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【中图分类号】R581 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）05-00-01
1 病例介绍
患者女，32岁，无吸烟史、嗜酒史及遗传病史。因“心悸、手抖、易饥、体重下降2周”入院。入院行各项检查后诊断为甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、肺炎（好转期）、粒细胞减少。
1.1治疗经过
患者入院后暂给与口服普萘洛尔片10mg tid、醋酸泼尼松片5mg tid治疗。同时复查血常规、肝肾功、电解质、心肌酶、凝血功能、甲功全套、心电图等相关检查以明确诊断及相关并发症情况。入院第2天查体：患者诉仍有阵发性心悸不适，精神饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：129/95mmHg，指脈氧：95%（未吸氧）。复查血常规及肝肾功，白细胞及中性粒细胞数正常，转氨酶正常，余未见异常。加用甲巯咪唑片10mg tid、地榆升白片4片tid、厄贝沙坦片150mg qd、螺内酯片20mg qd、莫西沙星片0.4g qd、铝镁加混悬液15ml tid。入院第4天查体：患者诉心悸较前明显好转，无胸闷、胸痛等不适，精神饮食可，睡眠欠佳，二便如常，T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：122/85mmHg，指脉氧：95%（未吸氧），余查体同前。复查甲状腺激素提示促甲状腺受体抗体：阳性。结合病史、症状、体征，符合Graves病诊断。现已给与抗甲状腺相关药物治疗，遂不进行用药调整。患者诊断明确，经过7天的治疗后患者心悸、手抖、易饥症状较前明显好转，BP：120/87mmHg，复查血常规白细胞：7.10×109/L，中性粒细胞百分比：47.30%，中性粒细胞绝对值：3.36×109/L。
2分析与讨论
2.1 如何评价醋酸泼尼松用于该患者治疗的合理性
患者目前血象平稳，白细胞及中性粒细胞复查正常，无发热、咳嗽、咳痰症状，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，影像学提示炎性灶可能。不当使用糖皮质激素可能诱发感染，该患者是否可以使用糖皮质激素治疗呢？
2.1.1抗炎作用
肾上腺皮质激素具有抗炎作用，它可以通过抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、稳定细胞膜，抑制溶酶体酶及其他炎症化学介质的合成和释放，减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。患者2周前诊断为肺炎，目前胸部CT仍提示有肺部炎性灶可能[1]。
2.1.2调节血液细胞
肾上腺皮质激素具有调节血液细胞作用，可以刺激骨髓造血机能，促使中性白细胞数增多，可用于粒细胞减少症，但却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。患者入院前血常规提示白细胞减少[1]。
2.1.3免疫调节作用
目前普遍认为甲亢是由环境和遗传因素共同作用引起的疾病，有研究表明甲亢的发生与T细胞亚群失衡和细胞功能缺陷有关。而且80%以上的甲亢由Graces病引起，Graves病是一种器官特异性自身免疫病。有研究指出，糖皮质激素可以抑制抗促甲状腺受体抗体（TRab）分泌，减少TRab与TSH的结合，从而减少甲状腺激素的合成，减轻甲状腺腺体增生[2]。国内进行了相关的使用糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗Graves病的META分析，得出糖皮质激素与抗甲状腺药物联合组可有效降低FT3、FT4、T4水平，且糖皮质激素联合抗甲状腺药物组不良反应发生率较低[3]。
糖皮质激素是缓解急性症状的必备药品，但若长期用药，其不良反应不容忽视。它可以导致水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱、减弱机体抵抗力、阻碍组织修复，延缓组织愈合、抑制骨骼生长、刺激胃肠道粘膜等[1]。而且国内外现暂没有任何指南及专家共识推荐将糖皮质激素作为甲亢除Graves眼病、甲状腺危象、I131治疗后的常规治疗。且没有进行任何的相关随机临床试验以确定最佳的糖皮质激素治疗方案及使用剂量和疗程。
3 药师建议
不建议使用醋酸泼尼松片作为Graves病的常规治疗。若考虑作为升白细胞治疗应在应用足量敏感抗生素的同时谨慎使用，并及时复查血象，在白细胞恢复到正常值时给与逐步减量，同时给与相应的对症治疗，如预防骨质疏松、抑酸护胃等[4]。
4 总结
临床药师应积极主动地参与到患者从入院到出院的整个治疗过程，配合医生了解患者的既往病史、用药史、合并疾病、过敏史、药品不良反应史及目前合并使用的药物。熟练掌握治疗药物及辅助药物间的不同特点，根据患者的实际情况，协助医生制定个体化的，安全、有效、合理的药物治疗方案。对治疗过程中不合理、不规范的地方要及时与临床沟通。同时加强业务能力及专业知识的学习，及时了解最新的药学动态及疾病相关指南、研究。从而更好地为临床，为患者提供高效、优质的药学服务。
参考文献：
[1]Adcock IM，et al.Glucocorticoids.Handb Exp Pharmacol. 2017;237：171-196.
[2] Gómez-Sáez JM.Investigational drugs in early stage clinical trials for thyrotoxicosis with hyperthyroidism.Expert Opin Investig Drugs. 2018 Nov;27（11）：831-837.
[3] 马朝，张伟，梅思斌，等.糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗Graves病的Meta分析[J].中国现代应用药学，2016，10（33）：1318-1323.
[4] Oray M，et al.Long-term side effects of glucocorticoids.Expert Opin Drug Saf. 2016;15（4）：457-65.
作者单位：昆明市精神病院，云南昆明 650000
1 病例介绍
患者女，32岁，无吸烟史、嗜酒史及遗传病史。因“心悸、手抖、易饥、体重下降2周”入院。入院行各项检查后诊断为甲状腺功能亢进症、甲亢性心脏病、肺炎（好转期）、粒细胞减少。
1.1治疗经过
患者入院后暂给与口服普萘洛尔片10mg tid、醋酸泼尼松片5mg tid治疗。同时复查血常规、肝肾功、电解质、心肌酶、凝血功能、甲功全套、心电图等相关检查以明确诊断及相关并发症情况。入院第2天查体：患者诉仍有阵发性心悸不适，精神饮食可，睡眠欠佳，大小便正常。T：36.5℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：129/95mmHg，指脈氧：95%（未吸氧）。复查血常规及肝肾功，白细胞及中性粒细胞数正常，转氨酶正常，余未见异常。加用甲巯咪唑片10mg tid、地榆升白片4片tid、厄贝沙坦片150mg qd、螺内酯片20mg qd、莫西沙星片0.4g qd、铝镁加混悬液15ml tid。入院第4天查体：患者诉心悸较前明显好转，无胸闷、胸痛等不适，精神饮食可，睡眠欠佳，二便如常，T：36.2℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：122/85mmHg，指脉氧：95%（未吸氧），余查体同前。复查甲状腺激素提示促甲状腺受体抗体：阳性。结合病史、症状、体征，符合Graves病诊断。现已给与抗甲状腺相关药物治疗，遂不进行用药调整。患者诊断明确，经过7天的治疗后患者心悸、手抖、易饥症状较前明显好转，BP：120/87mmHg，复查血常规白细胞：7.10×109/L，中性粒细胞百分比：47.30%，中性粒细胞绝对值：3.36×109/L。
2分析与讨论
2.1 如何评价醋酸泼尼松用于该患者治疗的合理性
患者目前血象平稳，白细胞及中性粒细胞复查正常，无发热、咳嗽、咳痰症状，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，影像学提示炎性灶可能。不当使用糖皮质激素可能诱发感染，该患者是否可以使用糖皮质激素治疗呢？
2.1.1抗炎作用
肾上腺皮质激素具有抗炎作用，它可以通过抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、稳定细胞膜，抑制溶酶体酶及其他炎症化学介质的合成和释放，减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。患者2周前诊断为肺炎，目前胸部CT仍提示有肺部炎性灶可能[1]。
2.1.2调节血液细胞
肾上腺皮质激素具有调节血液细胞作用，可以刺激骨髓造血机能，促使中性白细胞数增多，可用于粒细胞减少症，但却降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。患者入院前血常规提示白细胞减少[1]。
2.1.3免疫调节作用
目前普遍认为甲亢是由环境和遗传因素共同作用引起的疾病，有研究表明甲亢的发生与T细胞亚群失衡和细胞功能缺陷有关。而且80%以上的甲亢由Graces病引起，Graves病是一种器官特异性自身免疫病。有研究指出，糖皮质激素可以抑制抗促甲状腺受体抗体（TRab）分泌，减少TRab与TSH的结合，从而减少甲状腺激素的合成，减轻甲状腺腺体增生[2]。国内进行了相关的使用糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗Graves病的META分析，得出糖皮质激素与抗甲状腺药物联合组可有效降低FT3、FT4、T4水平，且糖皮质激素联合抗甲状腺药物组不良反应发生率较低[3]。
糖皮质激素是缓解急性症状的必备药品，但若长期用药，其不良反应不容忽视。它可以导致水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱、减弱机体抵抗力、阻碍组织修复，延缓组织愈合、抑制骨骼生长、刺激胃肠道粘膜等[1]。而且国内外现暂没有任何指南及专家共识推荐将糖皮质激素作为甲亢除Graves眼病、甲状腺危象、I131治疗后的常规治疗。且没有进行任何的相关随机临床试验以确定最佳的糖皮质激素治疗方案及使用剂量和疗程。
3 药师建议
不建议使用醋酸泼尼松片作为Graves病的常规治疗。若考虑作为升白细胞治疗应在应用足量敏感抗生素的同时谨慎使用，并及时复查血象，在白细胞恢复到正常值时给与逐步减量，同时给与相应的对症治疗，如预防骨质疏松、抑酸护胃等[4]。
4 总结
临床药师应积极主动地参与到患者从入院到出院的整个治疗过程，配合医生了解患者的既往病史、用药史、合并疾病、过敏史、药品不良反应史及目前合并使用的药物。熟练掌握治疗药物及辅助药物间的不同特点，根据患者的实际情况，协助医生制定个体化的，安全、有效、合理的药物治疗方案。对治疗过程中不合理、不规范的地方要及时与临床沟通。同时加强业务能力及专业知识的学习，及时了解最新的药学动态及疾病相关指南、研究。从而更好地为临床，为患者提供高效、优质的药学服务。
参考文献：
[1]Adcock IM，et al.Glucocorticoids.Handb Exp Pharmacol. 2017;237：171-196.
[2] Gómez-Sáez JM.Investigational drugs in early stage clinical trials for thyrotoxicosis with hyperthyroidism.Expert Opin Investig Drugs. 2018 Nov;27（11）：831-837.
[3] 马朝，张伟，梅思斌，等.糖皮质激素联合抗甲状腺药物治疗Graves病的Meta分析[J].中国现代应用药学，2016，10（33）：1318-1323.
[4] Oray M，et al.Long-term side effects of glucocorticoids.Expert Opin Drug Saf. 2016;15（4）：457-65.
作者单位：昆明市精神病院，云南昆明 650000