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【摘要】 目的：采用三维适形放疗联合长春瑞滨、顺铂治疗Ⅲ期肺鳞癌，观察其近期疗效及耐受性。方法：36例局部晚期肺鳞癌患者，接受适形放疗联合NP方案化疗。化疗方案为21 d为1个周期的NP方案四周期，在化疗第一周期同期进行原发病灶和所累及的淋巴结照射。结果：36例肺鳞癌患者全部完成相关治疗计划，CR和PR分别为8.3%（3/36）和52.8% （19/36）。临床症状减轻，生存质量较前改善。最主要的毒副反应表现为白细胞及血小板降低，通过处理后均可耐受完成治疗计划。结论：三维适形放疗联合长春瑞滨、顺铂治疗Ⅲ期肺鳞癌近期疗效较好，毒副反应不大，值得临床推广应用。
【关键词】 肺鳞癌； 同步放疗； 长春瑞滨； 化疗治疗
目前肺癌是所有肿瘤中发病率、死亡率最高的肿瘤，我国每年新发肺癌患者接近70万人，其中三分之二的患者初诊时已失去手术机会，放疗、化疗治疗成为其主要的治疗手段[1]。鳞癌作为非小细胞肺癌中一个重要的类型，对放化疗的敏感性不高，单纯放疗或者化学药物治疗局部控制率低往往是这类患者治疗失败的原因[2-3]。采取普通放疗联合化疗由于担心其较大的副作用也使得部分患者望而却步。自2010年2月起笔者采用三维适形放疗联合长春瑞滨、顺铂化疗同步治疗Ⅲ期肺鳞癌患者36例，取得了较好的近期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年2月1日-2013年1月30日昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）放疗中心和肺癌研究中心36例肺鳞癌患者，采用以下入排标准：经纤维支气管镜或者穿刺病理学组织学确诊为肺鳞癌，肺部有可测量病灶，经过相关辅助检查排外远处转移情况。按UICC 2009版本分期标准定为Ⅲ期；KPS评分≥70分，初治患者，既往无其他肿瘤病史。预计生存期大于3个月。治疗前心电图，血常规、肝、肾功能检查基本正常。本组共36例患者，年龄46～71岁，中位年龄63岁；其中男23例，女13例。
1.2 治疗方法 化疗方案采用NP方案，长春瑞滨（NVB，江苏豪森制药）25 mg/m2，d 1，d 8；顺铂（DDP，云南个旧生物）80 mg/m2，d 1，21 d为1个周期。化疗治疗前给予水化，化疗过程中给予预防呕吐，注意观察患者的生命体征，每30 min监测1次血压及心率。采用热塑体膜固定体位，CT模拟定位，三维适形放射治疗计算机计划系统（TPS）设计照射野。靶区根据ICRU62号文件定义肿瘤及区域淋巴的大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）。以PTV几何中心为射野中心，90%等剂量线覆盖PTV，勾画重要脏器，双肺V20≤25%，脊髓≤45 Gy，心脏V40≤40%。采用5～7个野进行适形治疗。通过剂量体积直方图（DVH）进行适形放射治疗计划的优化。治疗计划实施采用MLC技术，放射源为6 MV-X线，采用常规分割照射方式，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量60～70 Gy。根据需要定期和不定期复查血常规、肝、肾功能，并且严格记录相关不良反应。当出现骨髓抑制时可以根据临床需要使用G-CSF治疗，并且酌情延长下次治疗时间。
1.3 疗效及毒副反应判定标准 本组患者接受治疗期间，定期接受头部、胸部CT、腹部B超的检查，必要时行PET-CT、及相关部位MRI检查。待最后一期化疗结束后3个周进行近期疗效评价。根据RECIST1.1实体瘤疗效评价标准[4]分为CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（疾病稳定）和PD（疾病进展）。按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）标准评价放疗毒副反应。按WHO抗癌药物急性和亚急性毒性表现及分级评价化疗毒副反应。以卡氏评分（KPS）评价患者生存质量。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效 本组36例患者全部按照相关计划完成治疗计划，按照实体瘤疗效评价标准均可进行相关评价。本组病例总有效率为69.4%（25/36），其中CR患者为8.3%（3/36）、PR患者为61.1%（22/36）。本组鳞癌患者中男23例、女13例之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 肺鳞癌患者症状缓解情况 胸痛、血痰及上腔静脉综合征（SVCS）是局部晚期鳞癌最常见的临床症状和表现，通过三维适形放疗联合NP方案同步化疗后可以明显改善患者的这些症状。本组患者通过治疗后生活质量均有不同程度提高，见表2。
2.3 放化疗毒副反应 本组患者全部完成了放化疗计划，36例患者共化疗144个周期化疗，其主要不良反应为血液毒性。其中Ⅲ、Ⅳ度白细胞、血小板、血红蛋白减少发生情况分别为27次（18.75%）、23次（15.9%）、11次（7.6%）。大部分发生于患者第三、四周期化疗治疗过程中。其他不良反应主要是恶心、呕吐等消化道反应以及脱发等。患者经过对症处理和一段时间休息后均能恢复正常，没有影响后期治疗。本组36例肺鳞癌中未出现Ⅲ、Ⅳ度的以上的放射性肺炎和放射性食管炎。其中Ⅱ度放射性肺炎5例（13.9%），Ⅱ度放射性食管炎2例（5.6%），经过相关处理后均能耐受，未见严重不良事件。
3 讨论
目前肺癌已经成为我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤，而且由于其特殊的解剖位置和社会因素大约70%以上的初诊患者在就诊时就失已经去了手术指征，因而放、化疗已经靶向药物治疗对这些患者就具有重要意义。近年来随着培美曲塞、TKI抑制剂的广泛应用于临床，肺非鳞癌患者的治疗模式和治疗方式发生了较大的变化，其近期疗效和远期生存均有提高[5-6]。然而对于肺鳞癌患者来说，由于其EGFR基因突变率低，导致一线使用TKI抑制剂效果差。并且多个临床研究也证实，培美曲塞等新化疗药物用于肺鳞癌患者作用效果也低于传统第三代化疗药物[7]。那么对于这一部分无法手术的局部晚期肺鳞癌患者医务工作者该如何治疗已经成为临床研究的热点。单纯放射治疗和化学药物治疗局部控制率低是治疗失败的主要原因之一，为影响生存期的因素。同步放化疗（concurrentchemoradiotherapy）是一种新的综合治疗模式，已经在多种实体瘤的治疗中得到了应用。同步放化疗的优点：（1）相互协同作用。化疗药物能提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗也可增强化疗药物的细胞毒性，从而增强对局部肿瘤的杀伤作用，避免了肿瘤细胞在放疗后的加速再增殖。（2）理论上还可通过化疗消除微小隐匿转移灶，降低远处转移率[8]。但是采用常规的肺癌放疗技术往往扩大了周围正常组织的剂量，限制了肿瘤剂量的提高，并且如果同时联合化疗治疗更容易增加毒副反应和并发症的发生率。本项研究中笔者采用了三维适形放疗，用较大剂量对相关靶区进行了集中照射，在最大限度地减少正常组织的受照量的同时提高了肿瘤的局部控制率。同时笔者联合了NP方案进行同步化疗，从临床近期疗效上来看本组患者的总有效率高达69.4%（25/36），大部分患者临床症状得到了较好的改善。对于普遍担心的放化同步治疗容易产生更严重的并发症，从本组病例来看如果选择三维适形放疗，特别是由于是初治患者第一周期同时放化疗治疗笔者发现其毒副反应是较低的，大部分患者是可以耐受的，经过相关临床处理，所有患者均完成了治疗计划，显示出较好的临床耐受性，和其他学者研究结果相似[9-10]。 综上所述，本项研究表明采用三维适形放疗联合NP方案同步化疗治疗Ⅲ期肺鳞癌的局部控制佳、近期疗效较好，能够较为明显的减轻肺鳞癌患者的临床症状，提高生活质量。其毒副反应较低能为大多数患者所耐受，值得临床推广应用。当然由于本组病例数目较少，远期疗效还在随访过程尚不明确，希望在今后的工作中能够进行多中心，随机化的长期研究。
参考文献
[1]黄云超，刘伦旭，李高峰.临床肺癌学[M].昆明：云南科技出版社，2009：70-75.
[2] Choy H，Akerley W，Safran H，et al.Phase I trial of outpatient weekly paclitaxel and concurrent radiation therapy for advanced non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，1994，12（12）：2682-2686.
[3]汤钊猷.现代肿瘤学[M].第2版.上海：上海医科大学出版社，2000：877-879.
[4]鲍云华，李俭杰.介绍新的实体瘤治疗反应评价标准（RECIST）[J].中国肺癌杂志，2005，2（8）：77-78.
[5]王巍炜，李高峰，巫正伟，等.培美曲赛和长春瑞滨分别联合顺铂一线治疗晚期肺腺癌的临床研究[J].实用医学杂志，2013，29（3）：463-465.
[6]Mok T S，Wu Y L，Thongprasert S，et al.Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma[J].N Engl J Med，2009，361（10）：947-957.
[7] Hanna N，Shepherd F A，Fossella F V，et al.Randomized phase Ⅲ trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer prebiously treated with chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004，22（9）：1589-1597.
[8]杨毅，李高峰，张明，等.放疗联合GP方案同步化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床研究[J].中国医学创新，2009，38（5）：57-59.
[9] Rosenman J G，Halle J S，Socinski M A，et al.High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage ⅢA/ⅢB non-smal-l cell lung cancer：technical issues and results of a phaseⅠ/Ⅱ trial[J].Int J Radiat Oncol Biol Physiol，2002，54（2）：348-356.
[10]向作林，吴铮，曾昭冲，等.三维适形放疗联合吉西他滨化疗同步治疗局部晚期非小细胞肺癌[J].临床肿瘤学杂志，2006，11（2）：91-93.
（收稿日期：2013-05-22） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 肺鳞癌； 同步放疗； 长春瑞滨； 化疗治疗
目前肺癌是所有肿瘤中发病率、死亡率最高的肿瘤，我国每年新发肺癌患者接近70万人，其中三分之二的患者初诊时已失去手术机会，放疗、化疗治疗成为其主要的治疗手段[1]。鳞癌作为非小细胞肺癌中一个重要的类型，对放化疗的敏感性不高，单纯放疗或者化学药物治疗局部控制率低往往是这类患者治疗失败的原因[2-3]。采取普通放疗联合化疗由于担心其较大的副作用也使得部分患者望而却步。自2010年2月起笔者采用三维适形放疗联合长春瑞滨、顺铂化疗同步治疗Ⅲ期肺鳞癌患者36例，取得了较好的近期疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2010年2月1日-2013年1月30日昆明医科大学第三附属医院（云南省肿瘤医院）放疗中心和肺癌研究中心36例肺鳞癌患者，采用以下入排标准：经纤维支气管镜或者穿刺病理学组织学确诊为肺鳞癌，肺部有可测量病灶，经过相关辅助检查排外远处转移情况。按UICC 2009版本分期标准定为Ⅲ期；KPS评分≥70分，初治患者，既往无其他肿瘤病史。预计生存期大于3个月。治疗前心电图，血常规、肝、肾功能检查基本正常。本组共36例患者，年龄46～71岁，中位年龄63岁；其中男23例，女13例。
1.2 治疗方法 化疗方案采用NP方案，长春瑞滨（NVB，江苏豪森制药）25 mg/m2，d 1，d 8；顺铂（DDP，云南个旧生物）80 mg/m2，d 1，21 d为1个周期。化疗治疗前给予水化，化疗过程中给予预防呕吐，注意观察患者的生命体征，每30 min监测1次血压及心率。采用热塑体膜固定体位，CT模拟定位，三维适形放射治疗计算机计划系统（TPS）设计照射野。靶区根据ICRU62号文件定义肿瘤及区域淋巴的大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）。以PTV几何中心为射野中心，90%等剂量线覆盖PTV，勾画重要脏器，双肺V20≤25%，脊髓≤45 Gy，心脏V40≤40%。采用5～7个野进行适形治疗。通过剂量体积直方图（DVH）进行适形放射治疗计划的优化。治疗计划实施采用MLC技术，放射源为6 MV-X线，采用常规分割照射方式，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量60～70 Gy。根据需要定期和不定期复查血常规、肝、肾功能，并且严格记录相关不良反应。当出现骨髓抑制时可以根据临床需要使用G-CSF治疗，并且酌情延长下次治疗时间。
1.3 疗效及毒副反应判定标准 本组患者接受治疗期间，定期接受头部、胸部CT、腹部B超的检查，必要时行PET-CT、及相关部位MRI检查。待最后一期化疗结束后3个周进行近期疗效评价。根据RECIST1.1实体瘤疗效评价标准[4]分为CR（完全缓解）、PR（部分缓解）、SD（疾病稳定）和PD（疾病进展）。按美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）标准评价放疗毒副反应。按WHO抗癌药物急性和亚急性毒性表现及分级评价化疗毒副反应。以卡氏评分（KPS）评价患者生存质量。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 近期疗效 本组36例患者全部按照相关计划完成治疗计划，按照实体瘤疗效评价标准均可进行相关评价。本组病例总有效率为69.4%（25/36），其中CR患者为8.3%（3/36）、PR患者为61.1%（22/36）。本组鳞癌患者中男23例、女13例之间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 肺鳞癌患者症状缓解情况 胸痛、血痰及上腔静脉综合征（SVCS）是局部晚期鳞癌最常见的临床症状和表现，通过三维适形放疗联合NP方案同步化疗后可以明显改善患者的这些症状。本组患者通过治疗后生活质量均有不同程度提高，见表2。
2.3 放化疗毒副反应 本组患者全部完成了放化疗计划，36例患者共化疗144个周期化疗，其主要不良反应为血液毒性。其中Ⅲ、Ⅳ度白细胞、血小板、血红蛋白减少发生情况分别为27次（18.75%）、23次（15.9%）、11次（7.6%）。大部分发生于患者第三、四周期化疗治疗过程中。其他不良反应主要是恶心、呕吐等消化道反应以及脱发等。患者经过对症处理和一段时间休息后均能恢复正常，没有影响后期治疗。本组36例肺鳞癌中未出现Ⅲ、Ⅳ度的以上的放射性肺炎和放射性食管炎。其中Ⅱ度放射性肺炎5例（13.9%），Ⅱ度放射性食管炎2例（5.6%），经过相关处理后均能耐受，未见严重不良事件。
3 讨论
目前肺癌已经成为我国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤，而且由于其特殊的解剖位置和社会因素大约70%以上的初诊患者在就诊时就失已经去了手术指征，因而放、化疗已经靶向药物治疗对这些患者就具有重要意义。近年来随着培美曲塞、TKI抑制剂的广泛应用于临床，肺非鳞癌患者的治疗模式和治疗方式发生了较大的变化，其近期疗效和远期生存均有提高[5-6]。然而对于肺鳞癌患者来说，由于其EGFR基因突变率低，导致一线使用TKI抑制剂效果差。并且多个临床研究也证实，培美曲塞等新化疗药物用于肺鳞癌患者作用效果也低于传统第三代化疗药物[7]。那么对于这一部分无法手术的局部晚期肺鳞癌患者医务工作者该如何治疗已经成为临床研究的热点。单纯放射治疗和化学药物治疗局部控制率低是治疗失败的主要原因之一，为影响生存期的因素。同步放化疗（concurrentchemoradiotherapy）是一种新的综合治疗模式，已经在多种实体瘤的治疗中得到了应用。同步放化疗的优点：（1）相互协同作用。化疗药物能提高肿瘤细胞对放疗的敏感性，放疗也可增强化疗药物的细胞毒性，从而增强对局部肿瘤的杀伤作用，避免了肿瘤细胞在放疗后的加速再增殖。（2）理论上还可通过化疗消除微小隐匿转移灶，降低远处转移率[8]。但是采用常规的肺癌放疗技术往往扩大了周围正常组织的剂量，限制了肿瘤剂量的提高，并且如果同时联合化疗治疗更容易增加毒副反应和并发症的发生率。本项研究中笔者采用了三维适形放疗，用较大剂量对相关靶区进行了集中照射，在最大限度地减少正常组织的受照量的同时提高了肿瘤的局部控制率。同时笔者联合了NP方案进行同步化疗，从临床近期疗效上来看本组患者的总有效率高达69.4%（25/36），大部分患者临床症状得到了较好的改善。对于普遍担心的放化同步治疗容易产生更严重的并发症，从本组病例来看如果选择三维适形放疗，特别是由于是初治患者第一周期同时放化疗治疗笔者发现其毒副反应是较低的，大部分患者是可以耐受的，经过相关临床处理，所有患者均完成了治疗计划，显示出较好的临床耐受性，和其他学者研究结果相似[9-10]。 综上所述，本项研究表明采用三维适形放疗联合NP方案同步化疗治疗Ⅲ期肺鳞癌的局部控制佳、近期疗效较好，能够较为明显的减轻肺鳞癌患者的临床症状，提高生活质量。其毒副反应较低能为大多数患者所耐受，值得临床推广应用。当然由于本组病例数目较少，远期疗效还在随访过程尚不明确，希望在今后的工作中能够进行多中心，随机化的长期研究。
参考文献
[1]黄云超，刘伦旭，李高峰.临床肺癌学[M].昆明：云南科技出版社，2009：70-75.
[2] Choy H，Akerley W，Safran H，et al.Phase I trial of outpatient weekly paclitaxel and concurrent radiation therapy for advanced non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol，1994，12（12）：2682-2686.
[3]汤钊猷.现代肿瘤学[M].第2版.上海：上海医科大学出版社，2000：877-879.
[4]鲍云华，李俭杰.介绍新的实体瘤治疗反应评价标准（RECIST）[J].中国肺癌杂志，2005，2（8）：77-78.
[5]王巍炜，李高峰，巫正伟，等.培美曲赛和长春瑞滨分别联合顺铂一线治疗晚期肺腺癌的临床研究[J].实用医学杂志，2013，29（3）：463-465.
[6]Mok T S，Wu Y L，Thongprasert S，et al.Gefitinib or carboplatinpaclitaxel in pulmonary adenocarcinoma[J].N Engl J Med，2009，361（10）：947-957.
[7] Hanna N，Shepherd F A，Fossella F V，et al.Randomized phase Ⅲ trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer prebiously treated with chemotherapy[J].J Clin Oncol，2004，22（9）：1589-1597.
[8]杨毅，李高峰，张明，等.放疗联合GP方案同步化疗治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的临床研究[J].中国医学创新，2009，38（5）：57-59.
[9] Rosenman J G，Halle J S，Socinski M A，et al.High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage ⅢA/ⅢB non-smal-l cell lung cancer：technical issues and results of a phaseⅠ/Ⅱ trial[J].Int J Radiat Oncol Biol Physiol，2002，54（2）：348-356.
[10]向作林，吴铮，曾昭冲，等.三维适形放疗联合吉西他滨化疗同步治疗局部晚期非小细胞肺癌[J].临床肿瘤学杂志，2006，11（2）：91-93.
（收稿日期：2013-05-22） （本文编辑：欧丽）