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摘要：子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位生长而产生的病变。Ems是生育年龄妇女的常见病，发病率可高达10%~15%。主要引发疼痛,不育及盆腔包块三大临床问题。腹腔镜是目前诊断内异症的金标准和首选的治疗手段. 近十几年来，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜的广泛应用，使其由诊断目的转变为治疗手段，在手术治疗中独占优势，成为子宫内膜异位症手术治疗的首选方式，但由于其本身病变的特殊性极复杂性,腹腔镜在内异症的临床诊治中有其独特的优势性,但仍然存在一定的局限性。现就腹腔镜在子宫内膜异位症诊断与治疗中的应用做综合性阐述。
1. 腹腔镜在子宫内膜异位症诊断中的价值
众所周知，腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，在镜下观察到典型的子宫内膜异位病灶时，即可明确诊断。腹腔镜诊断内异症主要根据镜下的形态:如红色病变为隆起的丘疹,息肉样病变,红色或透明的滤泡,周围腹膜上有明显的血管形成;蓝色病变为呈蓝色或黑色皱缩癍块状;白色病变为纤维化挛缩癍块.卵巢子宫内膜囊肿;灰白色多与子宫后壁,宫骶韧带以及卵巢窝粘连,其内容为巧克力样液体.侵润型则为纤维增生性结节,可伴有局部组织的纤维化挛缩和粘连。但对于腹膜后子宫内膜异位症，由于其发病可能与苗勒管残迹化生有关，病灶表现为腺肌瘤样改变，且病灶位置深，因此腹腔镜下看不到特征性病变，腹腔镜对此种类型子宫内膜异位症的诊断尚有局限。腹腔镜诊断与组织病理学诊断有一定的不符性，有研究发现，腹腔镜诊断为内异症而组织学得以证实的为60—70%，而腹腔镜下观察正常的腹膜，病理检查仍有一定的阳性率，腹腔镜治疗有可能遗漏这些病变，因此术后辅助药物治疗有一定的必要性。近几年来开展的窄带影像技术，可增加组织内血管的对比度和清晰度，而内异症正是血管增生性改变，该技术理论上可提高诊断的精确性，且能发现较早期病灶，但其对于侵润性病变观察其深度和范围有一定困难，因此临床可根据详细术前查体、三合诊及必要的影像学检查阳性结果探查这些病变。
2. 腹腔镜在子宫内膜异位症治疗中的应用
2.1腹膜型内异症的处理 其主要表现痛经或不孕，，可伴有慢性盆腔痛或性交痛，盆腔检查阳性体征少见，超声检查也常无阳性表现，手术治疗方法有：冷刀切除、电凝、激光或超声刀烧灼等，手术可有效缓解疼痛，有研究表明，术后1年疼痛复发率仅为10%。
2.2 卵巢子宫内膜异位症腹腔镜处理 单纯药物治疗在缩小子宫内膜异位囊肿上基本无效，腹腔镜手术成为治疗卵巢巧克力囊肿的首选治疗手段。经研究比较，囊肿抽吸、囊壁电凝及囊肿切除术，其就术后疼痛缓解率、复发率及妊娠率，结果显示，卵巢巧克力囊肿切除术就各方面均有优势，为首选治疗手段。但术后卵巢功能储备能力下降及卵巢早衰成为近年来备受关注的问题，因此，需掌握熟练技术，术中尽量减少对卵巢组织的损伤。对于<3cm囊肿可采用囊肿抽吸，后可汽化囊肿内壁，破坏囊肿的黏膜线，对于>3cm囊肿，囊肿抽吸后用生理盐水冲洗囊腔并进行活组织检查，术后应用GnRHa治疗12周以缩小囊肿大小，研究表明，抽吸后12周的GnRHa给药治疗能使囊肿直径缩小50%，而不进行GnRHa后续治疗的单独排液则无效，排液后12周，卵巢囊肿的直径与排液前没有变化。手术加药物治疗12周后进行二次腹腔镜探查，二次手术可采取前述手术方法对囊壁进行汽化。
2.3腹膜后子宫内膜异位症的治疗 腹膜后子宫内膜异位症可位于膀胱直肠陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但病灶主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、直肠或结肠壁。典型的临床表现有痛经、性交痛、大便痛和慢性盆腔痛，阴道后穹隆或子宫后方触痛结节。手术是腹膜后子宫内膜异位症的首选治疗方法。手术方法包括保守性手术、半根治性手术和根治性手术三种。对年龄较大、无生育要求、症状重或合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜病变或宫颈病变的患者，可选择半根治性手术或根治性手术。在我国，腹膜后子宫内膜异位症以这类手术较多，而保守性手术开展较少。这类手术风险较大，术后并发症发生率较高，因此手术治疗时要重复权衡利弊，结合术者本身的技术水平，选择安全有效的手术方法。
2.4 子宫内膜异位症所致不孕的腹腔镜治疗 重度的子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连以致影响卵子的排出，造成输卵管蠕动减弱甚至粘连，导至输卵管无法拾卵，受精卵无法正常运行至子宫着床等等都有关。腹腔镜下可以清除病灶、分离粘连、恢复盆腔正常的解剖结构，改善卵巢和输卵管的正常关系，可明显提高内异症患者术后妊娠率，有研究表明腹腔镜手术后平均妊娠率为44.1%，而术后加用GnRHa等药物则可明显提高术后妊娠率。
总之，腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断与治疗中有着极其重要且不可替代的作用，且术后联合药物治疗能明显降低复发率、缓解症状及提高妊娠率。但需要术者具备丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才能在微创前提下达到治疗目的。
1. 腹腔镜在子宫内膜异位症诊断中的价值
众所周知，腹腔镜是子宫内膜异位症诊断的金标准，在镜下观察到典型的子宫内膜异位病灶时，即可明确诊断。腹腔镜诊断内异症主要根据镜下的形态:如红色病变为隆起的丘疹,息肉样病变,红色或透明的滤泡,周围腹膜上有明显的血管形成;蓝色病变为呈蓝色或黑色皱缩癍块状;白色病变为纤维化挛缩癍块.卵巢子宫内膜囊肿;灰白色多与子宫后壁,宫骶韧带以及卵巢窝粘连,其内容为巧克力样液体.侵润型则为纤维增生性结节,可伴有局部组织的纤维化挛缩和粘连。但对于腹膜后子宫内膜异位症，由于其发病可能与苗勒管残迹化生有关，病灶表现为腺肌瘤样改变，且病灶位置深，因此腹腔镜下看不到特征性病变，腹腔镜对此种类型子宫内膜异位症的诊断尚有局限。腹腔镜诊断与组织病理学诊断有一定的不符性，有研究发现，腹腔镜诊断为内异症而组织学得以证实的为60—70%，而腹腔镜下观察正常的腹膜，病理检查仍有一定的阳性率，腹腔镜治疗有可能遗漏这些病变，因此术后辅助药物治疗有一定的必要性。近几年来开展的窄带影像技术，可增加组织内血管的对比度和清晰度，而内异症正是血管增生性改变，该技术理论上可提高诊断的精确性，且能发现较早期病灶，但其对于侵润性病变观察其深度和范围有一定困难，因此临床可根据详细术前查体、三合诊及必要的影像学检查阳性结果探查这些病变。
2. 腹腔镜在子宫内膜异位症治疗中的应用
2.1腹膜型内异症的处理 其主要表现痛经或不孕，，可伴有慢性盆腔痛或性交痛，盆腔检查阳性体征少见，超声检查也常无阳性表现，手术治疗方法有：冷刀切除、电凝、激光或超声刀烧灼等，手术可有效缓解疼痛，有研究表明，术后1年疼痛复发率仅为10%。
2.2 卵巢子宫内膜异位症腹腔镜处理 单纯药物治疗在缩小子宫内膜异位囊肿上基本无效，腹腔镜手术成为治疗卵巢巧克力囊肿的首选治疗手段。经研究比较，囊肿抽吸、囊壁电凝及囊肿切除术，其就术后疼痛缓解率、复发率及妊娠率，结果显示，卵巢巧克力囊肿切除术就各方面均有优势，为首选治疗手段。但术后卵巢功能储备能力下降及卵巢早衰成为近年来备受关注的问题，因此，需掌握熟练技术，术中尽量减少对卵巢组织的损伤。对于<3cm囊肿可采用囊肿抽吸，后可汽化囊肿内壁，破坏囊肿的黏膜线，对于>3cm囊肿，囊肿抽吸后用生理盐水冲洗囊腔并进行活组织检查，术后应用GnRHa治疗12周以缩小囊肿大小，研究表明，抽吸后12周的GnRHa给药治疗能使囊肿直径缩小50%，而不进行GnRHa后续治疗的单独排液则无效，排液后12周，卵巢囊肿的直径与排液前没有变化。手术加药物治疗12周后进行二次腹腔镜探查，二次手术可采取前述手术方法对囊壁进行汽化。
2.3腹膜后子宫内膜异位症的治疗 腹膜后子宫内膜异位症可位于膀胱直肠陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但病灶主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔、直肠或结肠壁。典型的临床表现有痛经、性交痛、大便痛和慢性盆腔痛，阴道后穹隆或子宫后方触痛结节。手术是腹膜后子宫内膜异位症的首选治疗方法。手术方法包括保守性手术、半根治性手术和根治性手术三种。对年龄较大、无生育要求、症状重或合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜病变或宫颈病变的患者，可选择半根治性手术或根治性手术。在我国，腹膜后子宫内膜异位症以这类手术较多，而保守性手术开展较少。这类手术风险较大，术后并发症发生率较高，因此手术治疗时要重复权衡利弊，结合术者本身的技术水平，选择安全有效的手术方法。
2.4 子宫内膜异位症所致不孕的腹腔镜治疗 重度的子宫内膜异位症患者不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连以致影响卵子的排出，造成输卵管蠕动减弱甚至粘连，导至输卵管无法拾卵，受精卵无法正常运行至子宫着床等等都有关。腹腔镜下可以清除病灶、分离粘连、恢复盆腔正常的解剖结构，改善卵巢和输卵管的正常关系，可明显提高内异症患者术后妊娠率，有研究表明腹腔镜手术后平均妊娠率为44.1%，而术后加用GnRHa等药物则可明显提高术后妊娠率。
总之，腹腔镜在子宫内膜异位症的诊断与治疗中有着极其重要且不可替代的作用，且术后联合药物治疗能明显降低复发率、缓解症状及提高妊娠率。但需要术者具备丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才能在微创前提下达到治疗目的。