网膜下腔内将肿瘤壁游离出来，分片切除肿瘤壁。术中注意与囊壁粘贴的神经血管的分离，较小肿瘤主要保护面听神经，较大肿瘤还需保护三叉，后组颅神经及脑干。最后磨钻磨开内听道后壁，切除内听道内肿瘤，
结果
肿瘤全切者30例，5例次全切。面神经解剖保留29例(82.8％)，术后短期面瘫17例，4例患者术后仍有听力，术后出现耳漏1例，颅内感染1例，4例出现一过性后组颅神经麻痹、饮水呛咳等症状。无死亡病例。病理均为神经鞘瘤。随访1～5年，复查无明显复发病例，面瘫恢复不良7例。1例因继发脑积水，家属经济困难未予再次手术死亡，余病例恢复理想。
讨论
手术入路的选择：听神经瘤的手术方法很多，主要有岩骨入路切除小型听神经瘤，小脑幕上下联合入路、耳后经迷路入路、枕下乙状窦入路、迷路枕下入路切除巨大听神经瘤。本组均采用枕下乙状窦后入路。该入路解剖标志清晰，避免过分牵拉，视野开阔，便于术中止血，内听道内的肿瘤可以通过磨除内听道后壁加以切除，有利于面、耳蜗神经保护，肿瘤的全切率及而神经保留率高。
术中注意外侧缘打开应尽量暴露至乙状窦后缘，乙状窦初始段头皮与颅骨间有一较大静脉直接进入乙状窦，术中注意止血及可作为定位标志。内侧达中线，下达枕骨大孔后缘。弧形剪开硬脑膜，向内下方打开枕大池，缓慢地尽可能多的放出脑脊液，使小脑塌陷，扩大小脑与岩骨后缘的间隙，自动牵开器轻轻地将小脑向内下后方牵开，不需切除小脑半球的外侧部分，即可见到肿瘤。有囊变的肿瘤首先穿刺释放囊液，使肿瘤体积减少，有利于显露肿瘤。术中应仔细辨别内听动脉、小脑前下和后下动脉与肿瘤的关系，且勿损伤或电灼，以至造成听力丧失、脑干缺血坏死等严重后果。
蛛网膜界面的识别及神经、血管的保护：在桥小脑角处，肿瘤位于蛛网膜外，其表面有两层蛛网膜包裹，在这两层蛛网膜间含有大量的重要血管和神经，包括面、听神经，内听动脉，小脑前下、小脑后下动脉等，因此识别蛛网膜平面至关重要，术中蛛网膜界面清晰，则神经、血管保护较好，术后神经功能缺失较少，反之则差，术中对而神经的电生理监测，也是提高面神经保留率的重要步骤，本病例组术中蛛网膜界面清晰或可见21例，该组患者术后面神经损伤明显较低。
面神经损伤的预防及处理：随着显微外科技术的发展，面，听神经的保留和血管的保护是人们重点关注的问题，文献报道92％～95％的面神经在肿瘤的前下方、前上方和正前方行走，5％～8％在肿瘤背侧或背外侧行走，听神经瘤的手术中肿瘤背侧大部分囊内切除后，可着手寻找面神经。首先寻找面神经的脑干端及内听道端，从此两端向肿瘤腹侧底面锐性分离是保留面神经解剖完整关键。如不能确定面神经在肿瘤腹侧行走的部位，用面神经监测仪反复刺激以确定面神经的走形路径，一旦确定则将肿瘤壁向外侧翻转分离予以切除。如肿瘤与面神经粘连紧密，宁可保留少许包膜，尽可能保留面神经功能。对于内听道内的肿瘤，可磨开内听道的壁后暴露并切除，此处应小心分离面神经并加以保护。
术后并发症的预防及处理：脑脊液耳鼻漏为乳突气房开放后封闭不严的结果。应注意术中严密缝合硬膜及乳突气房的封堵。术中出血与肿瘤血供丰富、术者技巧和乎术经验密切相关。术后血肿形成主要由于术中止血不彻底引起，年龄也是一个重要因素。颅内感染主要是手术暴露时间较长，无菌操作不严引起。术中做到局部显微解剖结构清晰，显微技术熟练，对预防小脑脑干损伤、颅内血肿等起到重要的作用。对于后组颅神经麻痹因听神经瘤的解剖部位与后组颅神经关系密切所致。出现吞咽困难，呛咳的病人，及时予以鼻饲，必要时行气管切开，防止误吸引起肺部感染。
关键词 显微手术 听神经瘤
听神经瘤起源于第八对颅神经前庭支Schwann细胞，是一典型的神经鞘瘤，是桥小脑角的好发的良性肿瘤，多始于内耳道，生长速度缓慢，约占颅内肿瘤的8％，手术切除仍是目前的主要治疗手段。20世纪70～80年代之前其治疗目的以降低死亡率为主。随着现代神经外科技术发展，目前听神经瘤的手术死亡率已<1％，其治疗目的已由降低死亡率转为全切除肿瘤的情况下保留面神经功能和有效听力，提高患者的生活质量。我科1995～2007年在天坛医院协助下及自行收治听神经瘤35例，经枕下乙状窦后入路显微手术切除，效果良好，现报道如下。
对象与方法
一般资料：男21例，女14例，年龄28～67岁，平均48.6岁。瘤程0.5～8年，平均24个月。
症状体征：颅内压增高症状：头痛伴恶心，呕吐者25例，双侧眼底视神经乳头水肿18例，视力下降5例。小脑症状体征：走路不稳或持物不准7例，共济失调10例。脑干症状：出现同侧偏瘫3例，锥体束征阳性者8例。颅神经损害症状：听力下降20例，听力消失13例，耳鸣5例；面神经麻痹9例，三叉神经损害1例，后组颅神经损害3例。
辅助检查：所有病例均行头颅CT检查，呈低密度15例，高密度4例，等密度5例，混杂密度11例，内听道扩大21例，岩骨尖破坏者5例；增强31例，均匀强化9例，不均匀强化18例。24例行头颅MRI检查，病灶呈长T1长T2或等T1等T2信号的17例，呈短T1短T2信号的7例，增强后均有不同程度的强化。肿瘤大小：小型(≤2.0cm)2例，中型(2.1～3.9cm)22例，大型(4.0cm)11例。
手术方法：术前准备好面听神经的监护，均采用全麻下病人侧卧位，头架固定，经枕下乙状窦后入路显微镜下切除肿瘤。乳突后弧形或倒钩形切口，骨窗约4cm×5cm，弧形剪开硬脑膜，打开枕大池放出脑脊液，自动牵开器轻轻地将小脑向内下后方牵开，不需切除小脑半球的外侧部分，即可见到肿瘤。有囊变的肿瘤首先穿刺释放囊液，使肿瘤体积减少，有利于显露肿瘤。切除肿瘤前，首先用面神经监测仪在肿瘤的背面对面神经进行探测，证实没有面神经后，于肿瘤背侧开始逐步切除，注意寻找并保持肿瘤与蛛网膜的界面，然后逐渐剥离分离肿瘤切除。肿瘤较大时可分块切除包膜内的肿瘤，使其体积缩小，当肿瘤实质大部分切除瘤壁变软变薄时，于蛛网膜下腔内将肿瘤壁游离出来，分片切除肿瘤壁。术中注意与囊壁粘贴的神经血管的分离，较小肿瘤主要保护面听神经，较大肿瘤还需保护三叉，后组颅神经及脑干。最后磨钻磨开内听道后壁，切除内听道内肿瘤，
结果
肿瘤全切者30例，5例次全切。面神经解剖保留29例(82.8％)，术后短期面瘫17例，4例患者术后仍有听力，术后出现耳漏1例，颅内感染1例，4例出现一过性后组颅神经麻痹、饮水呛咳等症状。无死亡病例。病理均为神经鞘瘤。随访1～5年，复查无明显复发病例，面瘫恢复不良7例。1例因继发脑积水，家属经济困难未予再次手术死亡，余病例恢复理想。
讨论
手术入路的选择：听神经瘤的手术方法很多，主要有岩骨入路切除小型听神经瘤，小脑幕上下联合入路、耳后经迷路入路、枕下乙状窦入路、迷路枕下入路切除巨大听神经瘤。本组均采用枕下乙状窦后入路。该入路解剖标志清晰，避免过分牵拉，视野开阔，便于术中止血，内听道内的肿瘤可以通过磨除内听道后壁加以切除，有利于面、耳蜗神经保护，肿瘤的全切率及而神经保留率高。
术中注意外侧缘打开应尽量暴露至乙状窦后缘，乙状窦初始段头皮与颅骨间有一较大静脉直接进入乙状窦，术中注意止血及可作为定位标志。内侧达中线，下达枕骨大孔后缘。弧形剪开硬脑膜，向内下方打开枕大池，缓慢地尽可能多的放出脑脊液，使小脑塌陷，扩大小脑与岩骨后缘的间隙，自动牵开器轻轻地将小脑向内下后方牵开，不需切除小脑半球的外侧部分，即可见到肿瘤。有囊变的肿瘤首先穿刺释放囊液，使肿瘤体积减少，有利于显露肿瘤。术中应仔细辨别内听动脉、小脑前下和后下动脉与肿瘤的关系，且勿损伤或电灼，以至造成听力丧失、脑干缺血坏死等严重后果。
蛛网膜界面的识别及神经、血管的保护：在桥小脑角处，肿瘤位于蛛网膜外，其表面有两层蛛网膜包裹，在这两层蛛网膜间含有大量的重要血管和神经，包括面、听神经，内听动脉，小脑前下、小脑后下动脉等，因此识别蛛网膜平面至关重要，术中蛛网膜界面清晰，则神经、血管保护较好，术后神经功能缺失较少，反之则差，术中对而神经的电生理监测，也是提高面神经保留率的重要步骤，本病例组术中蛛网膜界面清晰或可见21例，该组患者术后面神经损伤明显较低。
面神经损伤的预防及处理：随着显微外科技术的发展，面，听神经的保留和血管的保护是人们重点关注的问题，文献报道92％～95％的面神经在肿瘤的前下方、前上方和正前方行走，5％～8％在肿瘤背侧或背外侧行走，听神经瘤的手术中肿瘤背侧大部分囊内切除后，可着手寻找面神经。首先寻找面神经的脑干端及内听道端，从此两端向肿瘤腹侧底面锐性分离是保留面神经解剖完整关键。如不能确定面神经在肿瘤腹侧行走的部位，用面神经监测仪反复刺激以确定面神经的走形路径，一旦确定则将肿瘤壁向外侧翻转分离予以切除。如肿瘤与面神经粘连紧密，宁可保留少许包膜，尽可能保留面神经功能。对于内听道内的肿瘤，可磨开内听道的壁后暴露并切除，此处应小心分离面神经并加以保护。
术后并发症的预防及处理：脑脊液耳鼻漏为乳突气房开放后封闭不严的结果。应注意术中严密缝合硬膜及乳突气房的封堵。术中出血与肿瘤血供丰富、术者技巧和乎术经验密切相关。术后血肿形成主要由于术中止血不彻底引起，年龄也是一个重要因素。颅内感染主要是手术暴露时间较长，无菌操作不严引起。术中做到局部显微解剖结构清晰，显微技术熟练，对预防小脑脑干损伤、颅内血肿等起到重要的作用。对于后组颅神经麻痹因听神经瘤的解剖部位与后组颅神经关系密切所致。出现吞咽困难，呛咳的病人，及时予以鼻饲，必要时行气管切开，防止误吸引起肺部感染。