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[摘要]目的：探讨全瓷微贴面关闭上前牙天然间隙的临床修复效果。方法：少量预备11、21牙近中邻面及部分唇面至近中唇轴角远中2～3mm处，邻面舌侧边缘预备至邻接区，基牙颈部预备与牙龈边缘平齐，舌侧预备成包绕型，在切端腭侧形成45°小斜面。牙体预备深度为0.5～0.8mm。唇舌面轴壁与底壁线角均预备成浅凹型，全瓷微贴面修复。结果：贴面边缘密合，颜色过渡均匀自然，患者对形态、色泽满意。结论：邻面全瓷微贴面是一种修复前牙天然散在间隙的有效方法。
[关键词]上前牙；天然间隙；微贴面；美学修复；效果分析
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0087-03
前牙散在间隙是临床上常见的一类牙列异常，对人们的美观、心理健康和咀嚼功能有较大影响。目前，随着社会和经济水平的发展以及人们对美观要求的不断提高，越来越多的前牙散在间隙患者因求职、社交活动及美观要求等原因来医院就诊，尤其以中青年患者居多。针对前牙天然散在间隙的患者，临床上主要采用正畸治疗、全冠修复、树脂及全瓷贴面等方法进行修复，而各种修复治疗方法都有其优缺点。当前，随着全瓷材料及相关粘结剂性能的不断发展提高，全瓷贴面修复成为关闭前牙天然间隙的主要方式。全瓷贴面牙体磨除量少，颜色美观，耐磨损，不易着色，不易附着菌斑并具有良好的生物相容性，从而被广大的患者所接受。同时，粘结材料的不断发展为贴面的远期效果提供了保障。本病例在仅微量预备基牙邻面及部分唇面的情况下，对前牙间隙进行微贴面修复，获得了较好的临床效果。
1资料和方法
1.1一般资料：患者，男，40岁，职业：律师，因前牙天然散在间隙影响美观来笔者科室就诊。11、12、21、22牙存在天然间隙。要求少磨牙，仅修复11、21牙之间天然间隙。11、21牙间隙宽约3mm，牙冠形态正常，邻牙无明显变色、扭转，对颌牙无伸长。
1.2治疗方法：牙体组织预备方式大体与常规瓷贴面基牙的邻面区预备方式相似。①备牙前进行常规术前照相及比色（见图1）；②常规局部麻醉后，进行邻面牙体预备，预备深度为0.5～0.8mm，唇面从中切牙近中面与唇面轴角向远中延伸2～3mm终止，基牙颈部预备至牙龈边缘。考虑到11牙切端近中1/3缺损，11牙预备时仅少量修整该区域，并向远中做适当延伸，形成圆弧形自然过渡（见图2～3）；③舌侧预备成包绕型，边缘位于切端下1.5mm（见图2～3）；④切端预备形成腭侧45°小斜面；⑤唇舌面轴壁与底壁線角均预备成浅凹型，唇舌面边缘做成短斜面。
牙体预备完成后，硅橡胶制取印模，超硬石膏灌制模型，常规制作暂时贴面。数码比色，送加工中心制作铸瓷贴面。试戴，发现修复体与牙体交界区界线较明显，修复体颜色与牙面有轻微差别（见图4）。解决方法：椅旁重新染色；义获嘉美学树脂粘结系统Variolink N（义获嘉公司）包含透明及遮色粘结剂及对应的试色剂。通过试色，选取与基牙颜色接近的粘结剂，以减少色差，实现颜色的自然过渡。
经过临床试戴及试色，椅旁调色，患者对修复体色形满意后，选用义获嘉美学树脂粘结系统Variolink N进行粘结，常规调整咬合、抛光。
2结果
贴面边缘密合，颜色过渡自然均匀，患者对形态、色泽满意。粘结后抛光，颜色过渡自然，与天然牙面颜色接近（见图5）。
复诊检查：患者1个月后复诊，参照美国CDA标准（California DentalAssociation’s auality evaluationsystem）作为临床疗效评价指标。检查内容包括边缘密合度、边缘着色、修复体颜色、解剖形态、有无修复体周围龋及修复体有无磨损折裂及脱落，并记录患者满意度。检查发现贴面边缘密合无着色，修复体颜色自然逼真，解剖形态良好，未见修复体周围龋，修复体无磨损折裂及脱落，患者满意度好。
3讨论
瓷贴面作为牙体美学修复的方式之一，在改善前牙颜色、关闭前牙间隙、恢复前牙缺损等方面得到了越来越广泛的应用。瓷贴面的最终美学效果受多种因素影响，如：基牙预备方式、贴面厚度、粘结系统遮色性、基牙条件（如颜色、排列）等。其中，牙体预备类型、预备量直接关系到烤瓷贴面厚度、形态及颜色，而粘结技术及其效果则是获得良好的远期临床效果的重要保证。本病例采用新型釉质粘接技术一义获嘉美学树脂粘结系统Variolink N，剪切强度可达到（26.31±4.62）Mpa，保证了修复体的固位强度。
全瓷修复材料的透光性是复现天然牙颜色的关键，其越接近天然牙的透光性，修复体越生动逼真。该病例的修复选用铸瓷材料，相对于Zenostar臻瓷、upcera Zirconia氧化锆等材料，具有更高的透射率，加饰瓷后具有较好的光学效果，尤其是本病例为半贴面修复形式，较高的透射率更有利于患牙和贴面交界处的颜色过渡。IPS Empress铸瓷具有良好的半透明性，与牙釉质近似的折光性，良好的边缘密合性和抗折断性，其挠曲强度可达到160～182MPa。此外，铸瓷还有与牙釉质相似的抗磨性能，防止磨耗不均匀引起的色差，保证了远期的美学效果。
预备体边缘采用过渡短斜面，保证了修复体与牙面的均匀自然衔接；同时采用椅旁调色的方法，保证了贴面的修复效果更加自然、逼真。有研究表明，切端预备量2mm范围内，不同预备方式的全瓷贴面的抗折性与固位力无明显差异。本病例若采用常规全瓷贴面修复，则需额外预备唇面及切端的远中2/3，需要磨除较多的牙体组织，同时形成了更长的边缘线，邻面交界区难以清洁，增加了修复体边缘龋的风险，舌侧边缘难以避开咬合承力区。考虑到患者主诉前牙间隙过大，患牙颜色基本正常，可通过数码比色、椅旁染色保证修复体与患牙颜色自然过渡、逼真，而舌侧包绕式设计有利于提高成功率，有研究指出，尽管不同的预备方式不是影响贴面修复成功率的主要因素，但切缘包绕型成功率最高，可达到97.4%。由于贴面薄而且主要通过粘结固位，因此，在咬合调整中要谨慎。
本病例贴面切端采用包绕型，舌侧边缘止于舌侧切1/4处，远中边缘止于舌侧近中1/3处，因此在咬合设计时，正中咬合没有接触；而在前伸咬合的调整中尽量使前伸引导面位于天然牙舌侧，减轻前伸时对修复体的撞击，这样可以降低修复体的脱落率。本病例既保证了修复体的抗力固位与美学效果，又尽可能减少了牙体磨除量，为今后利用微贴面修复前牙间隙积累了新的经验。
[关键词]上前牙；天然间隙；微贴面；美学修复；效果分析
[中图分类号]R783.4 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）03-0087-03
前牙散在间隙是临床上常见的一类牙列异常，对人们的美观、心理健康和咀嚼功能有较大影响。目前，随着社会和经济水平的发展以及人们对美观要求的不断提高，越来越多的前牙散在间隙患者因求职、社交活动及美观要求等原因来医院就诊，尤其以中青年患者居多。针对前牙天然散在间隙的患者，临床上主要采用正畸治疗、全冠修复、树脂及全瓷贴面等方法进行修复，而各种修复治疗方法都有其优缺点。当前，随着全瓷材料及相关粘结剂性能的不断发展提高，全瓷贴面修复成为关闭前牙天然间隙的主要方式。全瓷贴面牙体磨除量少，颜色美观，耐磨损，不易着色，不易附着菌斑并具有良好的生物相容性，从而被广大的患者所接受。同时，粘结材料的不断发展为贴面的远期效果提供了保障。本病例在仅微量预备基牙邻面及部分唇面的情况下，对前牙间隙进行微贴面修复，获得了较好的临床效果。
1资料和方法
1.1一般资料：患者，男，40岁，职业：律师，因前牙天然散在间隙影响美观来笔者科室就诊。11、12、21、22牙存在天然间隙。要求少磨牙，仅修复11、21牙之间天然间隙。11、21牙间隙宽约3mm，牙冠形态正常，邻牙无明显变色、扭转，对颌牙无伸长。
1.2治疗方法：牙体组织预备方式大体与常规瓷贴面基牙的邻面区预备方式相似。①备牙前进行常规术前照相及比色（见图1）；②常规局部麻醉后，进行邻面牙体预备，预备深度为0.5～0.8mm，唇面从中切牙近中面与唇面轴角向远中延伸2～3mm终止，基牙颈部预备至牙龈边缘。考虑到11牙切端近中1/3缺损，11牙预备时仅少量修整该区域，并向远中做适当延伸，形成圆弧形自然过渡（见图2～3）；③舌侧预备成包绕型，边缘位于切端下1.5mm（见图2～3）；④切端预备形成腭侧45°小斜面；⑤唇舌面轴壁与底壁線角均预备成浅凹型，唇舌面边缘做成短斜面。
牙体预备完成后，硅橡胶制取印模，超硬石膏灌制模型，常规制作暂时贴面。数码比色，送加工中心制作铸瓷贴面。试戴，发现修复体与牙体交界区界线较明显，修复体颜色与牙面有轻微差别（见图4）。解决方法：椅旁重新染色；义获嘉美学树脂粘结系统Variolink N（义获嘉公司）包含透明及遮色粘结剂及对应的试色剂。通过试色，选取与基牙颜色接近的粘结剂，以减少色差，实现颜色的自然过渡。
经过临床试戴及试色，椅旁调色，患者对修复体色形满意后，选用义获嘉美学树脂粘结系统Variolink N进行粘结，常规调整咬合、抛光。
2结果
贴面边缘密合，颜色过渡自然均匀，患者对形态、色泽满意。粘结后抛光，颜色过渡自然，与天然牙面颜色接近（见图5）。
复诊检查：患者1个月后复诊，参照美国CDA标准（California DentalAssociation’s auality evaluationsystem）作为临床疗效评价指标。检查内容包括边缘密合度、边缘着色、修复体颜色、解剖形态、有无修复体周围龋及修复体有无磨损折裂及脱落，并记录患者满意度。检查发现贴面边缘密合无着色，修复体颜色自然逼真，解剖形态良好，未见修复体周围龋，修复体无磨损折裂及脱落，患者满意度好。
3讨论
瓷贴面作为牙体美学修复的方式之一，在改善前牙颜色、关闭前牙间隙、恢复前牙缺损等方面得到了越来越广泛的应用。瓷贴面的最终美学效果受多种因素影响，如：基牙预备方式、贴面厚度、粘结系统遮色性、基牙条件（如颜色、排列）等。其中，牙体预备类型、预备量直接关系到烤瓷贴面厚度、形态及颜色，而粘结技术及其效果则是获得良好的远期临床效果的重要保证。本病例采用新型釉质粘接技术一义获嘉美学树脂粘结系统Variolink N，剪切强度可达到（26.31±4.62）Mpa，保证了修复体的固位强度。
全瓷修复材料的透光性是复现天然牙颜色的关键，其越接近天然牙的透光性，修复体越生动逼真。该病例的修复选用铸瓷材料，相对于Zenostar臻瓷、upcera Zirconia氧化锆等材料，具有更高的透射率，加饰瓷后具有较好的光学效果，尤其是本病例为半贴面修复形式，较高的透射率更有利于患牙和贴面交界处的颜色过渡。IPS Empress铸瓷具有良好的半透明性，与牙釉质近似的折光性，良好的边缘密合性和抗折断性，其挠曲强度可达到160～182MPa。此外，铸瓷还有与牙釉质相似的抗磨性能，防止磨耗不均匀引起的色差，保证了远期的美学效果。
预备体边缘采用过渡短斜面，保证了修复体与牙面的均匀自然衔接；同时采用椅旁调色的方法，保证了贴面的修复效果更加自然、逼真。有研究表明，切端预备量2mm范围内，不同预备方式的全瓷贴面的抗折性与固位力无明显差异。本病例若采用常规全瓷贴面修复，则需额外预备唇面及切端的远中2/3，需要磨除较多的牙体组织，同时形成了更长的边缘线，邻面交界区难以清洁，增加了修复体边缘龋的风险，舌侧边缘难以避开咬合承力区。考虑到患者主诉前牙间隙过大，患牙颜色基本正常，可通过数码比色、椅旁染色保证修复体与患牙颜色自然过渡、逼真，而舌侧包绕式设计有利于提高成功率，有研究指出，尽管不同的预备方式不是影响贴面修复成功率的主要因素，但切缘包绕型成功率最高，可达到97.4%。由于贴面薄而且主要通过粘结固位，因此，在咬合调整中要谨慎。
本病例贴面切端采用包绕型，舌侧边缘止于舌侧切1/4处，远中边缘止于舌侧近中1/3处，因此在咬合设计时，正中咬合没有接触；而在前伸咬合的调整中尽量使前伸引导面位于天然牙舌侧，减轻前伸时对修复体的撞击，这样可以降低修复体的脱落率。本病例既保证了修复体的抗力固位与美学效果，又尽可能减少了牙体磨除量，为今后利用微贴面修复前牙间隙积累了新的经验。