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【摘 要】 通过对1例经尿道前列腺电切术并发急性重症肺栓塞患者进行回顾性病因分析，总结肺栓塞的护理要点。护士在对手术后患者的病情观察中，除常规护理外还应掌握急性重症肺栓塞发生的潜在因素和临床表现，采取有效的治疗和护理，提高患者的生存率。
【关键词】 经尿道前列腺电切术 肺栓塞 护理
【中图分类号】 R619 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0299-02
肺栓塞即肺动脉栓塞，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。肺栓塞按栓子的性质分为血栓栓子和非血栓栓子。深静脉血栓是肺栓塞的主要来源之一，其中下肢深静脉和盆腔静脉血栓形成占绝大多数。2014年8月本院收治了一名经尿道前列腺电切术后并发急性肺栓塞的患者，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者男，69岁，因“进行性排尿困难3年余”入院，入院诊断：前列腺增生症，高血压病。入院后完善相关检查，积极术前准备，排除手术禁忌后于全麻下行经尿道前列腺电切术，手术过程顺利，术后予持续膀胱冲洗、抗感染、止血、抑酸护胃、补液对症支持治疗。术后第一天已进食半流质，持续膀胱冲洗引流通畅，引流液色清亮，偶有色淡红，未诉发热、腹痛腹胀不适。术后第二天停膀胱冲洗，无发热及肉眼血尿，医嘱患者可适当下床活动，当日上午患者被发现倒地在厕所内，检查患者颈动脉搏动消失，呼之不应，口唇紫绀，大汗淋漓，立即行胸外心脏按压，肾上腺素静脉推注，紧急气管插管呼吸皮囊辅助呼吸，患者血压测不出，重酒石酸去甲肾上腺素大剂量血管活性药物维持血压。经抢救后，患者呼吸皮囊辅助呼吸下氧饱和度96-97%，心率129次/分，血压158/99mmHg，呼吸23次/分，躁动明显，予咪达唑仑静脉对症处理后转入ICU，予机械通气、心电监护、特级护理。入ICU后患者急查血生化示：D-二聚体>20000μg/L，头颅CT平扫未见明显异常，床边心脏多普勒超声示：左室壁未见明显节段性运动异常，未见明显心包积液，心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。肺动脉CTA显示肺动脉主干及其主要分支未见明显异常，肺动脉主干未见充盈缺损，右肺上叶后段及左肺下叶舌段造影剂充盈不佳，栓塞可疑。急诊床边血管彩超示：双侧小腿肌间静脉内可见细小回声团，内径略增宽，血流充填稀疏。患者肺栓塞诊断明确。医嘱予抗感染、抗凝、化痰、继续膀胱冲洗等支持对症治疗，因患者心肺复苏术后、前列腺电切术后，为溶栓禁忌，予低分子肝素钙注射液（速碧林）0.6ml皮下注射，频率q12h抗凝治疗，以预防血栓加重及新发血栓形成。密切关注意识情况、生命体征，以及出血等相关不良反应。入ICU后1小时患者神志转清醒，躁动明显，予镇痛镇静治疗，患者术后第三天血压上升血管活性药物渐减，第四天拔除口插管，改面罩吸氧，一般情况可，继续抗凝抗感染支持对症治疗，继续膀胱冲洗，冲洗液色清亮偶见色淡红，复查床边心脏超声示各房室腔正常大小，腔内未见异常回声，心肌厚度正常，活动协调，未见明显节段性运动异常，房室间隔结构完整，心包未见分离。术后第五天病情好转后转普通病房继续治疗。两周后出院，继续口服华法令等药物抗凝治疗。
2 分析
急性重症肺栓塞（Acute SeriousPulmonary Embolism，ASPE）是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病例，是一种高发病率、高误诊率、高死亡率的疾病，是直接威胁患者生命的危重症之一。ASPE大多是由于深静脉血栓脱落引起，研究显示，75%的ASPE发生于住院患者，ASPE患者中10%的患者在患病1小时内死亡，能够得到及时诊断和治疗的患者不足25%[2]。起病急骤，病情进行性加重，主要表现为突然意识丧失、抽搐、极度呼吸困难、发绀、血压下降或测不到，呼吸心搏骤停，呼吸音减弱或肺部出现干湿罗音，颈静脉怒张，晕厥和难以纠正的低氧血症。本例患者症状完全符合，且化验D-二聚体急剧升高，肺动脉CTA检查提示肺栓塞，系高龄患者，实施手术后体位改变而发生ASPE。ASPE是急性肺血管阻塞性疾病，它的发生发展不是孤立的，与各种引起静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的危险因素有密切关联。（1）下肢深静脉血栓（DVT）形成，是导致ASPE的最主要的原因，60%～70%的DVT并发ASPE，同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT。（2）手术创伤麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流减慢[3]，同时，麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一[4]。（3）术前禁饮禁食，可能存在不同程度的脱水，致使血液呈高凝状态。手术使机体处于应激状态，卧床活动减少，血容量减少，静脉流速减慢，静脉回流淤滞，诱发血栓形成。术后应用止血药物等亦使凝血功能增强（4）随着年龄的增长，患者血流变检查，全血粘度皆有不同程度的增高，使血液的凝固性增加，因而容易诱发下肢深静脉栓塞的形成而导致ASPE的发生。
3 护理
3.1 一般护理
密切监测生命体征及血氧饱和度变化，绝对卧床休息，协助生活护理，Q2h翻身拍背防褥疮，加强皮肤护理，做好呼吸道管理。护理人员应对患者及家属做好肺栓塞相关知识宣教，说明疾病发生的原因、风险及对患者不良影响。密切观察生命体征变化，重视患者主诉，如诉头晕、胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难加重应警惕再次发生肺栓塞。术后体位改变不宜剧烈，应循序渐进，起坐缓慢，保持大便通畅，教会患者床上主动和被动活动的方法。要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流。同时注重观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等。
3.2 抗凝治疗护理
抗凝治療前检查血常规、血气分析、凝血功能、心电图情况，观察患者有无活动性出血，如消化道出血、牙龈出血、尿道出血等，该患者经尿道前列腺电切术后行膀胱冲洗，注意观察引流液的颜色性状，保证冲洗液冲洗引流通畅，及时发现出血征兆。按医嘱定时定量准确使用药物，随时观察药物疗效及用药后反应，发现异常及时向医生汇报，并作相应处理。低分子肝素的副作用主要是注射部位皮下出血，注射前应观察注射部位有无瘀斑、硬结，应避开及轮流更换注射部位。抗凝治疗的主要并发症为出血，发生率可达18%～27%，用药期间护士应密切观察全身出血情况及神志的改变，如口腔护理时是否有牙龈出血、鼻腔出血，是否有消化道出血，注意有无便血、血尿等，如出现头痛、呕吐、肢体乏力，继以神志变化，应警惕脑出血的发生，即时报告医生，并作好抢救的准备。
3.3 饮食护理
合理安排饮食，少量多餐，予低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素的软食，避免刺激性食物及坚果，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，必要时按医嘱给予缓泻剂。养成良好的生活习惯，合理饮食，劳逸结合，戒烟酒，不可食用对华法令作用有影响的食物，如卷心菜、萝卜、菠菜、咖啡等。
3.4 急救护理
ASPE的抢救工作是非常困难的，因为它可在短时间内引起患者死亡，因此早期生命体征支持亦是抢救成功的关键。护理人员应有敏锐的观察力，一旦发现ASPE的相关症状体征，应立即通知医生，同时给予高流量面罩吸氧，5～8L/min，抢救物品和药品及时到位，熟练掌握抢救仪器的使用和心肺复苏技术，确保患者在心脏骤停时能立即进行有效的心肺复苏，并保持呼吸道通畅，分秒必争，使抢救工作忙而不乱，急中有序，抢救结束后，及时与医生沟通，据实补记医嘱，完善护理病历，记录发病时间（具体到分）、病情发展、抢救过程、用药情况等，确保医疗文书的客观、真实、准确、及时、完整，避免和减少不必要的纠纷。
4 体会
肺栓塞是一种严重的并发症，涉及临床各科，护士应具备过硬的抢救技术，包括内科、急救、药理等多学科知识，在救治过程中，要密切观察、加强护理，不断提高对肺栓塞的认识，特别是急性重症肺栓塞，采取有效的治疗和护理，来提高高危人群和发病者的生存率。该病重在预防，术前认真观察评估，加强知识宣教，提高手术特别是老年患者手术的成功率和生存质量。
参考文献
[1]杨敬平.急性肺栓塞诊治[J].医师进修杂志，2004，27（5）：5-6.
[2]刘爱梅，王德凤，陈燕.3例高龄患者手术后发生急性重症肺栓塞的临床分析及护理对策[J]，TODAY NURSE，August，2010，No.8：186-187
[3]万双林，赵凯.下肢深静脉血栓形成9例报告[J].骨与关节损伤杂志，2000，15（2）：151～152.
[4]张纪蔚.肺栓塞的预防和治疗进展[J].中国实用外科杂志，2005，25（4）：246.
【关键词】 经尿道前列腺电切术 肺栓塞 护理
【中图分类号】 R619 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0299-02
肺栓塞即肺动脉栓塞，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]。肺栓塞按栓子的性质分为血栓栓子和非血栓栓子。深静脉血栓是肺栓塞的主要来源之一，其中下肢深静脉和盆腔静脉血栓形成占绝大多数。2014年8月本院收治了一名经尿道前列腺电切术后并发急性肺栓塞的患者，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者男，69岁，因“进行性排尿困难3年余”入院，入院诊断：前列腺增生症，高血压病。入院后完善相关检查，积极术前准备，排除手术禁忌后于全麻下行经尿道前列腺电切术，手术过程顺利，术后予持续膀胱冲洗、抗感染、止血、抑酸护胃、补液对症支持治疗。术后第一天已进食半流质，持续膀胱冲洗引流通畅，引流液色清亮，偶有色淡红，未诉发热、腹痛腹胀不适。术后第二天停膀胱冲洗，无发热及肉眼血尿，医嘱患者可适当下床活动，当日上午患者被发现倒地在厕所内，检查患者颈动脉搏动消失，呼之不应，口唇紫绀，大汗淋漓，立即行胸外心脏按压，肾上腺素静脉推注，紧急气管插管呼吸皮囊辅助呼吸，患者血压测不出，重酒石酸去甲肾上腺素大剂量血管活性药物维持血压。经抢救后，患者呼吸皮囊辅助呼吸下氧饱和度96-97%，心率129次/分，血压158/99mmHg，呼吸23次/分，躁动明显，予咪达唑仑静脉对症处理后转入ICU，予机械通气、心电监护、特级护理。入ICU后患者急查血生化示：D-二聚体>20000μg/L，头颅CT平扫未见明显异常，床边心脏多普勒超声示：左室壁未见明显节段性运动异常，未见明显心包积液，心脏大小形态结构功能血流未见明显异常。肺动脉CTA显示肺动脉主干及其主要分支未见明显异常，肺动脉主干未见充盈缺损，右肺上叶后段及左肺下叶舌段造影剂充盈不佳，栓塞可疑。急诊床边血管彩超示：双侧小腿肌间静脉内可见细小回声团，内径略增宽，血流充填稀疏。患者肺栓塞诊断明确。医嘱予抗感染、抗凝、化痰、继续膀胱冲洗等支持对症治疗，因患者心肺复苏术后、前列腺电切术后，为溶栓禁忌，予低分子肝素钙注射液（速碧林）0.6ml皮下注射，频率q12h抗凝治疗，以预防血栓加重及新发血栓形成。密切关注意识情况、生命体征，以及出血等相关不良反应。入ICU后1小时患者神志转清醒，躁动明显，予镇痛镇静治疗，患者术后第三天血压上升血管活性药物渐减，第四天拔除口插管，改面罩吸氧，一般情况可，继续抗凝抗感染支持对症治疗，继续膀胱冲洗，冲洗液色清亮偶见色淡红，复查床边心脏超声示各房室腔正常大小，腔内未见异常回声，心肌厚度正常，活动协调，未见明显节段性运动异常，房室间隔结构完整，心包未见分离。术后第五天病情好转后转普通病房继续治疗。两周后出院，继续口服华法令等药物抗凝治疗。
2 分析
急性重症肺栓塞（Acute SeriousPulmonary Embolism，ASPE）是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病例，是一种高发病率、高误诊率、高死亡率的疾病，是直接威胁患者生命的危重症之一。ASPE大多是由于深静脉血栓脱落引起，研究显示，75%的ASPE发生于住院患者，ASPE患者中10%的患者在患病1小时内死亡，能够得到及时诊断和治疗的患者不足25%[2]。起病急骤，病情进行性加重，主要表现为突然意识丧失、抽搐、极度呼吸困难、发绀、血压下降或测不到，呼吸心搏骤停，呼吸音减弱或肺部出现干湿罗音，颈静脉怒张，晕厥和难以纠正的低氧血症。本例患者症状完全符合，且化验D-二聚体急剧升高，肺动脉CTA检查提示肺栓塞，系高龄患者，实施手术后体位改变而发生ASPE。ASPE是急性肺血管阻塞性疾病，它的发生发展不是孤立的，与各种引起静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的危险因素有密切关联。（1）下肢深静脉血栓（DVT）形成，是导致ASPE的最主要的原因，60%～70%的DVT并发ASPE，同时90%～95%肺动脉栓子来源于DVT。（2）手术创伤麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流减慢[3]，同时，麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一[4]。（3）术前禁饮禁食，可能存在不同程度的脱水，致使血液呈高凝状态。手术使机体处于应激状态，卧床活动减少，血容量减少，静脉流速减慢，静脉回流淤滞，诱发血栓形成。术后应用止血药物等亦使凝血功能增强（4）随着年龄的增长，患者血流变检查，全血粘度皆有不同程度的增高，使血液的凝固性增加，因而容易诱发下肢深静脉栓塞的形成而导致ASPE的发生。
3 护理
3.1 一般护理
密切监测生命体征及血氧饱和度变化，绝对卧床休息，协助生活护理，Q2h翻身拍背防褥疮，加强皮肤护理，做好呼吸道管理。护理人员应对患者及家属做好肺栓塞相关知识宣教，说明疾病发生的原因、风险及对患者不良影响。密切观察生命体征变化，重视患者主诉，如诉头晕、胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难加重应警惕再次发生肺栓塞。术后体位改变不宜剧烈，应循序渐进，起坐缓慢，保持大便通畅，教会患者床上主动和被动活动的方法。要定时进行下肢的被动运动，多活动膝关节和踝关节，并定时翻身，也可较好促进下肢静脉血流。同时注重观察有无静脉血栓形成的指征，例如大腿肿胀、肤色变暗，小腿压痛及肿胀等。
3.2 抗凝治疗护理
抗凝治療前检查血常规、血气分析、凝血功能、心电图情况，观察患者有无活动性出血，如消化道出血、牙龈出血、尿道出血等，该患者经尿道前列腺电切术后行膀胱冲洗，注意观察引流液的颜色性状，保证冲洗液冲洗引流通畅，及时发现出血征兆。按医嘱定时定量准确使用药物，随时观察药物疗效及用药后反应，发现异常及时向医生汇报，并作相应处理。低分子肝素的副作用主要是注射部位皮下出血，注射前应观察注射部位有无瘀斑、硬结，应避开及轮流更换注射部位。抗凝治疗的主要并发症为出血，发生率可达18%～27%，用药期间护士应密切观察全身出血情况及神志的改变，如口腔护理时是否有牙龈出血、鼻腔出血，是否有消化道出血，注意有无便血、血尿等，如出现头痛、呕吐、肢体乏力，继以神志变化，应警惕脑出血的发生，即时报告医生，并作好抢救的准备。
3.3 饮食护理
合理安排饮食，少量多餐，予低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素的软食，避免刺激性食物及坚果，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，必要时按医嘱给予缓泻剂。养成良好的生活习惯，合理饮食，劳逸结合，戒烟酒，不可食用对华法令作用有影响的食物，如卷心菜、萝卜、菠菜、咖啡等。
3.4 急救护理
ASPE的抢救工作是非常困难的，因为它可在短时间内引起患者死亡，因此早期生命体征支持亦是抢救成功的关键。护理人员应有敏锐的观察力，一旦发现ASPE的相关症状体征，应立即通知医生，同时给予高流量面罩吸氧，5～8L/min，抢救物品和药品及时到位，熟练掌握抢救仪器的使用和心肺复苏技术，确保患者在心脏骤停时能立即进行有效的心肺复苏，并保持呼吸道通畅，分秒必争，使抢救工作忙而不乱，急中有序，抢救结束后，及时与医生沟通，据实补记医嘱，完善护理病历，记录发病时间（具体到分）、病情发展、抢救过程、用药情况等，确保医疗文书的客观、真实、准确、及时、完整，避免和减少不必要的纠纷。
4 体会
肺栓塞是一种严重的并发症，涉及临床各科，护士应具备过硬的抢救技术，包括内科、急救、药理等多学科知识，在救治过程中，要密切观察、加强护理，不断提高对肺栓塞的认识，特别是急性重症肺栓塞，采取有效的治疗和护理，来提高高危人群和发病者的生存率。该病重在预防，术前认真观察评估，加强知识宣教，提高手术特别是老年患者手术的成功率和生存质量。
参考文献
[1]杨敬平.急性肺栓塞诊治[J].医师进修杂志，2004，27（5）：5-6.
[2]刘爱梅，王德凤，陈燕.3例高龄患者手术后发生急性重症肺栓塞的临床分析及护理对策[J]，TODAY NURSE，August，2010，No.8：186-187
[3]万双林，赵凯.下肢深静脉血栓形成9例报告[J].骨与关节损伤杂志，2000，15（2）：151～152.
[4]张纪蔚.肺栓塞的预防和治疗进展[J].中国实用外科杂志，2005，25（4）：246.