论文部分内容阅读
中图分类号：R322.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）12-0308-02
我院对121例重症及复杂手术后危重病人进行了全肠外营养经锁骨下静脉置管47例次，未发生严重并发症。现将有关问题，如置管、置管后并发症的防治、换管，以及导管阻塞的处理，分析讨论如下。
1置管
留置中心静脉导管，我们均选经皮穿刺，锁骨下静脉置管术，该方法自Aubaniac等推荐以来，一直无根本变化。它避免了经股静脉穿刺插管的缺点，具有易固定、易消毒护理，不影响颈部及四肢活动，相对安全等优点，是全肠外营养支持中应用最为普遍的方法。
病人取去枕平卧位，背区两肩剪下胛之间沿胸椎纵向放一小枕，面部转向穿刺者对面。如穿刺右锁骨下静脉，穿刺点应在锁骨与第一肋骨相交处，体表为锁骨中点内侧下缘2cm外穿刺，向锁骨中内1／3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘穿刺针与胸壁夹角为25°~35°，以免刺伤胸膜发生气胸。如穿刺左锁骨下静脉，穿刺点应选在易操作的锁骨上为好，体位同前，取左侧胸锁乳突肌锁骨头与左锁骨间夹角平分线上，距夹角顶部lcm左右，针头指向胸锁关节下缘，与水平角呈25°角，一般针刺入3.5cm左右，即可见回抽静脉血，此时再轻轻推入0.2cm，使导针的整个斜面落在静脉腔内，固定好注射器，将导丝由中心孔导人中心静脉，退出注射器，沿导丝导入导管约16cm，撤除导丝，将注射器与导管相接，抽吸回血通畅，则可将肝素帽与导管相连接，妥善缝合固定导管，碘伏纱布大块胶布包埋，隔日更换。
2并发症防治
2.1并发症的发生见表1。与置管技术，技术熟练程度，导管质量，术者经验有很大关系。本组资料有2例营养液输注于胸腔，是由于穿刺头刺破静脉管壁致导丝超出血管外将导管置入胸腔，术后3h，病人出现胸闷、胀痛，经及时抽水，分别抽出右胸内营养液900inl、1200ml治愈。
从表1看出操作次数少于30次时，其并发症发生率为12%，操作次数超过30次未发生并发症。为减少置管技术性并发症，在操作过程中须注意以下几点：（1）熟悉锁骨下静脉及周围比邻关系，术前观察颈部血管的解剖标本。（2）摆好体位。（3）选用质量好的导管。（4）注意先用细针穿刺，尽量减少粗针穿刺次数，可防止针孔外渗液及形成假道后更不易成功。（5）消瘦衰竭休克病人以及针头抵至静脉管壁者出现射管困难，应注意充分回血后射管或有时需要用血管扩张器扩张一次针孔。（6）穿刺针斜面可部分穿出血管，回抽时针管内有血，导管可完全置于血管外，因此置管后再次回抽回血是否通畅。（7）导管置入后由于导管头端穿出血管，导管侧孔仍可有回血，故回抽有回血，但回血不多时，应警惕导管部分异位。（8）操作过程中导丝头端遇血管壁的阻力时可发生弯曲，此时如继续用力推进，可致导丝在血管内打卷成团，出现推送困难或抽出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送管，应将针与导丝拔出。（9）置管稳妥后，仍应严密观察病人的反应，如出现异常，应及时处理。
2.2经导管感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题严格无菌、导管护理，无菌环境下TPN液的配制，全封闭式输液系统是预防导管感染的关键。本组3例7次出现反应均是在用中心静脉导管输注其它液体时发生。初次发生均误诊为输液反应，突然发冷、发热、体温骤升呈39℃~40℃， 血培养7次，1次阳性，证实是大肠埃希氏菌生长。我们的经验是按照输液反应处置，抽血培养，停用导管，观察2天如无反应，可将导管内存血回抽2次约5~10ml，再用抗生素液冲洗2次，注入无菌生理盐水50ml，严密观察半小时，如无反应，可继续使用导管，故临床上怀疑导管在感染时，不一定要立即将导管拔除。应先用上述方法处理后，再决定是否要拔除。我们7例病人经用上述方法处理，仅拔除1例导管，其余6例次仍继续应用无不良反应，另外中心静脉导管的应用最好全封闭，勿用导管输注其他瓶装液体，以免感染。
3换药与导管阻塞的防治
一般认为引起导管堵塞的原因有血块、纤维蛋白血栓形成和药物沉积。血块堵塞一般用1～2mg/ml肝素液0.5~lml封管预防，纤维蛋白血栓形成则可用尿激酶链激酶5000U/ml封管，因药物沉积堵管时可用0.1N盐酸0.8~1.0ml冲洗封管或1N氢氧化钠液0.50~0.75ml封管，我们曾试用上述方法，但仍有28%（2/7）病人未奏效。我们试用下述综合办法体会较好。应用导管超过2个月时需（1）每次营养液结束先用生理盐水50ml点滴导管约20min，使导管内高浓度药液完全消失，消除药物沉积的因素，再推注3ml 0.1%肝素液封管，隔天用5%碳酸氢钠10ml冲洗导管1次。（2）每隔2周向导管内注入0.5～0.75ml 1N氢氧化钠溶液，保留至第2天输营养液之前抽出，再用生理盐水冲洗导管。（3）每隔3周在严格无菌条件下用导引钢丝法通畅导管2次，如发现导引钢丝进入导管困难，可留置导丝重新换管。
我院对121例重症及复杂手术后危重病人进行了全肠外营养经锁骨下静脉置管47例次，未发生严重并发症。现将有关问题，如置管、置管后并发症的防治、换管，以及导管阻塞的处理，分析讨论如下。
1置管
留置中心静脉导管，我们均选经皮穿刺，锁骨下静脉置管术，该方法自Aubaniac等推荐以来，一直无根本变化。它避免了经股静脉穿刺插管的缺点，具有易固定、易消毒护理，不影响颈部及四肢活动，相对安全等优点，是全肠外营养支持中应用最为普遍的方法。
病人取去枕平卧位，背区两肩剪下胛之间沿胸椎纵向放一小枕，面部转向穿刺者对面。如穿刺右锁骨下静脉，穿刺点应在锁骨与第一肋骨相交处，体表为锁骨中点内侧下缘2cm外穿刺，向锁骨中内1／3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘穿刺针与胸壁夹角为25°~35°，以免刺伤胸膜发生气胸。如穿刺左锁骨下静脉，穿刺点应选在易操作的锁骨上为好，体位同前，取左侧胸锁乳突肌锁骨头与左锁骨间夹角平分线上，距夹角顶部lcm左右，针头指向胸锁关节下缘，与水平角呈25°角，一般针刺入3.5cm左右，即可见回抽静脉血，此时再轻轻推入0.2cm，使导针的整个斜面落在静脉腔内，固定好注射器，将导丝由中心孔导人中心静脉，退出注射器，沿导丝导入导管约16cm，撤除导丝，将注射器与导管相接，抽吸回血通畅，则可将肝素帽与导管相连接，妥善缝合固定导管，碘伏纱布大块胶布包埋，隔日更换。
2并发症防治
2.1并发症的发生见表1。与置管技术，技术熟练程度，导管质量，术者经验有很大关系。本组资料有2例营养液输注于胸腔，是由于穿刺头刺破静脉管壁致导丝超出血管外将导管置入胸腔，术后3h，病人出现胸闷、胀痛，经及时抽水，分别抽出右胸内营养液900inl、1200ml治愈。
从表1看出操作次数少于30次时，其并发症发生率为12%，操作次数超过30次未发生并发症。为减少置管技术性并发症，在操作过程中须注意以下几点：（1）熟悉锁骨下静脉及周围比邻关系，术前观察颈部血管的解剖标本。（2）摆好体位。（3）选用质量好的导管。（4）注意先用细针穿刺，尽量减少粗针穿刺次数，可防止针孔外渗液及形成假道后更不易成功。（5）消瘦衰竭休克病人以及针头抵至静脉管壁者出现射管困难，应注意充分回血后射管或有时需要用血管扩张器扩张一次针孔。（6）穿刺针斜面可部分穿出血管，回抽时针管内有血，导管可完全置于血管外，因此置管后再次回抽回血是否通畅。（7）导管置入后由于导管头端穿出血管，导管侧孔仍可有回血，故回抽有回血，但回血不多时，应警惕导管部分异位。（8）操作过程中导丝头端遇血管壁的阻力时可发生弯曲，此时如继续用力推进，可致导丝在血管内打卷成团，出现推送困难或抽出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送管，应将针与导丝拔出。（9）置管稳妥后，仍应严密观察病人的反应，如出现异常，应及时处理。
2.2经导管感染是中心静脉插管进行静脉营养的主要问题严格无菌、导管护理，无菌环境下TPN液的配制，全封闭式输液系统是预防导管感染的关键。本组3例7次出现反应均是在用中心静脉导管输注其它液体时发生。初次发生均误诊为输液反应，突然发冷、发热、体温骤升呈39℃~40℃， 血培养7次，1次阳性，证实是大肠埃希氏菌生长。我们的经验是按照输液反应处置，抽血培养，停用导管，观察2天如无反应，可将导管内存血回抽2次约5~10ml，再用抗生素液冲洗2次，注入无菌生理盐水50ml，严密观察半小时，如无反应，可继续使用导管，故临床上怀疑导管在感染时，不一定要立即将导管拔除。应先用上述方法处理后，再决定是否要拔除。我们7例病人经用上述方法处理，仅拔除1例导管，其余6例次仍继续应用无不良反应，另外中心静脉导管的应用最好全封闭，勿用导管输注其他瓶装液体，以免感染。
3换药与导管阻塞的防治
一般认为引起导管堵塞的原因有血块、纤维蛋白血栓形成和药物沉积。血块堵塞一般用1～2mg/ml肝素液0.5~lml封管预防，纤维蛋白血栓形成则可用尿激酶链激酶5000U/ml封管，因药物沉积堵管时可用0.1N盐酸0.8~1.0ml冲洗封管或1N氢氧化钠液0.50~0.75ml封管，我们曾试用上述方法，但仍有28%（2/7）病人未奏效。我们试用下述综合办法体会较好。应用导管超过2个月时需（1）每次营养液结束先用生理盐水50ml点滴导管约20min，使导管内高浓度药液完全消失，消除药物沉积的因素，再推注3ml 0.1%肝素液封管，隔天用5%碳酸氢钠10ml冲洗导管1次。（2）每隔2周向导管内注入0.5～0.75ml 1N氢氧化钠溶液，保留至第2天输营养液之前抽出，再用生理盐水冲洗导管。（3）每隔3周在严格无菌条件下用导引钢丝法通畅导管2次，如发现导引钢丝进入导管困难，可留置导丝重新换管。