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【摘 要】 彭江云教授认为，先天不足，后天失养，肝肾不足，肾督亏虚，风寒湿热等邪气乘虚深侵肾督之脉，滞留于经络关节为强直性脊柱炎的基本病因病机，临床用药以注重扶正、顾护脾胃、培补肝肾、善用附子、灵活配伍等为特色，常多手段配合治疗以增强疗效。
【关键词】 脊柱炎，强直性；大偻；陽虚邪凑；附子；治疗经验；彭江云
彭江云，主任医师，教授，全国第二批名老中医学术经验继承人，云岭名医。从事中医临床、科研、教学及医院管理工作30余年。应用中医药辨治痹证经验丰富，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的诊疗效果显著，颇具特色。
AS是一种慢性炎症性进展性脊柱关节病，病变主要累及髋关节、骶髂关节和脊柱及其周围软组织，病情发展可累及机体其他脏腑和组织。临床主要以腰骶部晨僵、疼痛及椎体活动受限等症状为主，疾病进展至晚期脊柱可出现“竹节样”改变，致残率较高，其病因和发病机制不明[1]。中医学古籍无AS病名记载，据临床症状将其归于“痹证”范畴，大多数医家将其称为“肾痹”“骨痹”“大
偻”等[2-3]。
1 病因病机
彭江云教授认为，AS发病之关键病机可概括为阳虚邪凑，即肝肾不足，督脉亏虚为AS发病之本；贼邪外侵为发病之标。先天禀赋不足，或后天失养，导致肝肾不足，肾亏督寒，外邪乘虚侵袭肾督之脉，滞留于经络关节，气血痹阻而发病。《素问·骨空论》谓：“督脉实则脊强反折，虚则头重高摇之挟骨之有过者，取之所别也。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也……故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《诸病源候论·背偻候》曰：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋……则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”
2 治则治法
《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”《济生方》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。皆因体虚，腠理空虚，感风寒湿之气而为痹也。”彭江云教授认为，内虚不足为发病的关键所在，AS患者以寒证多见，急性期虽以湿热瘀实证为主要表现，待缓解后亦常表现为寒证。孔维萍等[4]研究提示，AS寒证患者较热证患者脊柱受损程度更重。辨治AS谨守病机，善用温药，重视顾护脾胃、温散寒湿、活血化瘀，尤其强调培补肝肾，通督祛邪。急性期常以邪实外感为主，祛邪不忘扶正；中晚期常以肝肾不足、督脉亏虚为要，培补肝肾当佐祛邪。
3 分证论治
3.1 肾亏督寒证 肾亏督寒证最常见，损害大。症状表现见脊背、腰骶部疼痛，酸楚重着，活动不利，恶寒，得温痛减，小便清长。舌淡红，苔白，脉沉细或沉弦。治宜温肾强督、蠲痹通络。方选附子桂枝汤加减，药用附子（先煎3 h）30 g、桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黄10 g、细辛5 g、羌活10 g、独活10 g、熟地黄20 g、续断15 g、骨碎补15 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、生姜15 g、大枣10 g、甘草10 g。脊柱上部偏重者，重用羌活；下半部偏重者，重用杜仲；脊背僵着者，加片姜黄；下肢关节肿痛者，加牛膝；上肢关节肿痛者，加桑枝；寒湿重者，附子重用至60～90 g；痰瘀互结者，加白芥子、法半夏、水蛭、僵蚕。
3.2 湿热蕴结证 症状表现见脊背疼痛，髋部酸胀重着，脊柱强直畸形，活动受限，身热不扬，口干苦，口不渴或渴不欲饮，纳差，小便黄，大便结或粘滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清利湿热，益肾壮骨。方选四妙散加味，药用苍术、怀牛膝、地骨皮、补骨脂、骨碎补、秦艽、透骨草、杜仲、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15 g，黄柏、羌活、独活、大枣、乳香、没药、甘草各10 g。发热者，加柴胡、黄芩；肿胀明显者，加泽泻、车前草；目赤涩痛者，加菊花、决明子；湿热重者，加萆薢、豨莶草。
3.3 肝肾亏虚证 症状表现见脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸软少力，耳鸣，项背及腰骶强直畸形，体瘦低热，肢凉畏寒。舌质偏红，苔少薄黄，脉沉细数。治宜滋补肝肾，强筋壮骨。方选独活寄生汤加味，药用独活15 g、防风15 g、桂枝20 g、细辛5 g、秦艽15 g、怀牛膝15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、赤芍15 g、当归20 g、川芎15 g、茯苓30 g、党参30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。阴虚明显，加牡丹皮、生地黄；阳虚偏重，加肉桂、附子；夹湿浊者，加薏苡仁、防己。
4 其他疗法
4.1 功能锻炼 彭江云教授结合多年临床观察，认为AS患者应当以功能锻炼为基础疗法，患者能否坚持锻炼对预后起到至关重要的作用。
4.2 针灸疗法 针灸是中医特色疗法之一，《金匮要略》云：“脊强者，五痓之总名。其证卒口噤背反张，而瘛瘲。诸药不已，可灸身柱大椎陶道穴。”近年来以针灸结合热、电、磁等治疗AS取得良好疗效。彭江云教授辨治AS常在方药的基础上配合使用针灸疗法，尤其是督灸疗法受到患者喜爱，常能增强疗效[5]。
4.3 中西医结合 彭江云教授认为，AS病情复杂，尚无法根治，中医药在辨治AS上虽有一定优势，但西医学亦不可偏废，中西医结合治疗AS可明显提高临床诊治疗效，尤其是急性期，合用西药可迅速缓解症状，减少病患痛苦。目前西医治疗AS主要以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂为主，若关节病变严重者可行外科手术治疗[6]。
5 病案举例
患者，男，26岁，2016年8月29日初诊。诉腰骶部及双大腿内侧根部反复疼痛3年余。曾于云南某医院诊断为AS，口服柳氮磺吡啶肠溶片、双氯芬酸钠缓释片等药治疗，症状缓解，病情时有反复。现症见腰骶部及双大腿内侧根部疼痛，活动受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，未诉异常汗出，时觉胃脘部不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦细。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为大偻，肾亏督寒证。治宜温肾强督，蠲痹通络。方选附子桂枝汤加减。药用附子（先煎3 h）30 g、桂枝15 g、炙麻黄10 g、杭白芍15 g、细辛6 g、羌活10 g、独活10 g、熟地黄20 g、鹿角胶10 g、淫羊藿15 g、续断15 g、骨碎补15 g、杜仲20 g、怀牛膝20 g、白豆蔻10 g、生姜15 g、大枣10 g、甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎3次，分早、中、晚3次饭后温服。嘱患者配合本院AS锻炼操每日早晚锻炼2次，每次约20 min，服药期间禁生冷之品，勿劳累，规律作息。 2016年10月14日二诊，因服药后改善明显，故自行继服上方14剂。现腰骶部及双大腿内侧根部疼痛明显好转，活动无明显受限，晨起腰骶部稍有晨僵，怕冷，胃脘部无不适，纳寐可，二便調。舌淡红，苔薄白，脉弦细。效不更方，上方去白豆蔻，10剂，服药法同前。
2017年6月12日三诊，患者诉服药后基本缓解，故停药至今。近10 d腰骶痛复作再来就诊，遇寒加重，程度较前减轻，纳寐可，小便调，大便稀，每日2次；舌淡红白腻，有齿痕，脉细缓。予上方加茯苓30 g、白术15 g、莲肉15 g，10剂。
按语：彭江云教授对患者四诊合参诊断为大偻（肾虚寒凝证）。患者肾亏督寒为内因，寒邪乘虚深侵肾、督之脉，留滞于经络关节，阻痹气血而成发为本病。其腰骶部及双大腿内侧根部疼痛，活动受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，为阳虚失温、肾虚寒凝之证，即“有寒故痛也”之谓，舌淡红，苔白腻，脉弦细为之佐证。《医学真传·心腹痛》曰：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者温之使通，无非通之之法也。”故治以温阳益肾、蠲痹通络为主。给予附子桂枝汤加减；二诊患者明显好转，胃脘无不适，故去白豆蔻；三诊患者大便偏稀，故加茯苓、白术、莲肉渗湿止泻。
附子桂枝汤方中重用附子（彭江云教授认为辨证准确的前提下重用附子效果明显，但临床应用需注意其毒性，一定要嘱咐患者先煎、久煎至口尝无麻舌感[7]），温阳散寒止痛，培扶肾督阳气，配合熟地黄、淫羊藿、鹿角胶、骨碎补、续断、杜仲、细辛（久煎30 min以上，若单用或入散剂不超过3 g[8]）强督散寒，温阳补肾补其内虚；羌活、独活、白芍、桂枝、炙麻黄等祛风散寒祛其外邪，且羌活走气分，气轻性烈，发散力强，能直上巅顶，横行肢臂，独活走血分，较厚性缓，能通行气血，下至腿足，两药合用，相须相助；怀牛膝引药下行，且有补益肝肾之用；白豆蔻合姜枣等药调理脾胃；甘草调和诸药，且合桂、芍、姜、枣以调和营卫。
6 小 结
彭江云教授认为，AS的病因病机虽错综复杂，但总不离“正虚邪凑”之旨。正虚是AS发生的内在基础，外邪侵犯是AS发病的外在条件，故治疗当以扶正祛邪兼顾，急性期主以祛邪、佐以扶正，缓解期主以扶正、辅以祛邪。彭江云教授指出，AS目前尚无法根治，当根据患者条件制订治疗方案，让患者正确认识AS，长期坚持治疗。临床以解除患者痛苦为目的，并延缓病情进展，多手段配合应用，常能取得满意的疗效。
7 参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[2] 郭晓东.从补肾祛寒治尪汤看焦树德教授治疗强直性脊柱炎的思路[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：47-48.
[3] 赵长伟，闻辉，黄丹奇，等.刘柏龄教授运用壮骨伸筋胶囊方治疗强直性脊柱炎临证经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：34-36.
[4] 孔维萍，金玥，朱笑夏，等.强直性脊柱炎寒热证候的脊柱结构损伤特点[J].中医杂志，2015，56（12）：1026-1029.
[5] 刘春丽，肖勇洪，徐梦，等.从“扶阳”论治强直性脊柱炎[J].中国民族民间医药，2017，26（2）：8-10.
[6] 曾宪发，王长松.强直性脊柱炎的治疗进展[J].中国医刊，2012，47（2）：71-74.
[7] 彭江云.附子的临床应用[C]//中国中西医结合学会风湿病专业委员会.全国有毒中药在风湿病治疗中的应用与研究进展学习班讲义，2010：61-68.
[8] 戴美友.“细辛不过钱”今说[J].中医杂志，2005，46（6）：477.
收稿日期：2017-04-12；修回日期：2017-06-15
【关键词】 脊柱炎，强直性；大偻；陽虚邪凑；附子；治疗经验；彭江云
彭江云，主任医师，教授，全国第二批名老中医学术经验继承人，云岭名医。从事中医临床、科研、教学及医院管理工作30余年。应用中医药辨治痹证经验丰富，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的诊疗效果显著，颇具特色。
AS是一种慢性炎症性进展性脊柱关节病，病变主要累及髋关节、骶髂关节和脊柱及其周围软组织，病情发展可累及机体其他脏腑和组织。临床主要以腰骶部晨僵、疼痛及椎体活动受限等症状为主，疾病进展至晚期脊柱可出现“竹节样”改变，致残率较高，其病因和发病机制不明[1]。中医学古籍无AS病名记载，据临床症状将其归于“痹证”范畴，大多数医家将其称为“肾痹”“骨痹”“大
偻”等[2-3]。
1 病因病机
彭江云教授认为，AS发病之关键病机可概括为阳虚邪凑，即肝肾不足，督脉亏虚为AS发病之本；贼邪外侵为发病之标。先天禀赋不足，或后天失养，导致肝肾不足，肾亏督寒，外邪乘虚侵袭肾督之脉，滞留于经络关节，气血痹阻而发病。《素问·骨空论》谓：“督脉实则脊强反折，虚则头重高摇之挟骨之有过者，取之所别也。”《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至合而为痹也……故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《诸病源候论·背偻候》曰：“肝主筋而藏血，血为阴，气为阳，阳气精则养神，柔则养筋……则血气调适，共相荣养也，邪不能伤。若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”
2 治则治法
《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”《济生方》谓：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。皆因体虚，腠理空虚，感风寒湿之气而为痹也。”彭江云教授认为，内虚不足为发病的关键所在，AS患者以寒证多见，急性期虽以湿热瘀实证为主要表现，待缓解后亦常表现为寒证。孔维萍等[4]研究提示，AS寒证患者较热证患者脊柱受损程度更重。辨治AS谨守病机，善用温药，重视顾护脾胃、温散寒湿、活血化瘀，尤其强调培补肝肾，通督祛邪。急性期常以邪实外感为主，祛邪不忘扶正；中晚期常以肝肾不足、督脉亏虚为要，培补肝肾当佐祛邪。
3 分证论治
3.1 肾亏督寒证 肾亏督寒证最常见，损害大。症状表现见脊背、腰骶部疼痛，酸楚重着，活动不利，恶寒，得温痛减，小便清长。舌淡红，苔白，脉沉细或沉弦。治宜温肾强督、蠲痹通络。方选附子桂枝汤加减，药用附子（先煎3 h）30 g、桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黄10 g、细辛5 g、羌活10 g、独活10 g、熟地黄20 g、续断15 g、骨碎补15 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、生姜15 g、大枣10 g、甘草10 g。脊柱上部偏重者，重用羌活；下半部偏重者，重用杜仲；脊背僵着者，加片姜黄；下肢关节肿痛者，加牛膝；上肢关节肿痛者，加桑枝；寒湿重者，附子重用至60～90 g；痰瘀互结者，加白芥子、法半夏、水蛭、僵蚕。
3.2 湿热蕴结证 症状表现见脊背疼痛，髋部酸胀重着，脊柱强直畸形，活动受限，身热不扬，口干苦，口不渴或渴不欲饮，纳差，小便黄，大便结或粘滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清利湿热，益肾壮骨。方选四妙散加味，药用苍术、怀牛膝、地骨皮、补骨脂、骨碎补、秦艽、透骨草、杜仲、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15 g，黄柏、羌活、独活、大枣、乳香、没药、甘草各10 g。发热者，加柴胡、黄芩；肿胀明显者，加泽泻、车前草；目赤涩痛者，加菊花、决明子；湿热重者，加萆薢、豨莶草。
3.3 肝肾亏虚证 症状表现见脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸软少力，耳鸣，项背及腰骶强直畸形，体瘦低热，肢凉畏寒。舌质偏红，苔少薄黄，脉沉细数。治宜滋补肝肾，强筋壮骨。方选独活寄生汤加味，药用独活15 g、防风15 g、桂枝20 g、细辛5 g、秦艽15 g、怀牛膝15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、赤芍15 g、当归20 g、川芎15 g、茯苓30 g、党参30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。阴虚明显，加牡丹皮、生地黄；阳虚偏重，加肉桂、附子；夹湿浊者，加薏苡仁、防己。
4 其他疗法
4.1 功能锻炼 彭江云教授结合多年临床观察，认为AS患者应当以功能锻炼为基础疗法，患者能否坚持锻炼对预后起到至关重要的作用。
4.2 针灸疗法 针灸是中医特色疗法之一，《金匮要略》云：“脊强者，五痓之总名。其证卒口噤背反张，而瘛瘲。诸药不已，可灸身柱大椎陶道穴。”近年来以针灸结合热、电、磁等治疗AS取得良好疗效。彭江云教授辨治AS常在方药的基础上配合使用针灸疗法，尤其是督灸疗法受到患者喜爱，常能增强疗效[5]。
4.3 中西医结合 彭江云教授认为，AS病情复杂，尚无法根治，中医药在辨治AS上虽有一定优势，但西医学亦不可偏废，中西医结合治疗AS可明显提高临床诊治疗效，尤其是急性期，合用西药可迅速缓解症状，减少病患痛苦。目前西医治疗AS主要以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂为主，若关节病变严重者可行外科手术治疗[6]。
5 病案举例
患者，男，26岁，2016年8月29日初诊。诉腰骶部及双大腿内侧根部反复疼痛3年余。曾于云南某医院诊断为AS，口服柳氮磺吡啶肠溶片、双氯芬酸钠缓释片等药治疗，症状缓解，病情时有反复。现症见腰骶部及双大腿内侧根部疼痛，活动受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，未诉异常汗出，时觉胃脘部不适，纳寐可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦细。西医诊断为强直性脊柱炎。中医诊断为大偻，肾亏督寒证。治宜温肾强督，蠲痹通络。方选附子桂枝汤加减。药用附子（先煎3 h）30 g、桂枝15 g、炙麻黄10 g、杭白芍15 g、细辛6 g、羌活10 g、独活10 g、熟地黄20 g、鹿角胶10 g、淫羊藿15 g、续断15 g、骨碎补15 g、杜仲20 g、怀牛膝20 g、白豆蔻10 g、生姜15 g、大枣10 g、甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎3次，分早、中、晚3次饭后温服。嘱患者配合本院AS锻炼操每日早晚锻炼2次，每次约20 min，服药期间禁生冷之品，勿劳累，规律作息。 2016年10月14日二诊，因服药后改善明显，故自行继服上方14剂。现腰骶部及双大腿内侧根部疼痛明显好转，活动无明显受限，晨起腰骶部稍有晨僵，怕冷，胃脘部无不适，纳寐可，二便調。舌淡红，苔薄白，脉弦细。效不更方，上方去白豆蔻，10剂，服药法同前。
2017年6月12日三诊，患者诉服药后基本缓解，故停药至今。近10 d腰骶痛复作再来就诊，遇寒加重，程度较前减轻，纳寐可，小便调，大便稀，每日2次；舌淡红白腻，有齿痕，脉细缓。予上方加茯苓30 g、白术15 g、莲肉15 g，10剂。
按语：彭江云教授对患者四诊合参诊断为大偻（肾虚寒凝证）。患者肾亏督寒为内因，寒邪乘虚深侵肾、督之脉，留滞于经络关节，阻痹气血而成发为本病。其腰骶部及双大腿内侧根部疼痛，活动受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，为阳虚失温、肾虚寒凝之证，即“有寒故痛也”之谓，舌淡红，苔白腻，脉弦细为之佐证。《医学真传·心腹痛》曰：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者温之使通，无非通之之法也。”故治以温阳益肾、蠲痹通络为主。给予附子桂枝汤加减；二诊患者明显好转，胃脘无不适，故去白豆蔻；三诊患者大便偏稀，故加茯苓、白术、莲肉渗湿止泻。
附子桂枝汤方中重用附子（彭江云教授认为辨证准确的前提下重用附子效果明显，但临床应用需注意其毒性，一定要嘱咐患者先煎、久煎至口尝无麻舌感[7]），温阳散寒止痛，培扶肾督阳气，配合熟地黄、淫羊藿、鹿角胶、骨碎补、续断、杜仲、细辛（久煎30 min以上，若单用或入散剂不超过3 g[8]）强督散寒，温阳补肾补其内虚；羌活、独活、白芍、桂枝、炙麻黄等祛风散寒祛其外邪，且羌活走气分，气轻性烈，发散力强，能直上巅顶，横行肢臂，独活走血分，较厚性缓，能通行气血，下至腿足，两药合用，相须相助；怀牛膝引药下行，且有补益肝肾之用；白豆蔻合姜枣等药调理脾胃；甘草调和诸药，且合桂、芍、姜、枣以调和营卫。
6 小 结
彭江云教授认为，AS的病因病机虽错综复杂，但总不离“正虚邪凑”之旨。正虚是AS发生的内在基础，外邪侵犯是AS发病的外在条件，故治疗当以扶正祛邪兼顾，急性期主以祛邪、佐以扶正，缓解期主以扶正、辅以祛邪。彭江云教授指出，AS目前尚无法根治，当根据患者条件制订治疗方案，让患者正确认识AS，长期坚持治疗。临床以解除患者痛苦为目的，并延缓病情进展，多手段配合应用，常能取得满意的疗效。
7 参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14（8）：557-559.
[2] 郭晓东.从补肾祛寒治尪汤看焦树德教授治疗强直性脊柱炎的思路[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：47-48.
[3] 赵长伟，闻辉，黄丹奇，等.刘柏龄教授运用壮骨伸筋胶囊方治疗强直性脊柱炎临证经验[J].风湿病与关节炎，2015，4（6）：34-36.
[4] 孔维萍，金玥，朱笑夏，等.强直性脊柱炎寒热证候的脊柱结构损伤特点[J].中医杂志，2015，56（12）：1026-1029.
[5] 刘春丽，肖勇洪，徐梦，等.从“扶阳”论治强直性脊柱炎[J].中国民族民间医药，2017，26（2）：8-10.
[6] 曾宪发，王长松.强直性脊柱炎的治疗进展[J].中国医刊，2012，47（2）：71-74.
[7] 彭江云.附子的临床应用[C]//中国中西医结合学会风湿病专业委员会.全国有毒中药在风湿病治疗中的应用与研究进展学习班讲义，2010：61-68.
[8] 戴美友.“细辛不过钱”今说[J].中医杂志，2005，46（6）：477.
收稿日期：2017-04-12；修回日期：2017-06-15