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急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一，也是我们医院门诊患者中常见的急腹症之一，以往临床诊断主要依靠症状、体征及实验室检查，随着超声技术的迅猛发展，电子技术的日新月异，超聲分辨力和精确性日益提高，超声逐渐应用于急性阑尾炎的诊断，被临床医生认可。本文就我院经本人超声检查的47例急性阑尾炎住院患者，与临床实验室检查、手术、病理结果等进行对比分析，谈一点超声诊断体会，现报告如下：
一、一般资料
2008年1月-2016年12月我院收治的急性阑尾炎患者47例，男26例，女21例，年龄13-75岁，平均年龄46岁，所有患者均有转移性右下腹痛或持续性右下腹痛史，发病时间6-38h，伴发热44例，47例均有右下腹压痛、反跳痛，12例腹肌紧张，43例血常规检查白细胞不同程度增高或中性粒细胞比例增高，有4例两项均在正常范围之内。
二、方法
使用SA-5000黑白超声仪、GE LOGIQ-5和Voluson S6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-10MHZ。患者取仰卧位或侧卧位，首先用3.5MHZ低频探头常规扫查腹部，确定盲肠盲端的位置，然后用高频6.5-10MHZ探头，适当调整深度、增益，运用逐渐加压法扫查，在盲肠盲端的内后上方直接寻找阑尾开口，再追踪阑尾的全长。也可使用直接扫查法在压痛较明显处周边寻找阑尾的盲管状结构，测量阑尾直径、长度、管壁厚度，注意腔内有粪石强回声团，CDFI观察血流是否丰富，周边有无包块、积液、肿大的淋巴结等。诊断标准：1、阑尾管腔外径>6mm；2、阑尾内径≥4mm；3、阑尾管壁厚度>3mm；4、阑尾周围系膜回声增厚增强，CDFI示局部血流信号增多，阑尾位置固定；5、相应的临床表现：转移性右下腹痛、压痛、反跳痛、白细胞升高等。1和5是必备条件，加上2、3、4其中1条诊断即可成立。
三、结果
47例急性阑尾炎中，超声提示阑尾病变45例，病变显示率96%，手术治疗31例，保守治疗16例。临床诊断分类中急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎22例，坏疽性阑尾炎伴穿孔2例，阑尾周围脓肿9例，急性阑尾炎（保守治疗未分型）7例。
1、急性单纯性阑尾炎7例：病变早期，病程短，症状体征较轻，超声显示阑尾轻度增粗，管壁直径7-10mm，阑尾长轴呈盲管状，管壁层次较清晰，浆膜层纤细，阑尾腔内径<4mm，短轴呈双环状，根部与盲肠盲端相延续。
2、急性化脓性阑尾炎22例：阑尾肿胀明显，管腔积脓，表面有脓苔附着，症状体征非常明显，压痛、反跳痛明显，常伴发热。超声显示阑尾呈增粗的盲管状，管壁直径11-15mm，边缘稍模糊，形态仍可辨认，浆膜层尚连续，粘膜层增厚凹凸不平，阑尾腔内透声性差，以低回声为主，可伴粪石，腔内见强回声团块伴后方声影，CDFI：周边血流信号增多。
3、坏疽性阑尾炎伴穿孔2例：因阑性梗阻积脓，阑尾壁增厚更明显，管壁层次不清，形态变形不规则，管壁直径15mm以上，穿孔后管壁直径可稍增宽，阑尾周围见不规则的无回声区。2例均行手术治疗，因术前B超有提示可能穿孔，所以请了有经验的主治医师主刀，成功切除了阑尾。
4、阑尾周围脓肿9例：该组年龄偏大平均年龄66岁，病程长均超过24小时，大网膜把坏疽或已经穿孔的阑尾包裹粘连形成炎性包块，声像图上表现在阑尾区域探及一杂乱不均质低回声团块，边界不清楚，形态不规则，位置固定。
5、急性阑尾炎7例（保守治疗未分型）：超声表现为急性单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎声像图表现，阑尾管壁轻度肿胀直径9-11mm，边界清或稍欠清，经保守治疗7天左右复查好转出院。
前面四个分型其实就是阑尾炎的逐渐进展过程，超声有时并不能做出精确分型，各型之间声像图可以有交叉，同图异病或同病异图，但是阑尾周围脓肿必须诊断出来，经予临床提示，因为它是手术禁忌症，一旦手术切开了，医生会发现粘的一塌糊涂，根本没有办法切除阑尾。本组31例行手术治疗，没有发生一例无法切除现象。
本组47例阑尾病变中，45例与临床符合，有2例漏诊，超声扫查阑尾区未见异常，但因患者临床症状符合，行剖腹探查发现2例阑尾均轻度肿大，为单纯性和化脓性阑尾炎，位置深，均为盲肠后位。超声检查漏诊受肠道气体干扰影响，而且是开展阑尾检查初期，操作手法不熟练，经验欠缺，没有掌握规范化扫查要点也是漏诊主要原因。
四、讨论
超声已是诊断阑尾炎首选的影像学检查方法，随着超声分辨力的提高，和超声医生技术的提高，有同行报道正常的阑尾也能很好地显示，所以越来越受到临床医生的依赖，都愿意与我们沟通来制定下一步的诊疗方案。但是由于阑尾体积小，位置变异多，加之周围肠内容物的干扰等，经超声探查阑尾带来一定难度，如何提高阑尾显示率和诊断率，应注意以下几个问题：
1、高低频探头联合应用扫查。阑尾的位置并不是固定的，尖部的位置变异大，有回肠前位、回肠后位、盆位、盲肠下位、盲肠后位，但是无论尖部位置如何变异，阑尾开口、回盲瓣、盲肠盲端三者的位置是恒定不变的，只要找到回盲瓣和盲肠盲端就容易找到阑尾开口，回盲瓣比较难找，我们一般采用盲肠盲端定位法。首先用3.5MHZ低频探头常规扫查腹部，沿着右肾下极纵切向下移动，看到波浪形的结肠袋逐渐消失确定盲肠盲端的位置及扫查周边组织情况，然后用高频6.5-10MHZ探头，适当调整深度、增益，运用逐渐加压法扫查，在盲肠盲端的内后上方寻找阑尾开口或在周边寻找阑尾管状结构。
2、注意扫查手法：找到盲肠盲端后，探头要一点点移动，切忌大幅度移动 ，要注意运用探头的加压和松开，观察管腔有无蠕动，是不是盲端，有无向下延续，有没有压痛，一般急性阑性炎超声麦氏征呈阳性。好多同仁特别是新手会把压扁的回肠当成阑尾，我就会诊过几例，同事都把回肠当成阑尾没有找到真正的阑尾，此时一定要注意鉴别，回肠和盲肠是相插入的图像，而阑尾和盲肠是相延续的，阑尾形态固定，是盲端结构，而回肠有蠕动管腔有延续。还有要扫查阑尾的全长，因阑尾系膜较阑尾短，阑尾均有不同程度的迂曲，所以要追踪阑尾的全程，不然容易把尖部发炎的阑尾漏掉。
一、一般资料
2008年1月-2016年12月我院收治的急性阑尾炎患者47例，男26例，女21例，年龄13-75岁，平均年龄46岁，所有患者均有转移性右下腹痛或持续性右下腹痛史，发病时间6-38h，伴发热44例，47例均有右下腹压痛、反跳痛，12例腹肌紧张，43例血常规检查白细胞不同程度增高或中性粒细胞比例增高，有4例两项均在正常范围之内。
二、方法
使用SA-5000黑白超声仪、GE LOGIQ-5和Voluson S6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5-10MHZ。患者取仰卧位或侧卧位，首先用3.5MHZ低频探头常规扫查腹部，确定盲肠盲端的位置，然后用高频6.5-10MHZ探头，适当调整深度、增益，运用逐渐加压法扫查，在盲肠盲端的内后上方直接寻找阑尾开口，再追踪阑尾的全长。也可使用直接扫查法在压痛较明显处周边寻找阑尾的盲管状结构，测量阑尾直径、长度、管壁厚度，注意腔内有粪石强回声团，CDFI观察血流是否丰富，周边有无包块、积液、肿大的淋巴结等。诊断标准：1、阑尾管腔外径>6mm；2、阑尾内径≥4mm；3、阑尾管壁厚度>3mm；4、阑尾周围系膜回声增厚增强，CDFI示局部血流信号增多，阑尾位置固定；5、相应的临床表现：转移性右下腹痛、压痛、反跳痛、白细胞升高等。1和5是必备条件，加上2、3、4其中1条诊断即可成立。
三、结果
47例急性阑尾炎中，超声提示阑尾病变45例，病变显示率96%，手术治疗31例，保守治疗16例。临床诊断分类中急性单纯性阑尾炎7例，急性化脓性阑尾炎22例，坏疽性阑尾炎伴穿孔2例，阑尾周围脓肿9例，急性阑尾炎（保守治疗未分型）7例。
1、急性单纯性阑尾炎7例：病变早期，病程短，症状体征较轻，超声显示阑尾轻度增粗，管壁直径7-10mm，阑尾长轴呈盲管状，管壁层次较清晰，浆膜层纤细，阑尾腔内径<4mm，短轴呈双环状，根部与盲肠盲端相延续。
2、急性化脓性阑尾炎22例：阑尾肿胀明显，管腔积脓，表面有脓苔附着，症状体征非常明显，压痛、反跳痛明显，常伴发热。超声显示阑尾呈增粗的盲管状，管壁直径11-15mm，边缘稍模糊，形态仍可辨认，浆膜层尚连续，粘膜层增厚凹凸不平，阑尾腔内透声性差，以低回声为主，可伴粪石，腔内见强回声团块伴后方声影，CDFI：周边血流信号增多。
3、坏疽性阑尾炎伴穿孔2例：因阑性梗阻积脓，阑尾壁增厚更明显，管壁层次不清，形态变形不规则，管壁直径15mm以上，穿孔后管壁直径可稍增宽，阑尾周围见不规则的无回声区。2例均行手术治疗，因术前B超有提示可能穿孔，所以请了有经验的主治医师主刀，成功切除了阑尾。
4、阑尾周围脓肿9例：该组年龄偏大平均年龄66岁，病程长均超过24小时，大网膜把坏疽或已经穿孔的阑尾包裹粘连形成炎性包块，声像图上表现在阑尾区域探及一杂乱不均质低回声团块，边界不清楚，形态不规则，位置固定。
5、急性阑尾炎7例（保守治疗未分型）：超声表现为急性单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎声像图表现，阑尾管壁轻度肿胀直径9-11mm，边界清或稍欠清，经保守治疗7天左右复查好转出院。
前面四个分型其实就是阑尾炎的逐渐进展过程，超声有时并不能做出精确分型，各型之间声像图可以有交叉，同图异病或同病异图，但是阑尾周围脓肿必须诊断出来，经予临床提示，因为它是手术禁忌症，一旦手术切开了，医生会发现粘的一塌糊涂，根本没有办法切除阑尾。本组31例行手术治疗，没有发生一例无法切除现象。
本组47例阑尾病变中，45例与临床符合，有2例漏诊，超声扫查阑尾区未见异常，但因患者临床症状符合，行剖腹探查发现2例阑尾均轻度肿大，为单纯性和化脓性阑尾炎，位置深，均为盲肠后位。超声检查漏诊受肠道气体干扰影响，而且是开展阑尾检查初期，操作手法不熟练，经验欠缺，没有掌握规范化扫查要点也是漏诊主要原因。
四、讨论
超声已是诊断阑尾炎首选的影像学检查方法，随着超声分辨力的提高，和超声医生技术的提高，有同行报道正常的阑尾也能很好地显示，所以越来越受到临床医生的依赖，都愿意与我们沟通来制定下一步的诊疗方案。但是由于阑尾体积小，位置变异多，加之周围肠内容物的干扰等，经超声探查阑尾带来一定难度，如何提高阑尾显示率和诊断率，应注意以下几个问题：
1、高低频探头联合应用扫查。阑尾的位置并不是固定的，尖部的位置变异大，有回肠前位、回肠后位、盆位、盲肠下位、盲肠后位，但是无论尖部位置如何变异，阑尾开口、回盲瓣、盲肠盲端三者的位置是恒定不变的，只要找到回盲瓣和盲肠盲端就容易找到阑尾开口，回盲瓣比较难找，我们一般采用盲肠盲端定位法。首先用3.5MHZ低频探头常规扫查腹部，沿着右肾下极纵切向下移动，看到波浪形的结肠袋逐渐消失确定盲肠盲端的位置及扫查周边组织情况，然后用高频6.5-10MHZ探头，适当调整深度、增益，运用逐渐加压法扫查，在盲肠盲端的内后上方寻找阑尾开口或在周边寻找阑尾管状结构。
2、注意扫查手法：找到盲肠盲端后，探头要一点点移动，切忌大幅度移动 ，要注意运用探头的加压和松开，观察管腔有无蠕动，是不是盲端，有无向下延续，有没有压痛，一般急性阑性炎超声麦氏征呈阳性。好多同仁特别是新手会把压扁的回肠当成阑尾，我就会诊过几例，同事都把回肠当成阑尾没有找到真正的阑尾，此时一定要注意鉴别，回肠和盲肠是相插入的图像，而阑尾和盲肠是相延续的，阑尾形态固定，是盲端结构，而回肠有蠕动管腔有延续。还有要扫查阑尾的全长，因阑尾系膜较阑尾短，阑尾均有不同程度的迂曲，所以要追踪阑尾的全程，不然容易把尖部发炎的阑尾漏掉。